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문제 정의
- 볼 것으로 기대한다. 이에 노인 암 환자의 방사선치료에 대한 논문들을 리뷰하고자 한다.
가설 설정
- 결론은 다음과 같다" 1. 신체조건이 좋다면 나이는 적정 치료에 제한되는 요인이 되지 않는다. 2.
제안 방법
- 24-27) Klepin 등29은 70 세에서 79세 사이의 431명 암 환자를 대상으로 매 6개월마다 신체기능을 측정하였다. 20 이를 걷는 속도를 측정하고, 그리고 20 m 복도를 왕복하여 400 이를 걷도록 하여 힘든경우는 중간에 중단하도록 하였다. 이 연구결과 하지의 능력이 암 환자에서의 전체 생존율과 2년 사이에 사망 또는장애 가능성을-예측할 수 있는 것으로 확인되었다.
- Silliman31)은 1990년도부터 1994년 사이에 유방암을 진단 받은 65세 이상의 암 환자 1, 859명을 대상으로 조사한 결과 초기 유방암에도 불구하고 방사선치료 없이 일부 절제 수술만을 받은 경우도 많았으며, 호르몬 치료는 계획된 5년 전에 종료한 경우가 약 절반을 차지하였다. 그리고 80세 이상에서적은 수 만이 유방촬영을 매년 실시하였다. 이와 같이 고령인 환자에서는 초기 유방암으로 예후가 좋음에도 불구하고 치료가 불완전하게 실시되고 있음을 확인하였다.
성능/효과
- 11)여러 가지의만성질환, 반복되는 감염, 외상, 그리고 만성스트레스도 고령에서는 면역노화를 가중시킬 수 있다.'2T" 동물 실험 결과, 나이가 들면 상처치유가 질적인 면에서는 차이가 없으나 치유과정이 느려진다고 했다.16) 실지로 노화된 경우 상처에 중성구가 일찍 들어오고 E-selectin의 발현이 증가하고, 단핵구와 림프구의 유입은 지연되며 염증도 천천히 없어진다.
- -6 의 혈중농도가 증가하며 이에 따라 높은 IL-6 농도가 노인에서 장애정도를 예측하게 한다고 하였다.11)여러 가지의만성질환, 반복되는 감염, 외상, 그리고 만성스트레스도 고령에서는 면역노화를 가중시킬 수 있다.'2T" 동물 실험 결과, 나이가 들면 상처치유가 질적인 면에서는 차이가 없으나 치유과정이 느려진다고 했다.
- 고령에서 급성 부작용이 더 많았다.46) Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group에 의한 비소세포암의 메타 분석결과, 항암화학요법을 같이 사용하는 것이 생존율에도움이 된다는 사실은 연령에 상관이 없었다.0
- 하였다. 50세에서 70세 이상의 환자들을 나이에 따라 6개의 군으로 나누어 살펴보았을 때 전립선암, 자궁암, 항문암 등에서는 나이가 생존율에 영향을 미치지 않았으며 직장암에서만 고령에서 생존율이 젊은 환자에 유의하게 나쁜 것으로 나타났다
- 또 다른 연구는 90세 이상만을 대상으로 하였는데 역시 순응도와 치료 효과에서 차이가 없었다.68)완치목적으로 치료한 13명은 모두 치료를 마쳤으며 62%에서 국소억제 효과를 보았고, 증상완화 목적의 치료를 받은 11명은 81%에서 그 효과를 보았다.
- 그리고 직장암에서도나이가 들수록 필요한 방사선치료를 덜 적극적으로 활용하는 것으로 알려져 있다.69)2, 886명의 2기 및 3기 직장암환자들을 대상으로 실시한 SEER medicare 분석에서 연령에 상관없이 항암화학요법, 방사선치료를 다 종료한 경우생존율의 향상이 있었다고 확인하였으며,70) Pignon 등도골반 방사선치료의 순응도는 연령에 상관없었고, 도리어젊은 환자에서 급성 구토, 신체 기능저하가 더 역 력하였다고 하였다. 그러므로 국소 재발 방지에 중요한 방사선치료는 고령에서도 적용하는 것이 타당하다고 결론지을 수 있었다.
- 좋은 결과를 보이고 있다. 70세 이상의 비소세포성폐암환자들을 대상으로 세기조절방사선치료로 치료한 결과 반응률은 88.6%, 2년 및 5년 생존율이 55.7%과 25.3%였다.43)
- 수술 전 또는 수술 후에 실행된다. Total meso- rectal excision의 경우 나이가 든 환자에서 많은 부작용이있어 고령의 환자에서는 이득이 없고 수술 후 6개월 이내의 사망률이 높은 것으로 나타났다. 그리고 직장암에서도나이가 들수록 필요한 방사선치료를 덜 적극적으로 활용하는 것으로 알려져 있다.
