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문제 정의
- 이러한 신종 인플루엔자 A (H1N1) 바이러스에 감염된 환자의 임상적 특징과 관련하여 많은내용들이 외국에서는 보고되고 있지만 아직 국내에서는 이러한 자료에 대한 보고가 미비한 상황이다. 이에 저자들은 본원에서 진단된 신종 인플루엔자 A (H1N1) 바이러스에 감염된 소아 환자의 임상적, 역학적 특징을 알아보고 폐렴의 양상과 천명음의 동반이 질환의 중증도와 치료에 미치는 영향을 알아보고자 한다.
제안 방법
- 2009년 8월부터 2010년 2월까지 본원 소아 청소년과 외래와 응급실을 방문한 15세 이하 환자를 대상으로 면봉으로 비인두 분비물을 채취하여 실시간 역전사 중합 효소 연쇄반응 검사(real time reverse transcriptase polymerase chain reaction assay; RT-PCR)를 통하여 신종 인플루엔자 A (H1N1) 바이러스 감염증을 확진하였고 확진 환자의 성별, 연령별, 월별 분포와 임상 증상을 조사하였다. 입원한 경우는 입원이유와 혈액검사 결과를 조사하였으며 또한 입원환자와 비입원환자로 구분하여 두 그룹간의 임상적, 역학적 차이가 있는지 분석하였다.
- 환자가 호흡곤란 증상이 있거나 맥박산소계측기나 동맥혈 가스 분석 검사에서 산소포화도가 94% 이하일 경우 산소 치료를 시작하였으며 산소치료에도 불구하고 지속적인 호흡곤란 증상이 있거나 산소포화도가 90% 이하일 경우 인공호흡기 치료를 하였다. 3개월 미만의 환자에서는 혈액 검사 상 말초 혈액 백혈구 수치가 4, 000/mm3 이하이거나 15,000/mm3 이상, 미성숙 백혈구/총 백혈구 수비가 0.15 이상, CRP 수치가 2.0 mg/dL 이상시 세균감염을 의심하였으며 이 중 액와 체온 38도 이상이거나 35도 이하, 호흡수 60회 이상, 맥박수 150회 이상시 패혈증을 의심하여 입원치료 하였다.
- 신종 인플루엔자 A (H1N1) 바이러스 감염 확진 환자 중 1세 미만 영아는 83명이었으며 이 중 27명은 3개월 미만이었으며 이 중 기명의 환자(3개월 미만 22명) 에서kg당 3 mg 용량으로 oseltamivir가 처방되었다. 구토, 설사, 보챔, 행동변화, 경련 등과 같은 부작용을 입원환 자에서는 매일 문진과 퇴원 후 외래 방문시 진료를 통해 확인하였으며 외래 환자에서는 oseltamivir 복용 종료 후 외래 재방문시 문진을 통해 환아 상태와 부작용 유무 를 확인하였다. Oseltamivir을 복용한 3개월 미만 환자 모두에서 복용이 끝나 후 1번 이상의 외래 방문이 있었 으며 oseltamivir 사용으로 복용을 중지할 정도의 특이 한 이상 소견은 없었다.
- 이들 중 산소치료, 면역글로불린, 스테로이드, 인공호흡기 치료가 필요한 경우를 중증 폐렴으로 구분하였으며 폐렴 양상에 따른 차이점을 분석하였다. 그리고 폐렴만 있는 그룹과 폐렴과 천명음이 동반된 그룹을 구분하여 혈액검사와 치료 측면에서 차이를 분석하였다. 입원환자 전부에서 혈액검사를 시행하였으며 입원시 병력 청취를 통하여 증상, 과거력, 기저질환을 조사하였다.
- 청진과 단순 가슴 방사선검사를 통하여 폐렴을 진단하였으며 폐렴 진단시 본원 영상의학과 전문의와 협의하여 단순 가슴 방사선검사, 가슴 컴퓨터 단층 촬영을 통하여 기관지성, 분절성, 대엽성 폐렴으로 세분화하였으며, 흉수 유무, 폐기종 유무를 진단하였다. 이들 중 산소치료, 면역글로불린, 스테로이드, 인공호흡기 치료가 필요한 경우를 중증 폐렴으로 구분하였으며 폐렴 양상에 따른 차이점을 분석하였다. 그리고 폐렴만 있는 그룹과 폐렴과 천명음이 동반된 그룹을 구분하여 혈액검사와 치료 측면에서 차이를 분석하였다.
