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문제 정의
- 기관 내 스텐트 장착 후 발생할 수 있는 합병증으로는 스텐트의 짧아짐, 이동, 부러짐, 모양변화로 인한 허탈 등의 스텐트 자체적인 문제와, 스텐트 말단부분의 육아조직 형성, 만성 기침, 기관상피의 미란성 변화, 폐렴, 급성 폐수종, 급성 호흡곤란 증후군 등의 스텐트 장착으로 인한 호흡기의 문제 등이 있다(3,4,7,10). 본 증례는 기관허탈을 보인 세 마리 개에서 기관 내 스텐트 장착 후 발생한 합병증에 대해 보고하고, 올바른 스텐트의 장착의 중요성에 대해 고찰하고자 함이다.
제안 방법
- 스텐트의 길이는 기관허탈이 있는 전체 기관지의 길이보다 약 1-2 cm정도 긴 것을 선택하는 것이 추천되며(16), 후두에서부터 흉강의 기관 분기부의 10 mm 전방까지의 기관의 길이를 측정한 값에서 10 mm를 뺀 값을 최대 길이로 생각한다(8). 세 번째 증례에서는 스텐트의 위치가 후방으로 변위 되어 기관 분기부를 지속적으로 자극하였을 것으로 보여지는 사례이다. 특히 이 증례의 경우, 스텐트의 직경 또한 기관직경에 비해 큰 스텐트를 장착하였으므로, 기침을 할 때마다 기관 벽에 더욱 큰 압력이 가해지면서 기관 벽의 손상이 더욱 심했을 것으로 사료된다.
- 6으로 정상 범위 안에 있었고 기타 특이 소견은 확인되지 않았다(Fig 2-A). 위의 검사 결과와 스텐트 장착이 이루어 진지 3일 밖에 되지 않았으므로, 스텐트 장착에 따른 일시적인 기침 혹은 이물반응이 의심되었기에 보존적인 치료로 소염용량의 코티코스테로이드(PDS 0.5 mg/kg, po, BID)를 처방하고, 약물에 대한 반응을 살펴 보기로 하였다. 그러나, 일주일 후 다시 재 내원하였을 때, 이전보다 더욱 심한 기침을 확인할 수 있었으며, 약물에 대한 반응은 없는 것으로 사료되었다.
- 전혈검(CBC), 혈청화학 검사상에서는 이상 소견을 발견할 수 없었다. 이러한 검사 결과와 병력 등을 바탕으로 하여, 스텐트 직경의 부적절함, 스텐트 말단 부위에 풀린 필라멘트로 인한 기관 벽 자극 등으로 인한 스텐트 장착 합병증으로 잠정 진단하였다. 보존적인 처치로 소염 용량의 코티코스테로이드(Prednisolone 0.
- 경부 기관으로부터 흉강 입구 부분까지의 기관은 허탈 되어 있었다. 이와 같은 검사를 바탕으로 하여, 스텐트의 후방 쪽으로의 변위와 함께 폐렴이 동반된 것으로 의심되었고, 보존적인 처치법으로 항생제(clavamox 62.5 mg/dose, po, bid)와 기관지 확장제(theophylline 20 mg/kg po, bid)를 처방하였다. 그러나 퇴원 5일 뒤 호흡곤란 증세가 더욱 악화되어 본원의 응급실로 내원하였다.
대상 데이터
- 17년 령의 중성화 수컷, 요크셔테리어가 스텐트 장착 후부터 약 한 달간 흥분 시 마다 호흡곤란 증세를 보여 본 병원에 내원하였다. 신체 검사상에서는 항진된 호흡음이 청진되었으며, 항진된 호흡음으로 인해 심음 청취는 어려운 상태였다.
- 4년 령, 1.85 kg의 암컷 요크셔테리어가 스텐트 장착 시술 3일 후, 스텐트 장착 전보다 더욱 심한 정도의 난치성 기침과 호흡곤란 증세를 보여 본 병원의 응급실로 내원하였다. 신체 검사상에서는 지속적인 심한 기침을 보였으며 이상적인 심잡음은 청진되지 않았으나, 심한 기침으로 인해 폐음을 청진하기 힘든 상태였다.
- 8년 령의 암컷 요크셔테리어가 기관허탈에 대한 스텐트 장착 시술 약 두 달 후 지속적인 기침을 보이는 증세를 보여 본 병원에 의뢰되었다. 신체 검사 상에서는 이상적인 심음이나, 폐음은 들을 수 없었다.
