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문제 정의
- 2개월에 시행되어 최종 추시시점에서의 결절종 재발여부는 임상적 증상과 등속성 근력평가으로만 이루어진 점도 결점일 수 있다. 그러나 많은 보고가 술 후 자기공명영상 등을 통해 낭종의 소실을 확인하지 않고 기능적인 결과만을 보고한 점을 고려할 때 본 연구는 술 후 자기공명영상으로 낭종의 소실을 확인하고 술후 근력 평가를 통해 관절경하 감압술의 해부학적 결과와 기능적 결과를 함께 확인한 것에 의의를 둘 수 있다.
- 저자들은 견갑상 신경의 압박을 유발하는 견관절 극관절와 절흔 결절종에서 관절경하에서 관절 내 이상을 확인하고 결절종의 관절경적 감압술을 시행한 후의 임상적 결과와 술 후 자기공명영상 검사를 통해 결절종의 소실 여부에 대해 보고하고자 한다.
제안 방법
- 결절종 절제 후 절개한 후상방 관절낭은 봉합하지 않았으며 관절와 순의 헤짐을 보인 2예서는 관절와 순의 변연절제술을 시행하고 진성 관절와 순 파열로 판정된 6예에서는 평균 1.6개(1~3개)의 봉합나사못(Lupine® Loop anchor, Mitek, Norwood, MA)을 이용하여 파열된 관절와 순을 봉합하였다.
- 마취 하 이학적 검사 후 먼저 후방 삽입구와 회전근 간격에 전방 삽입구를 만들어 관절 내 병변을 확인하였다. 관절경을 전방 삽입구로 이동하여 견봉 외연을 따라 견봉 후 외측 모서리에서 약 2 cm 전방에 후외측 삽입구를 만들고 이를 통해 소식자를 이용하여 후상방 관절와 순의 이상 유무를 관찰하였다. 전 예에서 후상방 관절와 순의 이상이 관찰되었는데 단순한 관절와 순의 헤짐(fraying)이 2예, 진성 관절와순 파열로 판정한 경우가 6예이었다(Fig.
- 2B). 관절낭 절개 후 관절경을 후외측 삽입구로 이동시키고 노출된 극하근을 후방 삽입구로 삽입된 Wissinger 막대를 이용하여 견갑상 신경 손상에 주의하며 박리한 후 극관절 와 부위에 도달하여 결절종을 노출시켰다(Fig. 2C). 후방 삽입구로 열전기 장비를 삽입하여 낭종에 절개를 가한 후 특유의 점도가 있는 황색 낭종 액을 확인하고 결절종의 내벽을 관절경 절삭기로 제거하였다(Fig.
- 관절와 순 봉합을 시행한 경우는 술 후 30도 외전 상태에서 견관절 외전 보조기를 착용하여 3주간 고정하였으며 보조기를 제거한 후 수동적 운동 및 건측의 팔을 이용한 능동 보조적 견관절 운동을 시작하였다.
- 술 후 6주부터 전 범위 능동적 관절 운동 및 근력 강화운동을 시작하였고 술 후 8주부터 이두박건 근력강화 운동을 시행하였다. 관절와 순의 변연절제술과 관절낭 절개를 통한 낭종 감압술만 시행한 경우는 2주간 슬링으로 고정하여 관절낭 절개 부위를 보호한 후 수동적 및 능동적 운동을 시행하고 술 후 6주부터 근력 강화를 시작하였다.
- 5분(범위: 65~125분)이었다. 마취 하 이학적 검사 후 먼저 후방 삽입구와 회전근 간격에 전방 삽입구를 만들어 관절 내 병변을 확인하였다. 관절경을 전방 삽입구로 이동하여 견봉 외연을 따라 견봉 후 외측 모서리에서 약 2 cm 전방에 후외측 삽입구를 만들고 이를 통해 소식자를 이용하여 후상방 관절와 순의 이상 유무를 관찰하였다.
