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문제 정의
- 치과 치료 시 두려움이 심한 환자에서 긴장완화를 위해 정맥 내 진정마취가 많이 이용되며, 저자들은 midazolam과 propofol을 이용한 정맥 내 진정 마취로 구역반사가 심한 환자의 임플란트 치료를 성공적으로 마쳤기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
제안 방법
- 환자는 임플란트 1차 치료 3개월 후에 상악과 하악의 인상채득을 위해 다시 내원하였다. 간단한 시진 후 인상재를 담지 않은 트레이를 상악에 맞춰보려 했으나 환자의 헛구역질이 너무 심하여 2차 정맥 내 진정마취를 시행하였다. 혈압과 맥박수는 140/90 mmHg, 87 beats/min 체온은 36.
- 1). 따라서 저자의 경험상으로 midazolam만으로는 깊은 진정마취를 유도할 수 없었으므로 propofol을 병행하였다. 인상채득을 위해 온 두 번째 시술 시에는 환자가 비교적 안정된 상태여서 midazolam 2 mg 정주로 진정을 유도하고, propofol 20 mg으로 의식 하 진정과 깊은 진정 사이의 의식 수준을 유지하도록 하였다.
- 5 mg을 1분에 걸쳐 서서히 정맥 주입하였다. 베릴 증후가 나타나고 국소마취를 상악, 하악에 시행하였다. 임플란트 치료 시작 직전에 propofol 20 mg을 1분 동안 서서히 정맥 주입하였다.
- propofol도 midazolam만큼 기억상실 효과가 있다(Veselis et al, 1997). 본 증례에서는 midazolam 2.5 mg 일회주입으로 진정을 유도하였고, propofol 40 mg/hr(1-1.5 mg/kg/hr)로 진정을 유지하고, 혈압과 맥박수를 감안하여 midazolam을 1.5 mg, 1 mg 추가 정주하였다. 발거와 임플란트 1차 수술 시 의식 하 진정마취 하에서 헛구역질이 더 심해질 것을 우려하여 환자는 비교적 깊은 진정 상태를 유지하였다.
- 본 증례에서는 과도한 구역반사가 있는 환자의 임플란트 치료를 정맥 내 진정마취를 통하여 편안하고 안전하게 시행하였다. 진정마취는 치과 치료에 두려움이 있는 환자들의 치료 중 발생하는 헛구역질에 탁월한 효과가 있다.
- 8℃였으며 맥박 산소포화도는 100%였다. 비강 캐뉼라를 통해 산소 3 L/min를 환자에게 공급한 후 불안을 감소시키기 위해 midazolam 2.5 mg을 1분에 걸쳐 서서히 정맥 주입하였다. 베릴 증후가 나타나고 국소마취를 상악, 하악에 시행하였다.
- 8℃였으며 맥박 산소포화도는 100%였다. 산소 3 L/min를 비강 캐뉼라를 통해 환자에게 제공한 후 midazolam 2 mg으로 진정을 유도하고, propofol 20 mg (1-1.5 mg/kg/hr)으로 의식 하 진정 마취를 시행하여 25분 동안의 인상채득을 마쳤다. 시술 중 구역반사는 일어나지 않았고, 시술이 끝나고 5분 후에 의식을 회복하고 1시간 후 특별한 문제없이 퇴원하였다.
- 임플란트 치료 시작 직전에 propofol 20 mg을 1분 동안 서서히 정맥 주입하였다. 시술 중 환자의 상태를 보며 추가로 midazolam 2.5 mg (1.5 mg + 1 mg)과 propofol 40 mg (1-1.5 mg/kg/hr)을 지속적 약물 주입기를 통해 주입하였고, 시술이 끝날 무렵 ondansetron 4 mg을 정주하였다. 환자는 1시간의 시술 동안 혈압 110/70 mmHg, 맥박수 80 beats/min, 맥박 산소 포화도 100%로 일정하게 유지되었으며, 지속적으로 깊은 진정상태를 유지하였고, 구역반사는 일어나지 않았다.
- 환자는 7년 전 상악 좌측 제2대구치의 근관치료를 받았고, 이 때 치료 중 헛구역질이 심하여 힘들었던 경험이 있었다. 우식이 심한 상악 좌측 제2대구치와 하악 좌측 제2, 제3대구치의 발거와 임플란트 치료를 결정하였다. 환자의 구역반사가 심한 관계로 정맥 내 진정마취 하 임플란트 1차 시술이 계획되었다.
- 대부분의 환자들은 치료중 과도한 인상재를 담은 트레이나 많은 양의 물이 분사되는 핸드피스, 치과의사의 부적절한 술식에 의해 헛구역질이 발생하며, 그 후 헛구역질의 원인과 관계된 광범위한 자극에도 학습이 되어 비슷한 자극에도 헛구역질을 하게 된다(Bassi et al, 2004). 이에 의료진은 본 환자의 과도한 헛구역질도 체성과 신경성이 혼합된 혼합형이라고 판단하고, 자극에 둔감해지고 의식을 저하시켜 환자가 편안한 발거 및 임플란트 치료를 받을 수 있도록 정맥 내 진정마취를 계획하였다. 정맥 내 진정마취는 약물의 발현시간이 빠르고, 지속시간이 짧아 2시간 이내의 짧은 외래 수술에서 각광을 받고 있다.
- 인상채득을 위해 온 두 번째 시술 시에는 환자가 비교적 안정된 상태여서 midazolam 2 mg 정주로 진정을 유도하고, propofol 20 mg으로 의식 하 진정과 깊은 진정 사이의 의식 수준을 유지하도록 하였다.
