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문제 정의
- PTSD군과 비PTSD군 사이에서 동반된 신체 및 정신과적 질환들의 이환률에 차이가 있는지 알아보았다. WHOQOLBREF에 포함되어 있는 설문지를 통해 평가한 신체 질환에서는 PTSD군에서 만성 신경성 문제만이 비PTSD군보다 더 많았다(χ2=3.
- 본 연구는 베트남전 참전 퇴역 군인들의 다양한 신체적 및 정신과적 질환을 살펴보았고, 특히 PTSD 진단 유무에 따른 삶의 질을 비교하였다. PTSD군은 비PTSD군과 비교하여 다양한 삶의 질 영역에서의 저하를 보였다.
- 본 연구에서 저자들은 일 도시 지역에 거주하는 베트남전 참전 퇴역 군인들의 전반적인 신체 및 정신 질환에 대해 조사하였고, PTSD 유무에 따른 다양한 삶의 질의 영역들에서의 차이를 비교하였으며, 참전 퇴역 군인들의 삶의 질에 영향을 줄 수 있는 요인들을 알아보았다.
- 또한, 저자들이 조사한 바로는 국내에서는 참전 퇴역 군인들, 특히 PTSD를 가진 참전 퇴역 군인들의 삶의 질에 대한 연구는 현재까지 없는 실정이다. 이에 저자들은 국내의 베트남전 참전 퇴역 군인들을 대상으로 구조화된 면담도구를 통해 PTSD 및 다양한 정신과적 질환을 진단한 후, PTSD 진단 유무에 따른 삶의 질의 다양한 영역들에서의 차이를 비교하였고, 베트남전 참전 퇴역 군인들의 삶의 질에 영향을 주는 요인들을 알아보았다.
- 저자들이 조사한 바로는 본 연구는 베트남전 참전 퇴역 군인들 중 아시아 인종 을 대상으로 PTSD가 삶의 질에 미치는 영향을 연구한 최초의 연구이며, 구조화된 면담도구를 사용하여 정신과적 질환을 평가하여 자가 보고형 방식의 평가보다 진단의 정확도를 높이려 시도한 장점이 있다. 그러나 다음과 같은 제한점들도 함께 가지고 있어 결과 해석에 유의해야 한다.
제안 방법
- 총점에 따라 5개의 군으로 나뉘며, 경도(0~8점), 경중등도(9~16점), 중등도(17-24점), 중-고도(25~32점), 고도(33~41점)로 분류된다.27) 국내에는 표준화가 이루어지지 않아 본 연구에서는 저자들이 한글로 번역한 설문지를 사용하였다.
- 7개 문항으로 구성된 자가 보고형 설문으로 전투 경험의 강도를 측정한다. 각 문항에 대한 반응은 전투 심각도에 따라 0점 ‘전투 없음’에서 4점 ‘극심(severe)’까지 5개의 범주로 나뉜다.
- 삶의 질을 평가하기 위해 사용한 WHOQOL-BREF와 전투노출 정도를 알아보기 위해 사용한 전투노출척도(Combat Exposure Scale, CES)는 자가 평가도구로, 글을 읽지 못할 시에는 정신건강의학과 의사의 도움을 받아 시행되었다. 군복무 관련 정보, 사회 인구학적 특성, PTSD 발병 연령의 평가는 자가 보고형 설문지를 사용하여 조사하였다. 또한 PTSD 치료 기간은 타 병원 정신건강의학과에서 진료를 받았던 과거력이 있는 경우 환자의 자가 보고를 이용하였으며, 본원에서 치료를 받았던 경우 의무기록을 분석하여 산정하였다.
- 군복무 관련 정보, 사회 인구학적 특성, PTSD 발병 연령의 평가는 자가 보고형 설문지를 사용하여 조사하였다. 또한 PTSD 치료 기간은 타 병원 정신건강의학과에서 진료를 받았던 과거력이 있는 경우 환자의 자가 보고를 이용하였으며, 본원에서 치료를 받았던 경우 의무기록을 분석하여 산정하였다.