- 입원 이유로 가장 많은 원인을 차지했던 폐렴 환자 63 명을 흉부 방사선 촬영과, 가슴단층 촬영으로 양상을 구체화하였다. 기관지성 폐렴이 41명(65%)으로 가장 많았으며 혼합형 10명(15.
- 인공호흡기 치료는 2명에서 각각 22시간 72시간 동안 하였으며 1명에서 폐기종, 종격동 기종이 있었으나 추후 검사에서 호전되는 걸 확인하였으며 이 외 사망 하거나 영구적인 후유증이 남은 경우는 없었다. 입원 환자 모두에게서 혈액 배양검사를 시행하였으며 입원환자 중 7명에서 뇌척수액 배양 검사, 흉수동반 환아 3명 중 2명에서 흉막액 배양검사를 시행하였고 실제 세균이 배양된 경우는 없었다.
- 조사하였다. 입원한 경우는 입원이유와 혈액검사 결과를 조사하였으며 또한 입원환자와 비입원환자로 구분하여 두 그룹간의 임상적, 역학적 차이가 있는지 분석하였다. 청진과 단순 가슴 방사선검사를 통하여 폐렴을 진단하였으며 폐렴 진단시 본원 영상의학과 전문의와 협의하여 단순 가슴 방사선검사, 가슴 컴퓨터 단층 촬영을 통하여 기관지성, 분절성, 대엽성 폐렴으로 세분화하였으며, 흉수 유무, 폐기종 유무를 진단하였다.
- 그리고 폐렴만 있는 그룹과 폐렴과 천명음이 동반된 그룹을 구분하여 혈액검사와 치료 측면에서 차이를 분석하였다. 입원환자 전부에서 혈액검사를 시행하였으며 입원시 병력 청취를 통하여 증상, 과거력, 기저질환을 조사하였다. 기관지 천식의 정의는 7 세 이상은 1년간 3회 이상 반복되는 기침, 천명, 호흡곤란 등의 특징적인 천식 증상을 나타내며 기관지 확장제투여 후 15% 이상의 FEV1 상승을 나타내거나 메타콜린에 의한 기관지 유발시험에 양성반응을 나타낸 환아로 정의하였으며 7세 미만에서는 적어도 3회 이상의 반복되는 천명 증상을 가지며 기관지 확장제에 반응하는 경우로 정의하였다10).
- 입원한 경우는 입원이유와 혈액검사 결과를 조사하였으며 또한 입원환자와 비입원환자로 구분하여 두 그룹간의 임상적, 역학적 차이가 있는지 분석하였다. 청진과 단순 가슴 방사선검사를 통하여 폐렴을 진단하였으며 폐렴 진단시 본원 영상의학과 전문의와 협의하여 단순 가슴 방사선검사, 가슴 컴퓨터 단층 촬영을 통하여 기관지성, 분절성, 대엽성 폐렴으로 세분화하였으며, 흉수 유무, 폐기종 유무를 진단하였다. 이들 중 산소치료, 면역글로불린, 스테로이드, 인공호흡기 치료가 필요한 경우를 중증 폐렴으로 구분하였으며 폐렴 양상에 따른 차이점을 분석하였다.
- 기관지 천식의 정의는 7 세 이상은 1년간 3회 이상 반복되는 기침, 천명, 호흡곤란 등의 특징적인 천식 증상을 나타내며 기관지 확장제투여 후 15% 이상의 FEV1 상승을 나타내거나 메타콜린에 의한 기관지 유발시험에 양성반응을 나타낸 환아로 정의하였으며 7세 미만에서는 적어도 3회 이상의 반복되는 천명 증상을 가지며 기관지 확장제에 반응하는 경우로 정의하였다10). 청진시 천명음이 없을 경우 0점, 호기 말기 시에만 천명이 있으면 1점, 그 외 청진기로 들을 수 있는 천명음은 2점, 청진기 없이 들을 수 있는 천명음은 3점, 호흡곤란이 동반된 천명음은 4점으로 하여 3점 이상이거나 salbutamol 흡입치료에 호전이 없는 경우, 천명이 있으면서 산소치료 후에도 맥박 산소계측기상 산소포화도가 94% 이하일 경우 스테로이드와 면역글로불린 치료를 하였다. 환자가 호흡곤란 증상이 있거나 맥박산소계측기나 동맥혈 가스 분석 검사에서 산소포화도가 94% 이하일 경우 산소 치료를 시작하였으며 산소치료에도 불구하고 지속적인 호흡곤란 증상이 있거나 산소포화도가 90% 이하일 경우 인공호흡기 치료를 하였다.