- 본 연구에서 저자들은 전 예에서 관절와 순의 이상유무와 상관없이 관절와 상완인대 상방의후상방 관절낭을 열전기 장비를 이용하여 절개하였으며 이를 통해 극하근을 박리함으로써 비교적 쉽고 안전하게 결절종 부위에 도달할 수 있었고 결절종 절제후 견갑상 신경을 확인하거나 신경 박리술은 시행하지 않았다.
- 수술은 전신마취하에서 환자를 70도 정도 앉힌 해변의자 체위로 시행하였고 수술 시간은 평균 100.5분(범위: 65~125분)이었다. 마취 하 이학적 검사 후 먼저 후방 삽입구와 회전근 간격에 전방 삽입구를 만들어 관절 내 병변을 확인하였다.
- 관절와 순 봉합을 시행한 경우는 술 후 30도 외전 상태에서 견관절 외전 보조기를 착용하여 3주간 고정하였으며 보조기를 제거한 후 수동적 운동 및 건측의 팔을 이용한 능동 보조적 견관절 운동을 시작하였다. 술 후 6주부터 전 범위 능동적 관절 운동 및 근력 강화운동을 시작하였고 술 후 8주부터 이두박건 근력강화 운동을 시행하였다. 관절와 순의 변연절제술과 관절낭 절개를 통한 낭종 감압술만 시행한 경우는 2주간 슬링으로 고정하여 관절낭 절개 부위를 보호한 후 수동적 및 능동적 운동을 시행하고 술 후 6주부터 근력 강화를 시작하였다.
- 술 후 평균 18개월간(범위: 12~26 개월) 추시하였으며, 술 후 기능적 평가는 술 전 및 최종 추시 상에서 Constant와 Murley의 점수와 단순 견관절 검사(Simple Shoulder Test)로 판정하였고 CON-TREX® (VER. 1.9, Switzerland) 등속성 근력측정 장비를 통해 견관절 외회전 근력을 측정하였다.
- 9, Switzerland) 등속성 근력측정 장비를 통해 견관절 외회전 근력을 측정하였다. 전 예에서 술 후 자기공명영상을 이용하여 결절종의 소실여부를 관찰 하였다. 수술 전후의 결과에 대해서는 paired samples t-test를 이용하였다.
- 전방 삽입구로 관찰하면서 열전기 장비(VAPR®, Mitek, Norwood, MA)를 후외측 삽입구에 삽입하여 후상방 관절낭을 관절 와의 1 cm 외측에서 절개하였는데 술 전 자기공명영상의 시상면과 수평면을 참조하여 우측 견관절의 경우는 8시에서 11시까지 좌측 견관절의 경우 1시에서 4시 방향까지 시행하였다(Fig. 2B).
- 2C). 후방 삽입구로 열전기 장비를 삽입하여 낭종에 절개를 가한 후 특유의 점도가 있는 황색 낭종 액을 확인하고 결절종의 내벽을 관절경 절삭기로 제거하였다(Fig. 2D). 결절종 절제 후 절개한 후상방 관절낭은 봉합하지 않았으며 관절와 순의 헤짐을 보인 2예서는 관절와 순의 변연절제술을 시행하고 진성 관절와 순 파열로 판정된 6예에서는 평균 1.
대상 데이터
- 2006년 3월부터 2009년 10월까지 견갑골 극관절와 결절종으로 관절경하 감압술을 시행한 8예를 후향적으로 분석하였다. 남자 7예, 여자 1예 였으며 평균 연령 40.
데이터처리
- 전 예에서 술 후 자기공명영상을 이용하여 결절종의 소실여부를 관찰 하였다. 수술 전후의 결과에 대해서는 paired samples t-test를 이용하였다.
성능/효과
- 후향적 연구의 특성상 추시 신경 근전도 검사는 시행하지 않았으며 술 전 신경 근전도 검사에서 견갑상 신경의 전도 이상을 보인 5예에서 외회전 근력은 각속도 60도/초 상 술 전 평균 7.3/9.5(최대우력 Nm/ 최대근력 W)에서 술 후 평균 16.5/20.8, 각속도 180도/초 상 술 전 평균 10.5/13.8에서 술 후 평균 18.3/52.1로 향상되었다.