- 다양한 정신과적 질환의 진단을 위해 구조화된 면담도구인 MINI-Plus를 정신건강의학과 전공의들이 실시하였고, 신체적 질환의 조사는 한국판 단축형 세계보건기구 삶의 질 척도(World Health Organization Quality of Life Assessment Instrument abbreviated version, WHOQOL-BREF)에 포함되어 있는 신체 질환 조사 설문지를 사용하였다. 또한 한국판 임상가를 위한 외상 후 스트레스 장애 척도(Clinician Administered PTSD Scale, CAPS)를 시행하여 PTSD 증상의 심각도를 측정하였다. 삶의 질을 평가하기 위해 사용한 WHOQOL-BREF와 전투노출 정도를 알아보기 위해 사용한 전투노출척도(Combat Exposure Scale, CES)는 자가 평가도구로, 글을 읽지 못할 시에는 정신건강의학과 의사의 도움을 받아 시행되었다.
- 세계보건기구(WHO)에서 삶의 질에 대한 구체적인 개념화 및 합의점에 도달하기 위한 노력으로, 횡문화적으로 적용 가능하고 건강상태, 생활방식, 생활만족도, 정신상태, 안락성 등을 모두 포함하는 100문항의 다원적인 측정도구인 세계보건기구 삶의 질 척도를 개발하였다.24) 그러나 큰 역학적 연구에 사용하기에는 문항이 많아 단축형인 26문항의 WHOQOL-BREF가 개발되었다.
- 목표 피험자 수 선정을 위해 두 집단의 평균을 비교하는 가설 검증 시 사용하는 연구대상 수 산출식(양측검정)을 사용하였다. 연구 설계 당시 PTSD군과 정상 대조군의 삶의 질을 WHOQOL-BREF을 통해 비교한 연구가 없었기 때문에, 비슷한 수준으로 삶의 질에 영향을 미칠 수 있다고 알려진 우울증 환자군을 대상으로 한 연구를 통해 연구대상 수를 산출하였다.17,18) 우울증 환자군과 정상 대조군간의 WHOQOLBREF의 전반적인 삶의 질 영역의 점수 차이는 18.
대상 데이터
- 7%)은 PTSD 진단기준에 부합되지 않아 환자군에서 제외되었다. 대조군은 본원에서 확보한 서울 지역 1개구 거주 남성 베트남전 참전 퇴역 군인 522명 중 같은 기간 동안 전화 연락이 가능하였던 94명을 대상으로 연구 목적을 설명하고 참여를 권유하였으며, 이 중 46명(48.9%)이 연구 참여를 거부하여 최종적으로 48명(51.1%)이 참여하였다. 참여자 중 5명은 PTSD 진단이 내려져 환자군으로 포함되어 최종적으로 PTSD군 39명, 비PTSD군 43명이 모집되었다.
- 1%)이 참여하였다. 참여자 중 5명은 PTSD 진단이 내려져 환자군으로 포함되어 최종적으로 PTSD군 39명, 비PTSD군 43명이 모집되었다. 대조군 설정을 위해 전화 연락이 가능했던 94명 중, 연구 참여를 거부한 사람들의 사유는 뇌졸중, 암투병 등의 심한 신체적 불편으로 참여불가 28명(29.
- 환자군은 2011년 3월부터 8월까지 본원 정신건강의학과 외래를 통해 베트남전 참전 퇴역 군인 중 PTSD가 의심되는 남성을 대상으로 모집되었으며 진단은 한국판 Mini International Neuropsychiatric Interview-Plus(MINI-Plus)를 통해 내려졌다. 병력 청취와 신경학적 검사를 통해 인지기능에 영향을 줄 수 있는 두부외상, 뇌경색, 뇌출혈 등의 기질적 장애가 있는 환자는 연구에서 제외하였다.
데이터처리
- Comparisons made by t-test. SD : standard deviation
- PTSD군과 비PTSD군 사이의 인구학적 특징 및 임상적 자료들의 차이 여부를 독립표본 t검정과 카이제곱검정을 시행하여 비교하였다. 삶의 질의 각 영역에 영향을 주는 변수 및 그 기여 정도를 알아보기 위해 삶의 질과 통계적으로 관련이 있을 것이라 생각되어지는 변수들을 선택하여 이들을 독립변수로 하고, 삶의 질 척도 각 영역 점수를 종속변수로 하여 단계별 다중선형회귀분석을 시행하였다.
