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문제 정의
- 본 증례의 환자는 안모의 비대칭과 돌출된 하악 및 불량 보철물을 개선하고자 내원한 환자로 교정 치료 및 악교정 수술을 진행한 다음 보철치료로 완전구강회복을 진행하여 만족할만한 결과를 얻었기에 이를 보고하고자 한다.
- 안모의 비대칭과 돌출된 하악 및 불량 보철물을 개선하고자 내원한 환자에게 교정과, 구강악 안면외과 및 보철과의 협진을 통해 이상적인 안모와 교합관계를 확립해 주기 위한 치료계획을 수립하였다. 술전 교정을 시행한 뒤 상악 Le-Fort I 골절단술, 하악 시상분할골절단술, 이부 성형술(전방 4 mm) 및 우측 하악각 증대술을 시행하였다.
제안 방법
- 14-16 본 증례는 안모 비대칭이 8 mm 정도로써 인지 불가능한 양5(3 mm)을 초과하였기 때문에, 정모 두부방사선 사진을 분석하여 비대칭의 정도를 파악하고 초기 STO를 수립하는데 이용하였다.
- 6). Le Fort I 골절단술을 통해 우측 상악골을 상부로 약 3 mm 정도 올림으로써 상악의 교합면 기울어짐을 바로 잡은 뒤, 수정된 상악골에 맞추어 하악에 양측 시상분할골절단술(bilateral sagittal split osteotomy)을 시행하여 우측은 8.5 mm를 후방으로 위치시키고 좌측은 4.0 mm를 후방위치 시킴으로써 골격성 I급 교합관계로 수정하였다. 그 후 더욱 심미적인 결과를 위해 턱 끝을 4 mm 전방으로 위치시키는 이부 성형술과 우측의 하악 각 증대술(mandibular angle augmentation)을 추가 시행하였다.
- 8), 이를 개선하기 위해 다수의 보철적 수복과 임플란트 식립을 계획하였다. 공간 유지를 위해 하악 좌측 구치부는 교정 장치를 제거하지 않은 채로 직경 4 mm의 임플란트 (Shinhung M implant, Shinhung, Seoul, Korea)를 식립하였다.
- 9). 교합은 견치유도를 부여하였다. 그 후 모형을 복제하여 새로운 모형을 제작한 뒤, 이를 이용하여 수복하지 않는 하악 전치부를 제외한 임시보철물을 상악 전치부와 상·하악 양측 구치부로 나누어 제작하였다 (Fig.
- 작업모형상에서 전치부는 zirconia(LAVA, 3M ESPE, Germany), 구치부는 금관(Goldenian C-75, Shinhung, Seoul, Korea)을 제작하였다. 구강내에서 최종 보철물의 적합도와 형태를 확인한 후 교합확인을 위해 실리콘 교합인 기재 (Futar-D)로 교합관계를 다시 채득 하고 최종보철물을 연마 및 완성하였다.
- 0 mm를 후방위치 시킴으로써 골격성 I급 교합관계로 수정하였다. 그 후 더욱 심미적인 결과를 위해 턱 끝을 4 mm 전방으로 위치시키는 이부 성형술과 우측의 하악 각 증대술(mandibular angle augmentation)을 추가 시행하였다.
- 그 후 모형을 복제하여 새로운 모형을 제작한 뒤, 이를 이용하여 수복하지 않는 하악 전치부를 제외한 임시보철물을 상악 전치부와 상·하악 양측 구치부로 나누어 제작하였다 (Fig. 10).
- 7). 그러나 술후 교정치료 시행 후에도 교합 부조화가 잔존하였으며 다수의 불량한 보철물이 관찰되었고 하악 좌측 제 1 대구치가 상실된 상태이며 상악 전치부 치은선의 부조화가 관찰되었기 때문에 (Fig. 8), 이를 개선하기 위해 다수의 보철적 수복과 임플란트 식립을 계획하였다. 공간 유지를 위해 하악 좌측 구치부는 교정 장치를 제거하지 않은 채로 직경 4 mm의 임플란트 (Shinhung M implant, Shinhung, Seoul, Korea)를 식립하였다.
