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문제 정의
- 저자들은 처음에는 무기력감, 신체 증상 등의 비특이적인 우울 증상을 보여 처음에는 우울증을 의심하였으나, 뇌하수체 기능저하 및 이차성 부신기능저하와 연관된 우울 증상으로 진단된 환자 1례를 경험하였기에 이에 대하여 증례 보고하고자 한다.
제안 방법
- 9mmol/L)이 발견되었고, 평소 복용 중이던 저칼륨혈증을 유발할 수 있는 Thiazide계열 고혈압약의 변경 및 칼륨 공급을 통해 전해질 이상을 교정하였다. 약 1주일 후 갑상선 기능저하 소견(Table 1) 및 갑상선 초음파 검사 상 경도 갑상선염 및 갑상선 스캔에서 양쪽에서 흡수 감소 소견을 보여 내분비 내과 진료 의뢰 후 갑상선 기능저하 상태에 대해 갑상선 기능항진제 투약을 시작하였다. 뇌단일광자방출컴퓨터단층촬영(Single Photon Emission Computed Tomography) 상에서는 특이 소견 없었고, 뇌파 상 반복적인 서파가 전 영역에서 관찰되었다.
- 6mg/dL으로 증가되어 급성신부전 소견을 보였다. 응급실에서 정신과, 신경과, 내과 협진을 시행하였고, 신경이완제악성증후군(Neuroleptic Malignant Syndrome), 뇌수막염 또는 호흡기 감염 등에 대한 평가 및 치료 위해 우선 감염 내과로 입원하였다.
- 뇌척수액검사 및 혈액배양 검사 시행하였으나 고열의 원인은 찾지 못하였으며, 부신기능의 확인을 위한 급속 부신피질자극호르몬 자극검사 시행 후 부신기능저하 소견이 확인되었다(Table 1). 이후 부신기능저하의 원인에 대한 평가를 위해 뇌하수체 자기공명영상(Sella Magnetic Resonance Imaging)을 시행하여 9mm의 안장위 종괴 Suprasellar mass가 발견되었고(Fig. 1), 복합뇌하 수체 자극검사(Triple stimulation test)상 범뇌하수체 기능저하증(Panhypopituitarism)이 진단되었다(Table 1). 이후 환자는 범뇌하수체기능저하증과 이에 동반된 부신기능저하에 대해 코티졸 투여가 이루어지면서 무기력감 등 정신과적 증상을 포함한 전반적인 신체 증상들이 호전되어 정신과는 투약 없이 치료 종결하였고, 내분비 내과 외래 통원 치료 중에 있다.
- 환자는 입원 기간 중 운동완만, 자세의 불안정성, 무표정한 얼굴 등도 관찰되어 파킨슨 증상을 의심하여 신경과 진료 시행하였으나, 급성 발병 및 경도 증상으로 우선 관찰하기로 하였다. 입원 13일 째부터는 음식 냄새에 민감해 하며 구역감과 구토 증세를 보였고, 위내시경 상에서 위염과 역류성 식도질환 소견을 보여 이에 대한 투약 후 소화기 증상은 호전되었다.
- 환자는 입원 초기 저칼륨혈증(입원시 K 2.9mmol/L)이 발견되었고, 평소 복용 중이던 저칼륨혈증을 유발할 수 있는 Thiazide계열 고혈압약의 변경 및 칼륨 공급을 통해 전해질 이상을 교정하였다. 약 1주일 후 갑상선 기능저하 소견(Table 1) 및 갑상선 초음파 검사 상 경도 갑상선염 및 갑상선 스캔에서 양쪽에서 흡수 감소 소견을 보여 내분비 내과 진료 의뢰 후 갑상선 기능저하 상태에 대해 갑상선 기능항진제 투약을 시작하였다.
- 입원 중 실시한 한국판 노인우울증척도(Geriatric Depression Scale-K) 결과는 7점/30점으로 환자는 정서적 불편감을 경미한 수준에서 보고하고 하였으나, 보호자 평가상에서는 무기력감, 의욕저하, 우울감, 걱정 등의 정서적 불편감이 상당 기간 관찰되었다고 하였다. 환자의 증상에 대한 투약은 입원 후 불면 및 불안에 대해 Mirtazapine 7.5mg, Bromazepam 1.5mg, 지속되는 두통에 대해 Gabapentine 100~300mg 투약하면서 입원 1주 정도 경과 후 불면 및 불안, 두통은 호전되었으나, 무기력감은 지속되어 무기력감을 우울증의 잔류증상으로 보고, 입원 18일 째 Aripiprazole 5mg을 추가 투약 하였다. 추가 투약 및 전해질과 갑상선 기능에 대한 치료에도 불구하고 환자의 정신운동지연 및 무기력감은 호전되지 않았다.