- 28%의 grade 3과 4 혈액부작용이 있었고 그 중 반이 치료를 중단하였다. 그러므로 고령의 아교모세포종 환자에서소분할방사선치료와 TMZ의 투여 방법은 견딜만한 치료이고 효과적이라고 결론내렸다.
- 69)2, 886명의 2기 및 3기 직장암환자들을 대상으로 실시한 SEER medicare 분석에서 연령에 상관없이 항암화학요법, 방사선치료를 다 종료한 경우생존율의 향상이 있었다고 확인하였으며,70) Pignon 등도골반 방사선치료의 순응도는 연령에 상관없었고, 도리어젊은 환자에서 급성 구토, 신체 기능저하가 더 역 력하였다고 하였다. 그러므로 국소 재발 방지에 중요한 방사선치료는 고령에서도 적용하는 것이 타당하다고 결론지을 수 있었다.
- 두번째로 정신적 및 생애 발달 과정에서 보면 나이가 든 경우 새로운 것을 시도하기 보다는 현상을 유지하고자 하는 것이 더 빈번하고 미래의 계획도 더 구체적이고짧은 기간 이내의 것들을 설정한다고 하였다. 그리고 세번째로 사회적 측면에서 노년은 중년과는 달리 이미 많은 힘든 삶을 경험했었기 때문에 암 이라는 건강의 문제가 더힘들게 하지는 않는다고 하였다. 중년은 부모, 자식, 직장인 등의 다양하게 기 대되는 자신의 역할이 많아서 암과 이러한 역할과의 경쟁 관계를 맺게 된다.
- 8%로 줄일 수 있었다. 단 환자의 나이가 65세 이상인 경우 국소 재발률이 방사선조사 유뮤에 따라 4.4% 대 4.0% 로 차이가 없어서 quadrantectomy 이후에 65세 이상에서는하지 않아도 되며 55세부터 65세까지 환자에서는 림프절전이가 있는 경우는 방사선조사를 고려하도록 결론지었다. Livi 등37)은 T1-T2 유방암 환자에서 유방보존술 후 방사선조사 유무에 따른 재발률 조사 연구에서 75세 이상에서는국소재발이 적어서 방사선 조사로 유의한 감소효과는 없었다.
- Livi 등37)은 T1-T2 유방암 환자에서 유방보존술 후 방사선조사 유무에 따른 재발률 조사 연구에서 75세 이상에서는국소재발이 적어서 방사선 조사로 유의한 감소효과는 없었다. 반면 미국의 Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) 자료에서 1992년도부터 1999년 까지 70세 이상의 노인들 중 유방보존술을 받은 환자들을 따로 분석한 결과 70세 이상이라도 신체 조건이 좋으면 방사선 조사를 실시하는 것이 재발률 감소 효과도 있어서 유효하다고결론지었다38)비슷한 군의 환자들을 무작위 비교한 연구에서도 70세 이상, 호르몬 수용체 양성으로 보존술 후 TAM과 방사선조사 유무에 따른 비교 결과 여전히 재발률이 4%에서 1%로 감소하는 것을 확인하였다.39)최근에는유방보존술 후 전체유방이 아닌 종양부위에만 방사선조사를 하여도 완치 및 재발 감소효과가 같으며 치료 기간의단축효과도 있다는 장기적 관찰 근거가 발표되 었고 American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO)consensus에서 제시한 전문가 의견으로 일부 유방 방사선조사를 권할 수 있는 대상자로 60세 이상이면서 2 cm 이하의 종양으로 림프절 전이가 없는 경우로 제한한 것을 참고로 할 때 신체조건 및 교통 사정 등을 고려하여 짧은 기간내의 일부 유방방사선조사를 실시하는 것을 고려할 수 있다.
- 위의 결과들을 볼 때 고령의 폐암 환자에서 동반질병이없는 경우 항암화학요법 및 방사선치료 등의 적극적인 치료가 도움이 되는 것을 확인할 수 있었다. Redmond와 Song5°)은 이러한 경향은 소세포성 폐암에서도 적용된다고결론지었다.