- 또한 환자는 하악의 전방 돌출을 동반한 안면 비대칭 증례로써 이로 인한 교두간섭, 상대적인 상·하악 치열궁의 폭경 부조화에 의한 합병증이 큰 경우였기 때문에 조화로운 구강악안면 기능을 회복하기 위해 복합적인 치료를 진행해야 하였다.
- 이후 최종 수복물을 구강 내에 시적한 뒤 실리콘 교합인기재 (Futar-D)를 이용하여 교합을 인기하고 치료실 재부착용으로 교합면 1/3만 덮도록 제작한 개인 트레이와 산화아연유지놀 인상재(Cavex Outline, Cavex, Haarlem, Netherlands)를 이용하여 상악 보철물의 픽업 인상을 채득하였다. 반조절성 교합기에 치료실 재부착을 시행한 다음 정밀한 교합 조정을 시행하였다( Fig. 15)
- 상·하악 작업모형을 제작하였으며, 맞춤 전방 유도판이 형성되어있는 반조절성 교합기에 부착하였다.
- 상·하악 지대치를 삭제한 뒤 임시보철물을 시적하고 조정하였으며 치관연장술을 시행한 치은연에 맞추어 조화로운 상악 전치부 심미성을 부여할 수 있었다.
- 상악 전치부의 치은선 부조화를 개선하기 위해 우측 절치들의 치은선을 기준으로 좌측 중절치와 측절치의 치관연장술을 시행하였다 (Fig. 11). 일주일 후 봉합사를 제거할 때 조화로운 상악 전치부 치은선을 확인할 수 있었다.
- 안모의 비대칭과 돌출된 하악 및 불량 보철물을 개선하고자 내원한 환자에게 교정과, 구강악 안면외과 및 보철과의 협진을 통해 이상적인 안모와 교합관계를 확립해 주기 위한 치료계획을 수립하였다. 술전 교정을 시행한 뒤 상악 Le-Fort I 골절단술, 하악 시상분할골절단술, 이부 성형술(전방 4 mm) 및 우측 하악각 증대술을 시행하였다. 술후 교정치료를 진행하고 치은선의 조화를 이루기 위한 치관연장술과 상실치에 대한 임플란트 식립을 한 다음, 상악 전악 및 하악 구치부에 대한 완전구강회복을 진행하였다.
- 술전 교정이 끝난 후 악교정 수술을 위한 최종 STO를 수립하고 시행하였다 (Fig. 6). Le Fort I 골절단술을 통해 우측 상악골을 상부로 약 3 mm 정도 올림으로써 상악의 교합면 기울어짐을 바로 잡은 뒤, 수정된 상악골에 맞추어 하악에 양측 시상분할골절단술(bilateral sagittal split osteotomy)을 시행하여 우측은 8.
- 술전 교정을 시행한 뒤 상악 Le-Fort I 골절단술, 하악 시상분할골절단술, 이부 성형술(전방 4 mm) 및 우측 하악각 증대술을 시행하였다. 술후 교정치료를 진행하고 치은선의 조화를 이루기 위한 치관연장술과 상실치에 대한 임플란트 식립을 한 다음, 상악 전악 및 하악 구치부에 대한 완전구강회복을 진행하였다. 보철 수복을 완료한 후, 환자는 안모와 교합에 대해 만족하였으며 주기적인 관리가 필요할 것으로 생각된다.
- 실리콘 인상재 (Examixfine, GC Co., Tokyo, Japan)를 이용하여 상·하악 지대치 및 임플란트의 최종인상을 채득한 뒤(Fig. 13), 전치부와 양측 구치부의 악간기록을 채득하였다.