대상 데이터
- 71세 남자 환자로 긍정적이고 원만한 성격으로, 30여 년 전 간기능저하로 인한 황달 치료 이후 고혈압 외에 다른 특이 병력은 없었으며, 15년 전부터 아파트 경비일을 잘 수행하고 있었다. 환자는 입원 7주전 특별한 스트레스 요인 없이, 더운 날씨의 온도차 심한 환경에서 일한 이후로 전두부 두통이 시작되었다.
- 본 증례의 경우 두통과 무기력감, 불면, 식욕 저하 등의 비특이적인 우울 증상으로 처음에는 우울증을 의심한 환자로, 이후 내과적인 추가 검사를 통해 범뇌하수체기능저하증에 동반된 이차성 부신기능저하 진단 및 이에 대한 내분비 내과적 치료로 호전된 증례이다.
- 환자는 여러 병원을 전전하여도 검사 결과 특이 소견 없었고, 투약에도 불구하고 두통이 지속되자 경비일을 그만두면서, 불면, 우울감 및 가족들에게 미안한 마음이 들었다고 하였다. 환자는 당시 두통, 무의욕, 무기력, 정신운동지연, 식욕 저하, 불면, 건강염려 증상 및 퇴직에 대한 걱정이 악화되는 양상으로 2주전에는 타 대학병원 정신과를 방문하여 우울증으로 진단받고, Paroxetine 12.5mg, Alprazolam 0.25mg, Clonazepam 0.5mg을 처방 받았고, 초기에 불면은 호전되었으나, 과잉 진정 및 무기력감과 식욕 저하가 악화되면서 일시적인 혼동을 보이기도 하였다고 한다. 환자는 이러한 증상이 지속되어 본원 신경정신과 방문하여 개방병동에 입원하였다.
- 5mg을 처방 받았고, 초기에 불면은 호전되었으나, 과잉 진정 및 무기력감과 식욕 저하가 악화되면서 일시적인 혼동을 보이기도 하였다고 한다. 환자는 이러한 증상이 지속되어 본원 신경정신과 방문하여 개방병동에 입원하였다.
- 환자는 퇴원 4일 후 갑작스러운 고열(38.7°C), 의식 혼탁, 근경직 등의 증상으로 본원 응급실에 방문하였다.
성능/효과
- A : Suggestive of suprasellar mass(arrow indication, about 9mm in size) was seen at admission on internal medicine department. B : Decreased size of pituitary gland and stalk lesion(such as granulomatous hypophysitis, about 6mm in size) was seen after steroid therapy for about 6 months.
- 약 한달 간의 내과 입원 기간 중 초반에는 대증적 치료로 점차 신기능 및 의식을 회복하였다. 뇌척수액검사 및 혈액배양 검사 시행하였으나 고열의 원인은 찾지 못하였으며, 부신기능의 확인을 위한 급속 부신피질자극호르몬 자극검사 시행 후 부신기능저하 소견이 확인되었다(Table 1). 이후 부신기능저하의 원인에 대한 평가를 위해 뇌하수체 자기공명영상(Sella Magnetic Resonance Imaging)을 시행하여 9mm의 안장위 종괴 Suprasellar mass가 발견되었고(Fig.
- 본 증례의 정신 증상에 대한 치료는 신체 질환에 대한 직접적인 치료가 정신과 약물 투약보다 효과적이었는데, 이는 신체 질환으로 인한 정신과적 증상 치료에 대한 다른 연구 결과와도 일치한다.10) 물론 부신기능 이상시 동반된 정신과적 증상의 치료는 호르몬 보충만으로는 충분하지 않다는 견해도 있으며,11) 때문에 환자의 상태 및 심각도에 따라 적절한 치료가 이루어져야 할 것으로 생각된다.
- 약 한달 간의 내과 입원 기간 중 초반에는 대증적 치료로 점차 신기능 및 의식을 회복하였다. 뇌척수액검사 및 혈액배양 검사 시행하였으나 고열의 원인은 찾지 못하였으며, 부신기능의 확인을 위한 급속 부신피질자극호르몬 자극검사 시행 후 부신기능저하 소견이 확인되었다(Table 1).
- 1), 복합뇌하 수체 자극검사(Triple stimulation test)상 범뇌하수체 기능저하증(Panhypopituitarism)이 진단되었다(Table 1). 이후 환자는 범뇌하수체기능저하증과 이에 동반된 부신기능저하에 대해 코티졸 투여가 이루어지면서 무기력감 등 정신과적 증상을 포함한 전반적인 신체 증상들이 호전되어 정신과는 투약 없이 치료 종결하였고, 내분비 내과 외래 통원 치료 중에 있다. 갑상선 호르몬과 스테로이드 호르몬의 지속적인 투약이 이루어지면서, 환자는 두통, 불면, 불안, 무기력감, 소화기 증상 및 운동 증상 등의 전반적인 호전을 통해 다시 병전 모습으로 신체적, 정신적 건강을 회복하였다고 하였다.