- 목표 피험자 수 선정을 위해 두 집단의 평균을 비교하는 가설 검증 시 사용하는 연구대상 수 산출식(양측검정)을 사용하였다. 연구 설계 당시 PTSD군과 정상 대조군의 삶의 질을 WHOQOL-BREF을 통해 비교한 연구가 없었기 때문에, 비슷한 수준으로 삶의 질에 영향을 미칠 수 있다고 알려진 우울증 환자군을 대상으로 한 연구를 통해 연구대상 수를 산출하였다.
- PTSD군과 비PTSD군 사이의 인구학적 특징 및 임상적 자료들의 차이 여부를 독립표본 t검정과 카이제곱검정을 시행하여 비교하였다. 삶의 질의 각 영역에 영향을 주는 변수 및 그 기여 정도를 알아보기 위해 삶의 질과 통계적으로 관련이 있을 것이라 생각되어지는 변수들을 선택하여 이들을 독립변수로 하고, 삶의 질 척도 각 영역 점수를 종속변수로 하여 단계별 다중선형회귀분석을 시행하였다. 삶의 질에 영향을 줄 수 있다고 알려진 위험 요인들은 참전자 집단에서 전투노출 정도,1) PTSD,14) 우울증,16) 상태불안16)이 있었고, 일반 인구 집단에서 교육 수준,28) 알코올 중독,29) 자살성,30) 동반된 신체 질환의 개수31)가 있어 이들을 독립 변수로 채택하였다.
이론/모형
- 다양한 정신과적 질환의 진단을 위해 구조화된 면담도구인 MINI-Plus를 정신건강의학과 전공의들이 실시하였고, 신체적 질환의 조사는 한국판 단축형 세계보건기구 삶의 질 척도(World Health Organization Quality of Life Assessment Instrument abbreviated version, WHOQOL-BREF)에 포함되어 있는 신체 질환 조사 설문지를 사용하였다. 또한 한국판 임상가를 위한 외상 후 스트레스 장애 척도(Clinician Administered PTSD Scale, CAPS)를 시행하여 PTSD 증상의 심각도를 측정하였다.
- 또한 한국판 임상가를 위한 외상 후 스트레스 장애 척도(Clinician Administered PTSD Scale, CAPS)를 시행하여 PTSD 증상의 심각도를 측정하였다. 삶의 질을 평가하기 위해 사용한 WHOQOL-BREF와 전투노출 정도를 알아보기 위해 사용한 전투노출척도(Combat Exposure Scale, CES)는 자가 평가도구로, 글을 읽지 못할 시에는 정신건강의학과 의사의 도움을 받아 시행되었다. 군복무 관련 정보, 사회 인구학적 특성, PTSD 발병 연령의 평가는 자가 보고형 설문지를 사용하여 조사하였다.
성능/효과
- 1) 군진의학의 발전으로 전장에서의 생존율은 점차 높아지고 있어, 더 많은 참전 생존자들이 신체손상과 전투 노출로 인한 정신적 영향을 받은 채 사회로 복귀하고 있다.2) 참전 퇴역 군인들은 폭발이나 총상으로 인한 외상성 뇌손상, 신체적 기능손실 및 만성 통증 등으로 고통을 받으며, 심혈관 질환 등 다양한 신체 질환의 위험도가 증가한다.
- 1) 군진의학의 발전으로 전장에서의 생존율은 점차 높아지고 있어, 더 많은 참전 생존자들이 신체손상과 전투 노출로 인한 정신적 영향을 받은 채 사회로 복귀하고 있다.2) 참전 퇴역 군인들은 폭발이나 총상으로 인한 외상성 뇌손상, 신체적 기능손실 및 만성 통증 등으로 고통을 받으며, 심혈관 질환 등 다양한 신체 질환의 위험도가 증가한다.2,3) 또한 파병의 스트레스와 전투 노출은 외상후스트레스 장애(posttraumatic stress disorder, PTSD), 우울증, 물질 남용과 같은 정신 질환의 증가와 관련될 뿐만 아니라,4) 직장과 사회에서의 기능 장애, 결혼생활 문제, 의료 서비스 이용 증가, 삶의 질 저하 등과 같이 다양한 영역의 문제와 관련이 있다는 결과를 보였다.