- 1) 공간점유 병소에 의한 견갑상 절흔에서의 압박은 극상근과 극하근의 모두의 위축을 보이나 극관절와 절흔에서 발생한 경우는 극하근 단독의 약화만 보이는 경우가 많다. 자기공명영상 진단의 발달로 견관절 주변의 공간 점유 병소의 식별이 용이해지고 있으며 특히 던지기 동작을 반복적으로 하는 운동선수에서 견관절 주위 낭종으로 인한 견갑상 신경 포착증후군의 진단율이 증가하고 있다.
- 전방 및 후방 불안정성 검사는 음성이었으나 캔 비우기 검사에서 양성인 경우가 4예, O’Brien 검사가 6예에서 양성으로 관찰되었다. 5예에서 신경 근전도 검사상 중등도 이상의 견갑상 신경의 신경병증 소견을 보였으며 3예에서 육안적인 극하근의 위축소견이 관찰되었다(Table 1). 모든 예에서 등속성 근력 측정상 환측 견관절의 외회전 최대 우력과 최대 근력이 건측에 비해 감소 하였으며 자기공명영상 촬영상 견갑골 극관절와 절흔을 중심으로 한 결절종이 관찰되었고 T2 사선 관상면 상 병변 장축의 길이는 평균 2.
- 3,7,8) 결절종은 극관절와 절흔에서 견갑상 신경의 압박을 유발하는 원인의 하나로 크기에 따라 주로 신경의 운동분지를 압박하여 견관절의 외회전과 외전 근력약화와 통증을 유발할 수 있다.9) 본 연구 대상 환자들에서 주 증상은 환측 견관절의 외회전 근력약화이었고 통증까지 동반한 5예에서는 비교적 크기가 크고 낭종이 상견갑 횡인대쪽으로 확장된 상태였으며 외전 근력 약화도 동반되어 감각신경 및 극상건 지배운동신경분지까지 압박이 된 것으로 생각된다.
- 견관절 극관절와 결절종으로 인한 견갑상 신경 포착 증후군에서 관절경하 감압술을 시행하여 유의한 기능적 회복을 얻었으며 술 후 자기공명영상에서 결절종의 소실을 관찰할 수 있었다. 대부분의 결절종은 관절와 순 파열과 같은 관절 내 이상을 동반하고 있어 관절경을 이용한 감압술은 동반된 관절 내 병변을 치료하는 데 유용한 방법이며 이를 통해 결절종의 재발을 줄일 수 있을 것으로 사료된다.
- 술 후 임상적 결과 상 전 예에서 기능적 호전을 보였고 술 후 근전도 검사는 술 전 이상을 보인 환자의 대부분이 검사를 원하지 않아 시행하지 않았지만, 등속성 근력측정을 시행한 결과 유의한 호전을 보였다. 극하근의 위축도 회복 가능한 가역적인 병변임을 확인하였고 관절낭 절개나 관절와 순 봉합과 관련된 특별한 합병증은 관찰되지 않았다.
- 5예에서 신경 근전도 검사상 중등도 이상의 견갑상 신경의 신경병증 소견을 보였으며 3예에서 육안적인 극하근의 위축소견이 관찰되었다(Table 1). 모든 예에서 등속성 근력 측정상 환측 견관절의 외회전 최대 우력과 최대 근력이 건측에 비해 감소 하였으며 자기공명영상 촬영상 견갑골 극관절와 절흔을 중심으로 한 결절종이 관찰되었고 T2 사선 관상면 상 병변 장축의 길이는 평균 2.6 cm(범위: 1.8~3.6 cm)이었으며 극상근과 극하근의 지방 변성을 보인 예는 없었다(Fig. 1). 술 후 평균 18개월간(범위: 12~26 개월) 추시하였으며, 술 후 기능적 평가는 술 전 및 최종 추시 상에서 Constant와 Murley의 점수와 단순 견관절 검사(Simple Shoulder Test)로 판정하였고 CON-TREX® (VER.