- 환자는 입원 기간 중 운동완만, 자세의 불안정성, 무표정한 얼굴 등도 관찰되어 파킨슨 증상을 의심하여 신경과 진료 시행하였으나, 급성 발병 및 경도 증상으로 우선 관찰하기로 하였다. 입원 13일 째부터는 음식 냄새에 민감해 하며 구역감과 구토 증세를 보였고, 위내시경 상에서 위염과 역류성 식도질환 소견을 보여 이에 대한 투약 후 소화기 증상은 호전되었다. 환자는 약 3주간의 입원기간동안 전해질 및 갑상선 기능 교정, 소화기 증상, 두통, 불면, 불안 증상은 호전되었으나, 무기력감은 지속되는 양상이었으며 이에 대해서는 외래 경과 관찰하기로 한 후 퇴원하였다.
- 증례의 경우 뇌하수체자기공명영상과 복합 뇌하수체 자극 검사로 범뇌하수체기능저하증을 진단하였으나, 결정적으로 내과 입원 초기에 시행한 급속 부신피질자극호르몬 자극검사에 따른 부신기능저하 소견이 최종적인 진단에 필요한 검사들을 진행 하는데 도움이 되었다. 증례에서 보인 부신기능저하는 우울 증상과 밀접한 관련이 있는데, 60~90%의 환자에서 무감동, 사회적 위축, 피로감, 쾌감의 상실, 사고의 빈곤, 거부증 등의 정신 증상이 나타날 수 있으며,12) 우울증의 몇몇 유형들이 환자의 30~50%에서 관찰되는 것으로 보고되고 있다.
- 5mg, 지속되는 두통에 대해 Gabapentine 100~300mg 투약하면서 입원 1주 정도 경과 후 불면 및 불안, 두통은 호전되었으나, 무기력감은 지속되어 무기력감을 우울증의 잔류증상으로 보고, 입원 18일 째 Aripiprazole 5mg을 추가 투약 하였다. 추가 투약 및 전해질과 갑상선 기능에 대한 치료에도 불구하고 환자의 정신운동지연 및 무기력감은 호전되지 않았다.
- 또한 입원 초기에 저칼륨혈증, 갑상선 기능저하 소견과 입원 중기에 소화기 증상이 관찰되어 내과 진료 의뢰 및 이에 대한 투약과 교정을 하면서 내과적 평가를 하였다고 생각하였으나, 더 나아가 이를 초래한 기저의 원인 감별 및 무기력감과 소화기 증상에 대해 부신기능저하 가능성에 대해서는 추가 검사가 이루어지지 않은 점이 뇌하수체-부신 기능저하를 간과하게 된 원인이라 할 수 있다. 하지만 정신과 입원 당시에는 환자가 주로 비특이적인 증상을 보였고, 무기력감 외에 기타 증상들은 호전된 부분을 참고할 때 우선 퇴원 후 내과와 정신과 통원치료를 통한 경과관찰이 가능하다고 판단하였다.
- 입원 13일 째부터는 음식 냄새에 민감해 하며 구역감과 구토 증세를 보였고, 위내시경 상에서 위염과 역류성 식도질환 소견을 보여 이에 대한 투약 후 소화기 증상은 호전되었다. 환자는 약 3주간의 입원기간동안 전해질 및 갑상선 기능 교정, 소화기 증상, 두통, 불면, 불안 증상은 호전되었으나, 무기력감은 지속되는 양상이었으며 이에 대해서는 외래 경과 관찰하기로 한 후 퇴원하였다.
후속연구
- 1) 전해질 이상(부신기능저하시 저나트륨혈증, 고칼륨혈증 흔히 동반), 2) 갑상선 기능, 3) 급속 부신피질자극검사로 부신기능 확인 4) 뇌하수체의 손상의 원인이 될 수 있는 외상력, 스테로이드 등의 약물 복용력, 5) 뇌파검사(부신기능 저하시 저전압 및 서파),16) 6) 뇌(뇌하수체)자기공명영상(뇌하수체 이상여부 확인), 7) 검사 상 이상 소견 시 내분비 내과 협진 하에 복합 뇌하수체 자극검사(Triple stimulation test) 및 복부 컴퓨터 단층촬영(부신의 이상여부 확인)가 필요할 수 있다. 또한 내분비 호르몬 이상에 따른 스트레스에 취약한 특성으로, 실제로 우울증이 중첩될 수 있음도 고려해야 할 것이다.
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