- Bouvier 등끼은 80세 이상의 암 환자들 역시 적절한 치료를 받지 못한다고 발표하였다. 유럽전 지역의 암 환자들의 생존율을 나이에 따라 분석하였을때 고령 환자군에서 젊은 환자들과 달리 생존율이 낮았으며 이는 진단이 늦어진 것에 기인한다고 결론지었다.23) 암 환자들의 신체기능을 기술하기 위하여 대부분의 연구및 임상에서 ECOG 또는 KPS scale을 이용하지만 노인들의 경우 좋은 ECOG scale을 가졌다 하더라도 유의한 신체기능 장애를 가지고 있는 경우도 많다^ 그리고 이 scalee진단 당시 많은 장애를 가진 경우에는 예후 예측에 유용하나25, 26) 진단 당시 신체적으로 건강한 노인의 예후를 예측하는데 한계가 있다고 지적하고 있다.
- 20 이를 걷는 속도를 측정하고, 그리고 20 m 복도를 왕복하여 400 이를 걷도록 하여 힘든경우는 중간에 중단하도록 하였다. 이 연구결과 하지의 능력이 암 환자에서의 전체 생존율과 2년 사이에 사망 또는장애 가능성을-예측할 수 있는 것으로 확인되었다. 그러나흔히 사용하는 악력은 고령 암 환자의 예후와 상관성이 없었다.
- 65세 이상의환자 군에서 수술과 같이 ADT를 한 경우 사망률이 수술단독보다는 높았으나 방사선치료를 한 군에서는 ADT가사망률에 유의한 영향을 미치지는 못하였다. 이와 같이 고령의 환자에서도 건강상 다른 문제가 없는 경우 ADT가 생존율 향상에 도움이 되나 다른 질병이 동반된 경우 도리어사망률을 높일 수 있다는 결론을 내릴 수 있었다.
- 그리고 80세 이상에서적은 수 만이 유방촬영을 매년 실시하였다. 이와 같이 고령인 환자에서는 초기 유방암으로 예후가 좋음에도 불구하고 치료가 불완전하게 실시되고 있음을 확인하였다. 그러나 고령 유방암 환자에서도 신체 기능상 허락하는 경우수술이 가능하고 미국에서는 80세 이상에서도 98%의 환자들이 다학제 치료를 권고 받으며 70세 이상의 여성들도 가능하다면 유방보존술을 원한다고 하였다.
후속연구
- 그러나 치료 중 점막염으로 기능손실가능성은 더 있기 때문에 적절한 지지요법을 꼭 수행하여야 한다.* 예로 growth factor의 사용 또는 amifostin의 사용등으로 적극적인 완화치료가 계획된 치료의 종료에 도움을 줄 수 있으며, 우리나라의 경우도 국소용 growth factor 의 사용에 대한 3상 연구가 종료되어 곧 사용되어 질 것을기대한다.
- 신체조건이 좋다면 나이는 적정 치료에 제한되는 요인이 되지 않는다. 2. 특히 동반이환이 있는 경우는 그에 맞는 적절한 연구 실행이 필요하다. 3.
- 특히 동반이환이 있는 경우는 그에 맞는 적절한 연구 실행이 필요하다. 3. 점점 사회는 고령화 되고 또한 잦은 검사로 작은 종양이 일찍 발견되는 경우가 흔하기 때문에 최소한 치료와 관찰에 대한 비교 연구를 시행하는 것도 필요하다.
- 연구결과에 따라 노인들도 항암제를 방사선과 같이 사용하여도 결과도양호하면서 부작용이 적다고 하는 반면 부작용이 많아서조심하여야 된다는 보고도 있다. 이들을 종합한 결론으로신체적으로 양호한 노인에서는 방사선치 료와 항암치료가동시에 또는 병용되어 생존율에는 좋은 효과가 있으나 젊은 이들에 비하면 그 효과 정도가 크지는 않고 부작용에대한 우려가 있어서 적극적인 임상치료가 이루어지지 않고 있으므로 위에 언급한 무작위 연구 결과가 추후 치료결정에 도움이 될 것으로 기대한다.61"3)Mimmi 등63)에 의한 EORTC/NCIC 3상 연구는 5 Gy씩 2주에 걸쳐 총 30 Gy 를 조사하고 그 후에 Temozolomid (TMZ)를 복용한 경우 6 개월과 12개월 전체 생존율을 각각 86%, 35%로 보고하였다.
- 저자들이 근무하는 병원에서도 지난 5년간 70세 이상의환자가 약 20%를 차지하였으며 앞으로 더 많은 노인 환자들을 볼 것으로 기대한다. 이에 노인 암 환자의 방사선치료에 대한 논문들을 리뷰하고자 한다.
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