- 12,13) Tirman 등11)은 자기공명영상으로 진단된 20예의 관절와 주위 낭종 전 예에서 관절와 순의 이상이 동반되어 있었고 이 중 11예가 상부 관절와 순 이상이었다고 하였으며 Moore 등14)도 상부 관절와 낭종과 견갑상신경 압박증후군을 보이는 12예중 11예에서 관절경 상에서 상부 관절와 순 병변이 관찰되었다. 본 연구에서 8예 모두 관절와 순의 이상이 관찰되었으며 관절경 상 관절와 순의 단순한 헤짐이 2예 있었으나 나머지 6예는 헤짐을 동반한 5 mm 이상의 관절와 순 하부 연골노출이 있는 진성 관절와 순 병변이었으며 정상 관절와 순과 확연히 구분되는 이상이 후상방 관절순 부위에 집중되어 있어 관절와 순의 이상과 결절종 형성은 밀접한 연관이 있는 것으로 생각된다.
- 술 후 임상적 결과 상 전 예에서 기능적 호전을 보였고 술 후 근전도 검사는 술 전 이상을 보인 환자의 대부분이 검사를 원하지 않아 시행하지 않았지만, 등속성 근력측정을 시행한 결과 유의한 호전을 보였다. 극하근의 위축도 회복 가능한 가역적인 병변임을 확인하였고 관절낭 절개나 관절와 순 봉합과 관련된 특별한 합병증은 관찰되지 않았다.
- 극하근의 육안적 위축을 보인 3예에서도 최종 추시 상 극하건 위축은 건측과 유사한 정도로 회복되었다. 술 후 평균 5.2개월(범위: 3~12개월)에 촬영한 자기공명영상 촬영에서 결절종의 소실을 관찰할 수 있었으며(Fig. 3) 국소 재발된 경우나 잔존하는 결절종은 관찰할 수 없었다. 수술과 관련된 특별한 합병증은 없었고 관절와순 봉합을 시행한 6예에서 최종 관절운동 범위는 정상이었으며 관절와 순 봉합과 관련된 합병증은 관찰되지 않았다.
- 6세(범위: 21~61세)였다. 우세수에서 6예, 비우세수에서 2예이었고 술 전 이완 기간은 평균 6.4개월(범위: 3~8개월)이었으며 뚜렷한 외상력은 없었다. 전 예에서 환측 견관절의 외회전 근력약화를 호소하였으며 5예에서는 모호한 동통도 동반하고 있었다.
- 4개월(범위: 3~8개월)이었으며 뚜렷한 외상력은 없었다. 전 예에서 환측 견관절의 외회전 근력약화를 호소하였으며 5예에서는 모호한 동통도 동반하고 있었다. 이학적 검사상 환측 견관절의 수동적 운동범위의 제한은 없었다.
- 최종 추시 결과 평균 기능적 결과 지수와 근력에서 유의한 호전을 보였으며 Constant점수는 술 전 38.5점에서 술 후 90.3점으로(P<0.05), 단순 견관절 검사 점수는 술 전 4.4점에서 10.5점(최대12)으로 향상되었다(P<0.05).
- 최종 추시 상에서의 측정한 견관절의 등속성 외회전 근력은 각속도 60도/초상 술 전 평균 8.2/10.3(최대우력 Nm/ 최대근력 W)에서 술 후 평균 17.4/21.4, 각속도 180도/초 상 술 전 평균 10.6/14.5에서 술 후 평균 19.9/48.6으로 향상되었다(P<0.05)(Table 2).
후속연구
- 본 연구는 적은 증례의 후향적 조사로 결절종 형성과 관절와 순 이상 정도와의 상관 관계를 파악하기 어렵다. 또 술 후 근전도 검사로 견갑상 신경의 회복을 확인하지 않았으며 개방적 감압술이나 보존적 치료와 같은 대조군이 없어 결과의 우수성을 입증하기에는 미흡한 점이 있다.
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