- 임시보철물을 장착한 지 한 달 후 평가시 교합은 양호하였으며, 환자는 임시치아를 편안하게 사용하였고, 턱관절의 이상이나 발음의 문제 및 치아형태에 대한 불만이 없었기 때문에 최종적인 보철을 진행하기로 하였다. 안궁 이전을 새롭게 하여 환자의 상악 위치를 재현한 다음, 환자가 사용할 때 문제점이 없었고 적응이 양호했던 임시보철물의 전방유도를 재현하기 위해 치아색상의 레진 (Jet Tooth Shade Powder, Lang dental Mfg., Wheeling, USA)으로 교합기에 맞춤 전방 유도판을 제작하였다(Fig. 12). 실리콘 인상재 (Examixfine, GC Co.
- 13), 전치부와 양측 구치부의 악간기록을 채득하였다. 이때 채득할 부분을 제외한 부위의 임시 보철물은 장착한 채로 채득할 부위에만 실리콘 교합인기재 (Futar-D, Kettenbach LP, Eschenburg, Germany)를 적용하여 교합관계를 채득하였다(Fig. 14).
- 이후 최종 수복물을 구강 내에 시적한 뒤 실리콘 교합인기재 (Futar-D)를 이용하여 교합을 인기하고 치료실 재부착용으로 교합면 1/3만 덮도록 제작한 개인 트레이와 산화아연유지놀 인상재(Cavex Outline, Cavex, Haarlem, Netherlands)를 이용하여 상악 보철물의 픽업 인상을 채득하였다. 반조절성 교합기에 치료실 재부착을 시행한 다음 정밀한 교합 조정을 시행하였다( Fig.
- 상·하악 지대치를 삭제한 뒤 임시보철물을 시적하고 조정하였으며 치관연장술을 시행한 치은연에 맞추어 조화로운 상악 전치부 심미성을 부여할 수 있었다. 임시보철물을 장착한 지 한 달 후 평가시 교합은 양호하였으며, 환자는 임시치아를 편안하게 사용하였고, 턱관절의 이상이나 발음의 문제 및 치아형태에 대한 불만이 없었기 때문에 최종적인 보철을 진행하기로 하였다. 안궁 이전을 새롭게 하여 환자의 상악 위치를 재현한 다음, 환자가 사용할 때 문제점이 없었고 적응이 양호했던 임시보철물의 전방유도를 재현하기 위해 치아색상의 레진 (Jet Tooth Shade Powder, Lang dental Mfg.
- 최종 보철물을 접착하고 (Fig. 16), 교합안정장치를 제작해주었으며, 구강위생을 철저히 시행하도록 교육을 하였다 (Fig. 17)
- 현재의 상태를 모형에 옮기기 위하여 안궁 이전 및 중심위 채득을 시행하고 상· 하악의 알지네이트 인상채득 후 진단모형을 제작하여 반조절성 교합기에 부착하였다.
- 현재의 상태를 모형에 옮기기 위하여 안궁 이전 및 중심위 채득을 시행하고 상· 하악의 알지네이트 인상채득 후 진단모형을 제작하여 반조절성 교합기에 부착하였다. 현재의 상태에서 가장 이상적이라고 생각되는 형태로 진단 납형제작을 시행하였다 (Fig. 9). 교합은 견치유도를 부여하였다.
대상 데이터
- 24세 남성으로 턱이 비뚤어진 것을 주소로 2005년 강릉원주대학교 치과병원 교정과에 내원하였으며, 협진을 위해 보철과에 의뢰되었다. 안모를 살펴보면 우측 하악지의 과성장에 의한 안모의 좌편향이 관찰되었다 (Fig.
- 상·하악 작업모형을 제작하였으며, 맞춤 전방 유도판이 형성되어있는 반조절성 교합기에 부착하였다. 작업모형상에서 전치부는 zirconia(LAVA, 3M ESPE, Germany), 구치부는 금관(Goldenian C-75, Shinhung, Seoul, Korea)을 제작하였다. 구강내에서 최종 보철물의 적합도와 형태를 확인한 후 교합확인을 위해 실리콘 교합인 기재 (Futar-D)로 교합관계를 다시 채득 하고 최종보철물을 연마 및 완성하였다.
