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문제 정의
- 골내 침범을 동반하지 않은 회전근 개의 석회화 건염은 보존적 요법에 반응하지 않는 경우 동통의 경감을 위해 관절경하 제거술로 효과적인 치료 결과를 얻을 수 있다. 저자들은 회전근 개 및 그 주위 골 내로 침범된 비전형적인 석회화 건염에 대해 관절경하 제거술을 시행하여 양호한 결과를 체험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
제안 방법
- 진통소염제를 포함한 약물 치료와 병변부 스테로이드 주사 같은 보존적 치료에 부분적인 호전을 보였으나 만성적 견관절 통증의 호전은 보이지 않아 관절경하에서 수술적 제거를 시행하였다. 수술은 전신 마취 하 해변의자체위에서 먼저 후방 삽입구를 이용하여 관절 내부의 이상 유무를 확인하였다. 견봉하 공간에서 점액낭부 활막의 울혈과 비후가 관찰되었고 극상건 실질부의 부종이 동반되어 있었다.
- 전층 파열된 극상건은 석회 제거 후 발생한 골 결손부에 추가적인 골이식 없이 봉합 나사못 (Spiralok®, Mitek, Norwood, MA)을 삽입하여 봉합하였다 (Fig. 3D).
- 2). 진통소염제를 포함한 약물 치료와 병변부 스테로이드 주사 같은 보존적 치료에 부분적인 호전을 보였으나 만성적 견관절 통증의 호전은 보이지 않아 관절경하에서 수술적 제거를 시행하였다. 수술은 전신 마취 하 해변의자체위에서 먼저 후방 삽입구를 이용하여 관절 내부의 이상 유무를 확인하였다.
대상 데이터
- 58세 여자 환자로 좌측 견관절의 심한 동통 및 운동 제한을 주소로 내원하였다. 내원 2년 전부터 간헐적으로 어깨 통증이 있어 한의원 및 개인병원에서 보존적 치료를 받다가 내원 1주전 일상적인 생활이 불가능할 만큼 팔을 전혀 움직이지 못하며 극심한 야간통을 주소로 내원하였다.
- 58세 여자 환자로 좌측 견관절의 심한 동통 및 운동 제한을 주소로 내원하였다. 내원 2년 전부터 간헐적으로 어깨 통증이 있어 한의원 및 개인병원에서 보존적 치료를 받다가 내원 1주전 일상적인 생활이 불가능할 만큼 팔을 전혀 움직이지 못하며 극심한 야간통을 주소로 내원하였다. 이학적 검사 상 좌측 견관절의 대결절 부위에 경도의 부종과 함께 심한 압통을 호소하였고 동통으로 인해 견관절의 능동적 거상이 불가능 하였다.
성능/효과
- 견관절에서 가장 흔히 발생하는데 주로 50~70대 여성에서 회전근 개의 석회 침착을 특징으로 한다.3) 이러한 석회 침착은 주로 상완골 대결절부의 1~2 cm 근위부 극상건에 위치하나 골내 침범을 동반한 석회화 건염은 극히 드물다. 현재까지 국내 보고는 없으나 Hayes 등4)은 대흉근, 대둔근, 대퇴 내전근에서 골 침범을 동반한 석회화 건염을 처음으로 보고하였으며 Flemming 등2)은 골내 침범을 동반한 석회화 건염 50예를 후향적으로 조사한 결과 11예에서 상완골 대결절의 골내 석회 침착을 보였다고 하였다.
- 8) 검사실 소견에서도 혈액 내 백혈구 숫자나 C-반응 단백 수치는 정상을 보이는 경우가 많고 관절 내 삼출액이 병변부위에 국한됨으로 감염과 구별될 수 있다. 또한 본 증례에서 회전근 개 파열에 따른 이차적인 골 낭종에 석회의 골내 침범을 의심할 수 있었으나 석회 제거 전의 관절경 소견 상 회전근 개 파열 소견은 보이지 않았다. 따라서 본 증례와 같이 골내 침착이 연부 조직 석회 물질 주위에 관찰되며 석회화 건염의 특이한 임상 양상을 보일 경우 석회화 건염과 관련된 병변임을 일차적으로 고려해야 할 것으로 생각된다.
- 6) Seyahi와 Demirhan7)은 30예의 회전근 개 석회화 건염을 분석한 결과 5예에서 골내 침범이 동반되어 있었으며 석회의 골내 침범은 환자의 나이, 이환 기간, 술 전 스테로이드 주사 횟수와는 무관하고 유일하게 상관관계를 가진 인자는 석회 침착 물의 평균 크기이며 침착물의 크기가 큰 경우 골 침범이 흔히 일어난다고 하였다. 본 증례도 통상적인 석회화 건염보다 비교적 크기가 큰 석회 침착물이었으며 회전근 개 질환 시 흔히 동반하는 대결절 부의 낭종도 석회의 골내 침착과 관련이 있을 것으로 생각된다.