- 2) 참전 퇴역 군인들은 폭발이나 총상으로 인한 외상성 뇌손상, 신체적 기능손실 및 만성 통증 등으로 고통을 받으며, 심혈관 질환 등 다양한 신체 질환의 위험도가 증가한다.2,3) 또한 파병의 스트레스와 전투 노출은 외상후스트레스 장애(posttraumatic stress disorder, PTSD), 우울증, 물질 남용과 같은 정신 질환의 증가와 관련될 뿐만 아니라,4) 직장과 사회에서의 기능 장애, 결혼생활 문제, 의료 서비스 이용 증가, 삶의 질 저하 등과 같이 다양한 영역의 문제와 관련이 있다는 결과를 보였다.5-7)
- PTSD 환자들에서 우울증의 동반이환율은 호주의 한국 전쟁 참전 퇴역 군인을 대상으로 수행된 연구에서 52%,34) 이스라엘의 참전 퇴역 군인들을 대상으로 한 연구에서 50%,35) 미국의 참전 퇴역 군인을 대상으로 한 연구에서도 51%로 높게 보고되었다.36) 일반 인구 집단을 대상으로 한 연구에서도 PTSD군에서 우울증의 동반이환율은 47.8%로 높은 수치를 보였다.9) 본 연구에서는 이러한 보고들보다도 다소 더 높은 우울증 동반이환율을 보였는데, 대상 집단 선정에 있어서의 대표성 문제와 작은 표본 수로 인해 이것이 국내 베트남전 참전 PTSD군의 특징이라고 일반화시켜 말하기는 어렵다.
- MINI-Plus를 통해 평가한 정신과적 질환에서 PTSD군에서 우울증(χ2=19.464, p＜0.01), 알코올남용(χ2=6.509, p＜0.05), 자살성(χ2=9.572, p＜0.01)이 비PTSD군보다 더 많았다(Table 2).
- PTSD군과 비PTSD군을 비교하였을 때, PTSD군에서 교육 수준이 낮았고(t=-2.573, p＜0.05), 동반 이환된 정신 질환의 수가 많았으며(t=4.089, p＜0.01), CAPS 총점이 높았고(t=7.188, p＜0.01), 해병대 비율이 높았다(χ2=10.250, p＜ 0.01)(Table 1).
- PTSD군과 비PTSD군의 삶의 질을 비교하였을 때, 전반적인 삶의 질 및 건강상태(t=-4.197, p＜0.01), 신체적 건강 영역(t=-2.794, p＜0.01), 심리적 영역(t=-3.901, p＜0.01), 사회적 관계 영역(t=-2.536, p＜0.05), 환경 영역(t=-3.309, p＜0.01) 및 전체 삶의 질 영역(t=-3.050, p＜0.01) 모두에서 PTSD군의 삶의 질이 비PTSD군보다 더 낮았다(Table 3).
- PTSD군은 비PTSD군에 비해 교육 수준이 낮았고, 해병대의 비율이 높았다. 통계적으로 유의하진 않았으나 PTSD군에서 CES 점수가 더 높은 경향을 보였다(p=0.
- WHOQOLBREF에 포함되어 있는 설문지를 통해 평가한 신체 질환에서는 PTSD군에서 만성 신경성 문제만이 비PTSD군보다 더 많았다(χ2=3.996, p＜0.05).
- 넷째, 신체질환에 대한 평가는 WHOQOL-BREF에 포함되어 있는 신체 질환에 대한 자가 보고형 설문지를 사용하였는데, 이 설문지는 ‘심장문제’, ‘폐질환’, ‘만성 신경성 문제’, ‘만성적인 발 혹은 발목의 문제’와 같이 여러 질환들을 포괄하여 묻는 항목들도 있으며, 또한 표시된 각 신체적 문제들을 의무기록을 통해 확인하지 못하였으므로 정확성이 떨어질 수 있다.