성능/효과
- 그러나 술후 교정 후에도 교합 부조화가 잔존하였으며 진단 왁스업을 통해 교합 부조화를 더욱 명확하게 확인할 수 있었고, 이는 기존 수복물과 치아의 상실 및 불량한 형태가 그 원인이기도 하였으므로 전반적인 보철적 수복을 통하여 안정된 교합을 제공해줄 수 있다고 판단되었다. 최종적인 교합 부조화와 근관 병소, 불량한 수복물 및 비대칭적인 치은연과 상실치 수복은 치주과 및 보존과와의 협진으로 해결하였다.
- 5). 또한 보상작용으로 인해 설측 경사된 하악 전치가 술전 교정에 의해 직립되면서 반대교합으로 인해 하순이 돌출된 것을 확인할 수 있었다.
- 술전 교정을 완료한 후 보상작용 상실에 의해 안면 비대칭과 3급 부정교합 및 편측 반대교합 양상이 더욱 두드러지게 나타나, 환자의 골격성 비대칭 및 기능장애가 심각하다는 것을 보다 명확히 알 수 있었다. 또한 수술 시에도 최종 STO를 수립하여 보다 체계적인 수술을 통해 환자의 심미 및 기능 향상을 도모할 수 있었다. 이상과 같은 술전 교정 및 악교정 수술, 술후 교정을 통해 안모 비대칭, 하악전돌 및 상악의 교합면 기울어짐이 해소되었다.
- 환자의 맞춤 전치 유도판을 이용하여 최종 보철물을 제작하였기 때문에 환자의 최종 보철물에 대한 적응 기간을 최소화할 수 있었다. 또한 주기적인 교합조정과 교합안정장치로 장기적인 교합 안정성을 도모할 수 있었다.
- 수술 5개월 후 사진에서 안면 비대칭이 해소되고 골격성 I급 교합관계가 형성되면서 전방 돌출되었던 측모가 평평하게 개선되었음을 확인할 수 있었다 (Fig. 7). 그러나 술후 교정치료 시행 후에도 교합 부조화가 잔존하였으며 다수의 불량한 보철물이 관찰되었고 하악 좌측 제 1 대구치가 상실된 상태이며 상악 전치부 치은선의 부조화가 관찰되었기 때문에 (Fig.
- 상작용 상실(decompensation)을 진행하였다. 술전 교정 후 구내사진에서 치열이 고르게 배열되면서 반대교합이 뚜렷해진 것을 확인할 수 있었으며 하악골의 좌측 편위가 확연하게 나타났다(Fig. 5). 또한 보상작용으로 인해 설측 경사된 하악 전치가 술전 교정에 의해 직립되면서 반대교합으로 인해 하순이 돌출된 것을 확인할 수 있었다.
- 술전 교정을 완료한 후 보상작용 상실에 의해 안면 비대칭과 3급 부정교합 및 편측 반대교합 양상이 더욱 두드러지게 나타나, 환자의 골격성 비대칭 및 기능장애가 심각하다는 것을 보다 명확히 알 수 있었다. 또한 수술 시에도 최종 STO를 수립하여 보다 체계적인 수술을 통해 환자의 심미 및 기능 향상을 도모할 수 있었다.
- 또한 수술 시에도 최종 STO를 수립하여 보다 체계적인 수술을 통해 환자의 심미 및 기능 향상을 도모할 수 있었다. 이상과 같은 술전 교정 및 악교정 수술, 술후 교정을 통해 안모 비대칭, 하악전돌 및 상악의 교합면 기울어짐이 해소되었다.
- 11). 일주일 후 봉합사를 제거할 때 조화로운 상악 전치부 치은선을 확인할 수 있었다.