- 청진시 천명음이 없을 경우 0점, 호기 말기 시에만 천명이 있으면 1점, 그 외 청진기로 들을 수 있는 천명음은 2점, 청진기 없이 들을 수 있는 천명음은 3점, 호흡곤란이 동반된 천명음은 4점으로 하여 3점 이상이거나 salbutamol 흡입치료에 호전이 없는 경우, 천명이 있으면서 산소치료 후에도 맥박 산소계측기상 산소포화도가 94% 이하일 경우 스테로이드와 면역글로불린 치료를 하였다. 환자가 호흡곤란 증상이 있거나 맥박산소계측기나 동맥혈 가스 분석 검사에서 산소포화도가 94% 이하일 경우 산소 치료를 시작하였으며 산소치료에도 불구하고 지속적인 호흡곤란 증상이 있거나 산소포화도가 90% 이하일 경우 인공호흡기 치료를 하였다. 3개월 미만의 환자에서는 혈액 검사 상 말초 혈액 백혈구 수치가 4, 000/mm3 이하이거나 15,000/mm3 이상, 미성숙 백혈구/총 백혈구 수비가 0.
대상 데이터
- 2009년 8월부터 2010년 2월까지 본원 소아청소년과 외래와 응급실을 방문한 15세 이하 환자 중 총 6, 836명이 RT-PCR 검사를 받았으며 이 중 2, 781명 (40.7%)이 신종 인플루엔자 A (H1N1) 바이러스 양성 확진을 받았다. 기저질환으로는 과거 천식을 진단받은 경우가 152명 (5.
- 3%) 순이었다. 합병증으로는 폐렴이 111명으로 가장 많았으며 증상이 경했던 5명을 제외한 106명은 입원치료를 받았다. 입원시 진단은 폐렴만 있는 경우가 39.
- 확진환자 2, 781명중 158명이 입원하여 입원율은 5.7 %였으며 재원 기간은 4.5±2.4이었다. 입원환자의 평균나이는 5.
데이터처리
- 두 군 간의 평균값의 비교는 independent samples t-test를 이용하여 분석하였고 각 수치는 평균±표준편차로 표시하였다. 두 군 간의 빈도 비교는 Chi-square test를 이용하여 유의성을 검정하였고 尸<0.05인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 보았다.
- 0, Chi cago, IL, USA)을 이용하였다. 두 군 간의 평균값의 비교는 independent samples t-test를 이용하여 분석하였고 각 수치는 평균±표준편차로 표시하였다. 두 군 간의 빈도 비교는 Chi-square test를 이용하여 유의성을 검정하였고 尸<0.
성능/효과
- 본원 연구에서도 1세 미만 영아 기명에서 kg당 3 mg의 oseltamivir 처방이 이루어졌으며 비록 대부분의 환자에서 항바이러스 제제가 처방되어 대조군을 통한 항바이러스제의 효과를 증명하지는 못했지만 신경계 부작용이나 위장관 증상으로 인한 복용 중지가 일어난 경우는 없었다33). 결론적으로 천명음이 동반된 폐렴 경우 그리고 분절성, 대엽성, 간질성, 혼합성 폐렴이나 흉수가 동반된 경우는 조기에 적극적인 치료가 필요하며 1세 미만에서 oseltamivir 사용도 큰 위험은 없는 것으로 생각된다. 본 연구의 제한점으로 의무기록을 통한 후향적 연구이므로 일부 정보가 누락되었을 수 있으며 단일기관에서 시행했다는 제한점이 있다.
- 호흡곤란과 흉부함몰, 빈호흡이 있거나 산소포화도의 감소로 산소 투여가 필요하거나, 인공호흡기 치료가 필요한 경우를 중증 폐렴으로 정의하여 경증 폐렴과 비교한 국내의한 보고에 따르면, 중증 폐렴의 경우 경증 폐렴에 비해 입원기간이 유의하게 길었으며, 말초 혈액의 백혈구 수와 중성구의 비율, CRP 수치는 유의하게 높았고, 림프구 비율은 유의하게 낮았다고 보고하였다22). 본원 연구에서 신종 인플루엔자 바이러스 감염 환아에서 림프구 감소증 소견은 있었지만 질환의 중증도와 폐렴의 양상에 따른 림프구 감소의 차이는 없었다. 하지만 일반적으로 림프구의 분율의 증가가 임상적인 증상의 호전에 앞서며 림프구 감소의 정도와 기간이 예후에 영향을 미친다는 의견이 있다28).