- 넷째, 신체질환에 대한 평가는 WHOQOL-BREF에 포함되어 있는 신체 질환에 대한 자가 보고형 설문지를 사용하였는데, 이 설문지는 ‘심장문제’, ‘폐질환’, ‘만성 신경성 문제’, ‘만성적인 발 혹은 발목의 문제’와 같이 여러 질환들을 포괄하여 묻는 항목들도 있으며, 또한 표시된 각 신체적 문제들을 의무기록을 통해 확인하지 못하였으므로 정확성이 떨어질 수 있다. 다섯째, 삶의 질을 설명하는 다중선형회귀식의 결정계수 값(R2)이 충분히 높지 않아 설명력에 제한이 있다.
- 다중선형회귀분석 결과 PTSD와 우울증은 다양한 영역의 삶의 질에 영향을 주었다. 우울증은 심리적 건강 영역과 사회적 관계 영역의 삶의 질에 영향을 주는 변수로 나왔으며, PTSD는 전체 삶의 질 점수뿐만 아니라 전반적인 삶의 질 및 건강상태, 신체적 건강 영역, 환경 영역에 영향을 주는 것으로 나타났다.
- PTSD군은 비PTSD군과 비교하여 다양한 삶의 질 영역에서의 저하를 보였다. 베트남전 참전 퇴역 군인의 삶의 질에 영향을 주는 요인들은 PTSD, 우울증, 교육 수준이었다. 이 중 PTSD는 전체 삶의 질 점수뿐만 아니라 전반적인 삶의 질 및 건강상태, 신체적 건강 영역, 환경 영역을 설명하는 변수로 가장 다양한 영역에 영향을 미쳤다.
- 본 연구에서 PTSD군의 경우 우울증(66.7%), 알코올남용 혹은 의존(33.3%), 자살성(25.6%), 공황장애(12.8%), 기분부전장애(10.3%), 범불안장애(10.3%)의 동반이환율을 나타냈다. PTSD 환자들에서 우울증의 동반이환율은 호주의 한국 전쟁 참전 퇴역 군인을 대상으로 수행된 연구에서 52%,34) 이스라엘의 참전 퇴역 군인들을 대상으로 한 연구에서 50%,35) 미국의 참전 퇴역 군인을 대상으로 한 연구에서도 51%로 높게 보고되었다.
- 삶의 질에 영향을 주는 변수들은 PTSD, 우울증, 교육 수준이 있었으나, 그 중 PTSD가 삶의 질의 가장 다양한 영역에 영향을 주었다. PTSD는 전체 삶의 질 점수(β=-11.
- 다중선형회귀분석 결과 PTSD와 우울증은 다양한 영역의 삶의 질에 영향을 주었다. 우울증은 심리적 건강 영역과 사회적 관계 영역의 삶의 질에 영향을 주는 변수로 나왔으며, PTSD는 전체 삶의 질 점수뿐만 아니라 전반적인 삶의 질 및 건강상태, 신체적 건강 영역, 환경 영역에 영향을 주는 것으로 나타났다. Rapaport 등17)은 삶의 질의 심각한 손상을 경험하는 경우가 우울증에서 63%, PTSD에서 59%로 거의 대등한 수준이라고 보고하였다.
- 베트남전 참전 퇴역 군인의 삶의 질에 영향을 주는 요인들은 PTSD, 우울증, 교육 수준이었다. 이 중 PTSD는 전체 삶의 질 점수뿐만 아니라 전반적인 삶의 질 및 건강상태, 신체적 건강 영역, 환경 영역을 설명하는 변수로 가장 다양한 영역에 영향을 미쳤다. 이 연구를 통하여 지금까지 잘 알려지지 않았던 국내 베트남전 참전 퇴역 군인들의 신체 및 정신과적 질환과 삶의 질에 대한 부분적인 이해가 가능하였다.