- 두 번째 증례의 경우는 장착 후부터 지속적으로 기침이 심했으며, 2주 내에 폐수종으로 발전하여 폐사한 경우이다. 기침과 호흡곤란은 스텐트를 장착 초기에 동반될 수 있는 흔한 증상으로, 특히 이물반응이나 신장수용기(stretch receptor) 자극으로 인해 나타날 수 있다(10).
- 추가적으로 실시한 심전도상에서 특별한 이상은 발견되지 않았으며, 도플러 방식(Vmed VetDopTM, Vmed Technology, WA)으로 측정한 수축기 혈압은 130 mmHg 였다. 따라서 진해제(dextromethorphan 2 mg/kg po tid) 를 추가적으로 처방하고 지켜보기로 하였으나, 이 후 5일째에 다시 심한 호흡곤란 증세를 보여 응급실로 재 내원하였다. 흉부 방사선 검사상에서, 스텐트 앞 뒤쪽 경부 기관과 흉부 기관의 직경이 경미하게 감소되어 있고, 이후 기관 분지부에서 주기관지 부위의 직경은 보다 심하게 감소되어 있다.
- 본 세 증례는 지역병원에서 스텐트 시술 후 발생한 합병증으로 본원에 내원하였다. 모든 증례에서 품종은 요크셔테리어로 기관허탈이 가장 잘 발생하는 종이었다.
- 재 촬영한 흉부방사선상에서는 처음 내원시 보다 더욱 진행된 형태의 폐침윤 양상을 확인할 수 있었으며 흉부 기관지의 압박이 더욱 두드러져 보임을 확인할 수 있었다(Fig 3). 본 환자는 20일간 입원하여 항생제, 기관지 확장제, 산소 공급을 중심으로 집중 치료를 실시 하였으나 내원 20일 뒤 폐사하였다.
- 모든 증례에서 품종은 요크셔테리어로 기관허탈이 가장 잘 발생하는 종이었다. 증례 1은 기관의 지름에 대해서 스텐트의 지름이 적절하지 않았고, 근위부 말단에 스텐트의 필라멘트가 풀려있어 기관 벽을 자극하고 있었다. 증례 2에서는 스텐트 장착 직후부터 심한 기침을 보이다, 2주 만에 폐수종으로 이어져 폐사 하였고, 증례 3은 장착된 스텐트가 뒤쪽으로 이동되어 지속적으로 기관과 기관지의 자극으로 제어하기 힘든 기침이 나타났다.
- 첫 번째 증례의 경우, 장착된 스텐트의 직경이 기관직경에 비해 너무 큰 것을 사용하였다. 또한 스텐트 근위부의 필라멘트가 풀려 있어 이로 인해 기관 벽이 자극을 받았을 것으로 추정된다.
성능/효과
- 5 mg/kg, po, BID)를 처방하고, 약물에 대한 반응을 살펴 보기로 하였다. 그러나, 일주일 후 다시 재 내원하였을 때, 이전보다 더욱 심한 기침을 확인할 수 있었으며, 약물에 대한 반응은 없는 것으로 사료되었다. 추가적으로 실시한 심전도상에서 특별한 이상은 발견되지 않았으며, 도플러 방식(Vmed VetDopTM, Vmed Technology, WA)으로 측정한 수축기 혈압은 130 mmHg 였다.
- 또한 기관 내 스텐트를 장착한다 하더라도, 기관지 허탈의 경우에는 스텐트의 장착만으로 증상이 완전히 해소되지 않으므로, 기관 내 스텐트를 장착한 환자의 경우에도 보조적인 약물 치료는 동반되는 경우가 많다. 또한, 한번 장착된 기관 내 스텐트는 소재에 따라 다양하기는 하나 대체적으로 다시 위치를 변경하거나, 제거하기가 쉽지 않으므로, 스텐트 장착에 앞서 방사선학적인 검사 또는 CT와 같은 영상학적인 검사를 통해 기관 허탈이 존재하는 부위와, 같은 품종이라 하더라도 기관의 직경은 매우 다양할 수 있으므로, 위에서 언급한 대로 개체에 맞는 스텐트의 선택과 함께 장착 시에도 목표로 하는 위치에 정확히 삽입하여 발생할 수 있는 합병증을 최소화 하는 것이 바람직하다. 또한 장착 후에도 임상 증상, 영상학적인 평가 등의 재 실시로 합병증이 발생한 경우에도 빠르게 대처하여 환자의 삶의 질을 향상시키면서도 수명을 연장시킬 수 있는 도구가 되도록 해야 할 것이다.