- 석회 제거 후 회전근 개 결손부의 봉합 여부 역시 논란이 있으며 Uhthoff와 Loehr5)는 결손 부위의 치유 실패 또는 완전 파열로의 진행이 발생하여 문제를 일으키므로 회전근 개를 봉합하는 것을 추천하였으나 최 등10)은 봉합 없이 회전근 개 손상을 최소화 하면서 충분한 석회 제거를 하는 것이 술 후 잔여 통증을 줄이는데 도움이 된다는 주장도 있다. 본 증례만으로 그 필요성을 판단하기는 어려우나 건 내 및 골 내에 침착된 석회를 소파술로 제거하는 과정에서 회전근 개 고유 부착부가 노출되었고 이로 인해 전층 회전근 개 파열과 유사한 양상을 보여 결손부를 봉합하는 것이 나을 것으로 판단된다. 또한 본 증례에서는 석회 제거로 인한 골 결손부가 비교적 크지 않아 회전근 개의 봉합 시 골이식이 필요치 않았으나 결손부가 클 경우 골이식과 같은 추가적 시술의 필요성도 있을 것으로 보인다.
- 대개 석회화 건염 환자의 약 50%에서 동통과 운동제한이 유발되며 임상 증상은 질환의 시기에 따라 달라 Uhthoff와 Loehr5)의 분류에 따르면 전석회화기와 석회화기에는 임상 증상이 없거나 경미하지만 후석회화기에서는 침착물의 흡수와 함께 극심한 통증이 발생하는 것으로 알려져 있다. 본 증례에서도약 2년간 간헐적 견관절 동통이 있다가 급격한 통증 악화가 일어난 점과 관절경 소견상 석회 침착물이 눈송이 (snow flake-like)나 분필가루 (chalk-like) 형태보다는 어느 정도의 점도를 가진 치약 (toothpaste-like) 형태인 것으로 보아 후석회화기 또는 흡수기에서 임상 증상이 발현된 것으로 판단된다.
- 술 후 견관절 동통은 소실되었으며 통상적인 회전근 개 파열의 봉합술 후 재활 프로그램에 따라 3주간 외전 보조기로 고정한 후 수동적 관절운동을 시작하였고 6주째부터 능동적 관절운동을 허용하였으며 술 후 3개월째 근력 강화운동을 시행 하였다. 술 후 5개월째 추시 상 환자의 견관절 동통은 없었으며 방사선 소견 상 석회 침착의 재발은 관찰되지 않았고 (Fig. 4) 관절운동과 근력은 정상으로 회복되었다.
- 3D). 술 후 견관절 동통은 소실되었으며 통상적인 회전근 개 파열의 봉합술 후 재활 프로그램에 따라 3주간 외전 보조기로 고정한 후 수동적 관절운동을 시작하였고 6주째부터 능동적 관절운동을 허용하였으며 술 후 3개월째 근력 강화운동을 시행 하였다. 술 후 5개월째 추시 상 환자의 견관절 동통은 없었으며 방사선 소견 상 석회 침착의 재발은 관찰되지 않았고 (Fig.
- 1). 자기 공명 영상 검사 상 극상건 내에 T1 강조 영상과 T2 강조 영상 모두에서 저신호 강도를 보이는 석회성 종물이 관찰되었고 이는 대결 절부 피질 골의 침식 및 골수 부종과 함께 대결절 골 내부에 석회 침착을 동반하고 있었다 (Fig. 2). 진통소염제를 포함한 약물 치료와 병변부 스테로이드 주사 같은 보존적 치료에 부분적인 호전을 보였으나 만성적 견관절 통증의 호전은 보이지 않아 관절경하에서 수술적 제거를 시행하였다.
후속연구
- 또한 본 증례에서 회전근 개 파열에 따른 이차적인 골 낭종에 석회의 골내 침범을 의심할 수 있었으나 석회 제거 전의 관절경 소견 상 회전근 개 파열 소견은 보이지 않았다. 따라서 본 증례와 같이 골내 침착이 연부 조직 석회 물질 주위에 관찰되며 석회화 건염의 특이한 임상 양상을 보일 경우 석회화 건염과 관련된 병변임을 일차적으로 고려해야 할 것으로 생각된다.
- 본 증례만으로 그 필요성을 판단하기는 어려우나 건 내 및 골 내에 침착된 석회를 소파술로 제거하는 과정에서 회전근 개 고유 부착부가 노출되었고 이로 인해 전층 회전근 개 파열과 유사한 양상을 보여 결손부를 봉합하는 것이 나을 것으로 판단된다. 또한 본 증례에서는 석회 제거로 인한 골 결손부가 비교적 크지 않아 회전근 개의 봉합 시 골이식이 필요치 않았으나 결손부가 클 경우 골이식과 같은 추가적 시술의 필요성도 있을 것으로 보인다.
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