- 3 mg/dL에 비해 의미 있게 증가된 소견을 보였다. 신종 인플루엔자 A (H1N1) 바이러 스 감염 환자에서 특징적으로 림프구가 1,496.0±1,250.1/mm3로 림프구 감소 소견(<1,500/mm3)이 있었으나 입원 환자와 비입원환자의 비교에서는 각각 1, 479.0± 1, 362.0/mm3, 1, 517.3±1, 082.6/mm3로 의미 있는 차이는 없었다(Table 1).
- 18). 신종 인플루엔자 A (H1N1) 바이러스 감염의 가장 흔한 합병증으로는 바이러스성 폐렴으로 세균성 폐렴의 빈도에 대한 자료는 부족하지만 중증 사망 환자들을 대상으로 조사한 연구에서 55% 가량에서 세균성 폐렴이 동반되는 것으로 나타났다. 원인균으로는 Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus와 Haemophilus influenzae가 많이 나타나 폐렴을 동반한 중증 인플루엔자 감염에서 세균성 폐렴에 대한 적절한 항생제 치료도 함께 시작할 것을 권고하고 있다19-21).
- 7일 동안 이루어졌으며 9명에게 스테로이드와 면역글로불린 치료가 있었다. 인공호흡기 치료는 2명에서 각각 22시간 72시간 동안 하였으며 1명에서 폐기종, 종격동 기종이 있었으나 추후 검사에서 호전되는 걸 확인하였으며 이 외 사망 하거나 영구적인 후유증이 남은 경우는 없었다. 입원 환자 모두에게서 혈액 배양검사를 시행하였으며 입원환자 중 7명에서 뇌척수액 배양 검사, 흉수동반 환아 3명 중 2명에서 흉막액 배양검사를 시행하였고 실제 세균이 배양된 경우는 없었다.
- 의미 있는 임상적 증상으로는 호흡곤란, 천명이 입원 환자에서 많았다. 혈액검사에서 입원 환자에서 백혈구 수치가 8, 651.1±4, 324.0/mm3으로비입원환자 7, 602.3±3, 069.2/mm3에 비해 의미 있게증가된 소견을 보였으며 ESR (erythrocyte sedimentation rate), CRP (c-reactive protein)도 각각 입원 환 나 추후 검사에서 호전되는 걸 확인하였으며 이 외 사망아 11.2±10.9 mm/Hr, 3.1±3.8 mg/dL로 비입원환아하거나 영구적인 후유증이 남은 경우는 없었다. 입원 환 7.
- 9세였다. 확진 환자의 연령 분포는 6세까지는 연령이 증가할수록 환자수도 증가하며 7세부터 감소하는 경향을 보이다 12, 13세에 다소 증가하며 이후 다시 줄어드는 양상을 보였다(Fig. 2). 유행 초기인 8-9월에는 확진 환자와 접촉력이 확인된 경우는 26.
후속연구
- WHO는 신종 인플루엔자 A (H1N1) 바이러스 감염이 의심될 경우 계절 인플루엔자와 구분할 수 있는 RT-PCR을 시행, 신종 인플루엔자 A (H1N1) 바이러스를 분리하여 배양하거나, 신종 인플루엔자 A (H1N1) 바이러스 혈구 응집억제 항체가 4배 이상 증가의 확인 중 한 가지 이상의 양성 소견이 있을 시에 가능하다고 한다10). 계절 인플루엔자를 진단할 목적으로 임상에서 많이 사용되고 있는 신속 항원 검사(influenza rapid antigen test) 의 신종 인플루엔자 A (H1N1) 바이러스에 대한 민감도는 51% (95 % 신뢰구간, 35-67)로 진단적 방법으로써는 제한점이 있다. 18).
- 결론적으로 천명음이 동반된 폐렴 경우 그리고 분절성, 대엽성, 간질성, 혼합성 폐렴이나 흉수가 동반된 경우는 조기에 적극적인 치료가 필요하며 1세 미만에서 oseltamivir 사용도 큰 위험은 없는 것으로 생각된다. 본 연구의 제한점으로 의무기록을 통한 후향적 연구이므로 일부 정보가 누락되었을 수 있으며 단일기관에서 시행했다는 제한점이 있다.
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