- 본 세 증례는 지역병원에서 스텐트 시술 후 발생한 합병증으로 본원에 내원하였다. 모든 증례에서 품종은 요크셔테리어로 기관허탈이 가장 잘 발생하는 종이었다. 증례 1은 기관의 지름에 대해서 스텐트의 지름이 적절하지 않았고, 근위부 말단에 스텐트의 필라멘트가 풀려있어 기관 벽을 자극하고 있었다.
- 증례 1에서는 현재도 지속적인 기침을 보이며 생존해 있지만, 증례 2와 3은 심한 호흡곤란을 보이며 폐사하였다. 이러한 증례를 통해 기관 내 스텐트 장착에 앞서 환자에 대한 정확한 평가와 함께, 적절한 스텐트를 선택(직경, 길이)하여야 하며, 시술 시에도 목표하는 위치에 정확히 삽입되어야 본 시술로 인한 합병증을 최소화 할 수 있다. 또한 지속적인 재 평가를 통해 국내에서의 기관 내 스텐트 장착이 환자의 삶의 질을 향상시키면서도 수명을 연장시킬 수 있는 도구로 자리잡을 수 있도록 하여야 한다.
- 그러나 퇴원 5일 뒤 호흡곤란 증세가 더욱 악화되어 본원의 응급실로 내원하였다. 재 촬영한 흉부방사선상에서는 처음 내원시 보다 더욱 진행된 형태의 폐침윤 양상을 확인할 수 있었으며 흉부 기관지의 압박이 더욱 두드러져 보임을 확인할 수 있었다(Fig 3). 본 환자는 20일간 입원하여 항생제, 기관지 확장제, 산소 공급을 중심으로 집중 치료를 실시 하였으나 내원 20일 뒤 폐사하였다.
- 증례 1은 기관의 지름에 대해서 스텐트의 지름이 적절하지 않았고, 근위부 말단에 스텐트의 필라멘트가 풀려있어 기관 벽을 자극하고 있었다. 증례 2에서는 스텐트 장착 직후부터 심한 기침을 보이다, 2주 만에 폐수종으로 이어져 폐사 하였고, 증례 3은 장착된 스텐트가 뒤쪽으로 이동되어 지속적으로 기관과 기관지의 자극으로 제어하기 힘든 기침이 나타났다. 증례 1에서는 현재도 지속적인 기침을 보이며 생존해 있지만, 증례 2와 3은 심한 호흡곤란을 보이며 폐사하였다.
- 신체 검사 상에서는 이상적인 심음이나, 폐음은 들을 수 없었다. 흉부 방사선 상에서는 환자의 기관직경에 비해 큰 스텐트의 기관 직경을 확인할 수 있었으며, 스텐트 근위부의 필라멘트가 풀려 있는 것을 확인할 수 있었다(Fig 1). 전혈검(CBC), 혈청화학 검사상에서는 이상 소견을 발견할 수 없었다.
후속연구
- 또한, 한번 장착된 기관 내 스텐트는 소재에 따라 다양하기는 하나 대체적으로 다시 위치를 변경하거나, 제거하기가 쉽지 않으므로, 스텐트 장착에 앞서 방사선학적인 검사 또는 CT와 같은 영상학적인 검사를 통해 기관 허탈이 존재하는 부위와, 같은 품종이라 하더라도 기관의 직경은 매우 다양할 수 있으므로, 위에서 언급한 대로 개체에 맞는 스텐트의 선택과 함께 장착 시에도 목표로 하는 위치에 정확히 삽입하여 발생할 수 있는 합병증을 최소화 하는 것이 바람직하다. 또한 장착 후에도 임상 증상, 영상학적인 평가 등의 재 실시로 합병증이 발생한 경우에도 빠르게 대처하여 환자의 삶의 질을 향상시키면서도 수명을 연장시킬 수 있는 도구가 되도록 해야 할 것이다.
- 이러한 상태에서 속발적으로 폐로 공급되는 혈관압의 상승이 발생하고 이러한 상태가 더 진행되면 폐수종으로 이어지게 된다. 본 환자에 있어서 아쉬운 점은, 스텐트 장착 이전의 상태를 알 수 없고, 적당한 크기와 적절한 위치에 장착된 스텐트만을 평가하여, 스텐트 장착 당시에 발생했을지 모르는 후두 마비와 같은 합병증에 대한 검사를 실시하지 못한 점이다. 그러나 병력상에서 스텐트 장착 이후에 더욱 악화된 기침과 호흡곤란, 그리고 장착 후 2주 이내에 폐사한 점 등은 스텐트 장착으로 인한 합병증의 발생을 강력히 의심할 수 있다.
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