- 우식이 심한 상악 좌측 제2대구치와 하악 좌측 제2, 제3대구치의 발거와 임플란트 치료를 결정하였다. 환자의 구역반사가 심한 관계로 정맥 내 진정마취 하 임플란트 1차 시술이 계획되었다. 혈압과 맥박수는 160/ 100 mmHg, 90 beats/min 체온은 36.
대상 데이터
- 본 증례는 내원 시 심한 헛구역질로 치근 단 촬영은 물론 국소마취제의 주입, 간단한 시진조차도 어려운, GSI grade Ⅳ에 해당하는 환자였다. 환자는 헛구역질을 일으킬만한 연구개의 해부학적 이상이나 감기, 상악동염, 코막힘, 입마름 증상 등이 없었으며(Mack, 1964; Wright, 1982) 오심을 일으킬만한 약제의 복용도 없었다.
- 체중 63 kg, 키 167 cm인 58세의 건강한 남자 환자가 상악 좌측 제2대구치와 하악 좌측 제2, 제3대구치의 심한 우식에 의한 통증으로 내원하였다. 보존과 진료를 위해 치근단 촬영을 시도 하였으나 구역반사가 심해 촬영에 실패하였다.
- 시진 결과 방사선학적 소견과 동일한 심한 우식 소견을 보였고, 시진 시에도 구역반사는 계속되었다. 환자는 7년 전 상악 좌측 제2대구치의 근관치료를 받았고, 이 때 치료 중 헛구역질이 심하여 힘들었던 경험이 있었다. 우식이 심한 상악 좌측 제2대구치와 하악 좌측 제2, 제3대구치의 발거와 임플란트 치료를 결정하였다.
- 인상채득을 위해 온 두 번째 시술 시에는 환자가 비교적 안정된 상태여서 midazolam 2 mg 정주로 진정을 유도하고, propofol 20 mg으로 의식 하 진정과 깊은 진정 사이의 의식 수준을 유지하도록 하였다. 환자는 발치, 임플란트 식립과 상악, 하악 인상채득 동안 구역반사를 하지 않는, GPI gradeⅠ상태를 보였다.
- 시술이 끝나고 10분 후 의식을 회복하였고, 1시간 20분 후 특별한 문제없이 퇴원하였다. 환자는 임플란트 1차 치료 3개월 후에 상악과 하악의 인상채득을 위해 다시 내원하였다. 간단한 시진 후 인상재를 담지 않은 트레이를 상악에 맞춰보려 했으나 환자의 헛구역질이 너무 심하여 2차 정맥 내 진정마취를 시행하였다.
- 치과 치료 중 헛구역질이 처음 발생한 것은 7년 전 상악 좌측 제2대구치 우식증으로 근관치료를 받을 때였고, 환자 스스로 “비위가 약해서 칫솔질도 잘 못한다”고 표현하였다. 환자는 치과 치료에 대한 강한 두려움을 표현하였고, 헛구역질은 일상생활에서도 일어나 혀, 입천장은 물론 상악, 하악 대구치의 칫솔질조차도 제대로 하지 못하는 상태였다.
성능/효과
- 5 mg/kg/hr)으로 의식 하 진정 마취를 시행하여 25분 동안의 인상채득을 마쳤다. 시술 중 구역반사는 일어나지 않았고, 시술이 끝나고 5분 후에 의식을 회복하고 1시간 후 특별한 문제없이 퇴원하였다.
- 환자는 1시간의 시술 동안 혈압 110/70 mmHg, 맥박수 80 beats/min, 맥박 산소 포화도 100%로 일정하게 유지되었으며, 지속적으로 깊은 진정상태를 유지하였고, 구역반사는 일어나지 않았다. 시술이 끝나고 10분 후 의식을 회복하였고, 1시간 20분 후 특별한 문제없이 퇴원하였다. 환자는 임플란트 1차 치료 3개월 후에 상악과 하악의 인상채득을 위해 다시 내원하였다.
- 진료를 위해 국소마취를 시행하였으나 구역반사가 심하여 마취제주입이 부적절하였고, 통증조절 및 출혈조절이 부적절하였다. 시진 결과 방사선학적 소견과 동일한 심한 우식 소견을 보였고, 시진 시에도 구역반사는 계속되었다. 환자는 7년 전 상악 좌측 제2대구치의 근관치료를 받았고, 이 때 치료 중 헛구역질이 심하여 힘들었던 경험이 있었다.
- 5 mg/kg/hr)을 지속적 약물 주입기를 통해 주입하였고, 시술이 끝날 무렵 ondansetron 4 mg을 정주하였다. 환자는 1시간의 시술 동안 혈압 110/70 mmHg, 맥박수 80 beats/min, 맥박 산소 포화도 100%로 일정하게 유지되었으며, 지속적으로 깊은 진정상태를 유지하였고, 구역반사는 일어나지 않았다. 시술이 끝나고 10분 후 의식을 회복하였고, 1시간 20분 후 특별한 문제없이 퇴원하였다.
후속연구
- 지금까지 행동수정요법, 약물요법, 침술이나 최면의 보완적인 치료 등 다양한 관리 방법들이 소개되었으며, 이를 환자 각 개인의 특성에 맞추어 이용해야 한다. 이러한 치료는 충분한 환자 문진을 통해 이루어져야 하며, 이들 방법을 단독 사용하거나 혼용하여 과도한 구역반사를 줄일 수 있는 연구를 앞으로도 계속 해나가야 하겠다.
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