- 전후방 두부방사선 사진을 계측한 결과, 안면 정중선에 비해 하악 정중선이 좌측으로 9 mm 가량 변위되었으며, Menton이 좌측으로 13 mm 변위되었고, 상악 교합면의 우측이 하향 편위된 기울어짐(canting) 또한 관찰되었다(Fig. 4)
- 이때 술전 교정치료 시행 전과 시행 후, 총 두 번의 외과적 치료계획 즉, surgical treatment objective (STO)를 수립하여 보다 우수한 결과를 얻을 수 있다. 초진 시 촬영한 두부 방사선 사진을 이용하여 술전 교정치료로 얻을 수 있는 치아이동을 예측하고, 이를 바탕으로 악교정 수술을 위한 초기 STO를 수립하며, 술전 교정치료 후 실제 이동한 양에 바탕을 둔 최종 STO를 수립하여 악교정 수술을 시행한 다음, 6개월여의 술후 교정치료를 함으로써 치료를 완성하게 된다.13
- 최종 치료 완료 후 안모 비대칭이 해소되었을 뿐 아니라 기능적이고 심미적인 교합관계를 형성할 수 있었으며 환자도 최종 치료결과에 만족하였다. 본 증례의 환자는 초진시 수복물 하방에 2차 우식이 여러 부위에 발생한 상태였으며 교정장치를 탈착한 후 치면에서 관찰되었던 탈회 현상을 고려하였을 때 추가적인 치아우식증 재발의 가능성이 높을 것으로 예상되므로, 지속적인 유지 관리 및 재평가가 필요할 것으로 사료된다.
- 그러나 술후 교정 후에도 교합 부조화가 잔존하였으며 진단 왁스업을 통해 교합 부조화를 더욱 명확하게 확인할 수 있었고, 이는 기존 수복물과 치아의 상실 및 불량한 형태가 그 원인이기도 하였으므로 전반적인 보철적 수복을 통하여 안정된 교합을 제공해줄 수 있다고 판단되었다. 최종적인 교합 부조화와 근관 병소, 불량한 수복물 및 비대칭적인 치은연과 상실치 수복은 치주과 및 보존과와의 협진으로 해결하였다.
- 한 달 후 보철물에 대한 재평가를 시행하였더니 양호한 구강위생상태를 보였으며, 저작과 발음에도 문제가 없었고 턱관절의 불편감도 없었다. 보철물의 교합을 확인하고 미세한 조정을 하였으며 치아 동요도나 도재파절 등의 문제점도 없었다.
- 하지만 전치유도가 기존 보철물과 달라지므로, 진단 왁스업을 시행하여 제작한 임시보철물을 일정 기간 사용하면서 조정함으로써 맞춤 전치 유도판을 얻을 수 있었다. 환자의 맞춤 전치 유도판을 이용하여 최종 보철물을 제작하였기 때문에 환자의 최종 보철물에 대한 적응 기간을 최소화할 수 있었다. 또한 주기적인 교합조정과 교합안정장치로 장기적인 교합 안정성을 도모할 수 있었다.
후속연구
- 술후 교정치료를 진행하고 치은선의 조화를 이루기 위한 치관연장술과 상실치에 대한 임플란트 식립을 한 다음, 상악 전악 및 하악 구치부에 대한 완전구강회복을 진행하였다. 보철 수복을 완료한 후, 환자는 안모와 교합에 대해 만족하였으며 주기적인 관리가 필요할 것으로 생각된다.
- 최종 치료 완료 후 안모 비대칭이 해소되었을 뿐 아니라 기능적이고 심미적인 교합관계를 형성할 수 있었으며 환자도 최종 치료결과에 만족하였다. 본 증례의 환자는 초진시 수복물 하방에 2차 우식이 여러 부위에 발생한 상태였으며 교정장치를 탈착한 후 치면에서 관찰되었던 탈회 현상을 고려하였을 때 추가적인 치아우식증 재발의 가능성이 높을 것으로 예상되므로, 지속적인 유지 관리 및 재평가가 필요할 것으로 사료된다.
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