후속연구
- 12) 많은 정신질환은 만성적으로 영향을 주며 종종 평생에 걸친 질환이므로, 치료의 효과를 온전히 평가하기 위해서는 임상가의 주관적인 견해뿐만 아니라 환자 및 보호자들의 관점을 고려한 모든 영역들에 미치는 광범위한 영향을 평가할 필요가 있다. 따라서 삶의 질을 측정하는 것은 전통적인 증상 중심의 측정에 대한 대안으로 볼 수 있다.
- 7) 영국의 이라크전 참전 퇴역 군인들을 대상으로 한 연구에서 PTSD군이 직업 기능이 더 손상됨을 보고하였고,37) 이라크전에 파병되었던 미국의 참전 퇴역 군인들을 대상으로 한 연구에서는 PTSD 심각도와 신체적 건강관련 기능변화 사이의 연관을 보고하였다.38) 저자들의 조사로는 PTSD 발병이 오래된 베트남전 참전 퇴역 군인들과, 상대적으로 발병기간이 짧은 이라크전이나 아프가니스탄전 참전 퇴역 군인들 사이의 삶의 질의 차이를 비교한 연구는 없었는데, PTSD의 만성화에 따른 삶의 질의 변화를 이해하기 위해 추후 연구가 필요할 것으로 보인다.
- 8%로 비교적 많고, 일 도시 지역에 거주하는 참전 퇴역 군인만을 대상으로 연구를 시행하였으므로 집단 대표성에 제한점이 있을 수 있다. 둘째, 베트남전 파병 경험이 없는 대조군을 설정하지 않아, 참전 퇴역 군인들과 비참전 퇴역 군인들 사이의 신체적, 정신적 질환 및 삶의 질 영역들의 비교가 이루어지지 못했다. 셋째, 정신과 질환의 진단을 위한 구조화된 면담도구 사용에 앞서 사전 교육을 실시하였으나 평가자 간의 진단의 일치도에 대한 평가 및 사후 피드백이 이루어지지 않아 진단 및 평가의 정확성이 떨어졌을 가능성이 있다.
- 그러나 다음과 같은 제한점들도 함께 가지고 있어 결과 해석에 유의해야 한다. 첫째, 삶의 질에 영향을 줄 수 있는 신체적인 불편으로 인한 연구 참여 거부자가 전화 연락이 가능 했던 참전 퇴역 군인 중 29.8%로 비교적 많고, 일 도시 지역에 거주하는 참전 퇴역 군인만을 대상으로 연구를 시행하였으므로 집단 대표성에 제한점이 있을 수 있다. 둘째, 베트남전 파병 경험이 없는 대조군을 설정하지 않아, 참전 퇴역 군인들과 비참전 퇴역 군인들 사이의 신체적, 정신적 질환 및 삶의 질 영역들의 비교가 이루어지지 못했다.
- 9) 본 연구에서는 이러한 보고들보다도 다소 더 높은 우울증 동반이환율을 보였는데, 대상 집단 선정에 있어서의 대표성 문제와 작은 표본 수로 인해 이것이 국내 베트남전 참전 PTSD군의 특징이라고 일반화시켜 말하기는 어렵다. 추후 국내 베트남전 참전 퇴역 군인을 대표하는 보다 대규모의 표본을 대상으로 한 연구를 통해 PTSD의 동반 정신과적 질환 이환율에 대한 확인이 필요할 것이다.
- 이 연구를 통하여 지금까지 잘 알려지지 않았던 국내 베트남전 참전 퇴역 군인들의 신체 및 정신과적 질환과 삶의 질에 대한 부분적인 이해가 가능하였다. 추후 전체 참전 퇴역 군인을 대표하는 표본을 대상으로 한 보다 대규모의 연구를 통해 더욱 많은 이해가 가능해질 수 있을 것이다.
- 39) 본 연구에서는 두 질환의 관련성을 통제하지는 못하였으나, PTSD가 우울증보다 더 많은 삶의 질 영역에 영향을 주는 것으로 나타났고, 설명력이 제한적이기는 하지만 전체 삶의 질에 영향을 주는 유일한 독립변수로 나타났다. 향후 연구에서는 PTSD와 우울증이 삶의 질에 대해 독자적으로 미치는 영향과 공통적으로 미치는 영향을 분별하여 규명할 필요가 있을 것이다.
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