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문제 정의
- aeruginosa에 효과가 있는 항균제를 흔히 병합한다.13 그러나, 본 연구에서 tigecycline을 투여할 당시에 P.aeruginosa가 동정된 경우는 없었으므로, 항균제 병용 요법을 시행한 경우는 항균 범위를 넓히는 목적 보다는 정균 작용을 나타내는 단점을 극복하기 위해서 상승작용을 얻을 목적으로 투여되었다.본 연구에서 tigecycline단독 요법과 다른 항균제와 병용요법을 시행한 경우에 임상적인 성공률과 사망률은 차이가 없었다 (Table7).
제안 방법
- 이 연구는 750병상의 2차 병원에서 2009년 5월부터 2010년 6월까지 다약제 내성균주에 감염되어 tigecycline으로 치료받았던 20세 이상 환자를 대상으로 시행되었다.모든 환자들은 tigecycline을 첫 투약 시 부하용량으로 100 mg을 투여 후, 매 12시간 마다 50mg을 정맥으로 투여 받았다.8번 미만으로 tigecycline을 투여한 경우는 제외하였다.
- Tigecycline이 시판되기 전에는 glycopeptides와 carbapenem 계열의 약제가 다약제내성균에 의한 중증 감염에 마지막으로 선택하는 항균제이었다.본 연구에서는 광범위한 항균범위와 보험 급여 기준을 고려하여,이 두 가지 계열에 실패하거나 내성이 발생한 경우에 tigecycline이 주로 사용되었다. Eckmann등이 한 중증 감염에 tigecycline 을 사용한 대규모 전향적 관찰 연구에서는 pipracillin/tazobactam(21%),meropenem(19%), ciprofloxacin(14%)들이 tigecycline을 투여하기 전에 주로 사용되었으며,glycopeptides나 carbapenem이 투여된 경우는 9%,24%로 본 연구보다 낮았다.
- 8번 미만으로 tigecycline을 투여한 경우는 제외하였다.인구학적 자료,임상양상,검사실 소견,치료 결과는 환자의 의무기록에서 후향적으로 조사하였다. 질환의 중증도는 tigecycline투여 전 날 시행한 환자의 Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II(APACHE II)score와 Charlson Comorbidity Index(CCI)를 사용하였다.
대상 데이터
- 사망 환자 5명 중 2명이 carbapenem 내성 A.baumannii폐렴이었으며,이외 3명은 수술과 시술을 시행하였음에도 불구하고,원발 감염을 완치하기 어려운 대장과 연결과 고관절염,진균에 의한 기종성 위염 천공에 동반된 복막염,궤사성 췌장염과 동반된 세균성 복막염이었다.원발 감염을 치료할 수 없어 사망한 경우는 사망 원인을 tigecycline의 치료실패로 판단하기는 어렵다.
- 이 연구는 750병상의 2차 병원에서 2009년 5월부터 2010년 6월까지 다약제 내성균주에 감염되어 tigecycline으로 치료받았던 20세 이상 환자를 대상으로 시행되었다.모든 환자들은 tigecycline을 첫 투약 시 부하용량으로 100 mg을 투여 후, 매 12시간 마다 50mg을 정맥으로 투여 받았다.
- 총 21명의 환자가 연구에 등록되었으며,10명 (47.6%)은 남성이었고,11명 (52.4%)은 여성 이었다.환자들의 나이의 정중값은 71세 (30-85)였다.
데이터처리
- 통계는 SPSS 17.0 version을 사용하였으며, 두 그룹간 비교를 위하여 범주형 변수에 대해서는 Chi-square, Fisher’sexact분석법, 연속성 변수에 대해서는 Mann-Whitney U 분석법을 적용하였다.
이론/모형
- 감염의 종류는 미국 질병 통제 센터 (CDC) 기준에 따라서 분류하였다.11 임상적 치료 성공은 tigecycline투여 후에 증상과 징후의 완전 소실 또는 부분적 소실로 정의하였다.
- 균주식별과 항균제 감수성은 The Clinical and Laboratory Standards Institute(CLSI)기준에 따른 Vitek 2system(bioMerieux, Marcy l’Etoile, France)로 시행하였다.
- 인구학적 자료,임상양상,검사실 소견,치료 결과는 환자의 의무기록에서 후향적으로 조사하였다. 질환의 중증도는 tigecycline투여 전 날 시행한 환자의 Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II(APACHE II)score와 Charlson Comorbidity Index(CCI)를 사용하였다.균주식별과 항균제 감수성은 The Clinical and Laboratory Standards Institute(CLSI)기준에 따른 Vitek 2system(bioMerieux, Marcy l’Etoile, France)로 시행하였다.
성능/효과
- Eckmann등이 한 중증 감염에 tigecycline 을 사용한 대규모 전향적 관찰 연구에서는 pipracillin/tazobactam(21%),meropenem(19%), ciprofloxacin(14%)들이 tigecycline을 투여하기 전에 주로 사용되었으며,glycopeptides나 carbapenem이 투여된 경우는 9%,24%로 본 연구보다 낮았다.13 위 연구의 치료 성공률은 복잡성 복강내 감염의 경우는 75%,복잡성 피부 및 연부조직 감염의 경우는 82%로 본 연구보다 높았다.13 Tigecycline은 정균 작용을 하는 항균제로 감염이 매우 진행되어 투여 시기가 늦어지면 치료 효과가 떨어질 수 있다는 점을 고려하면,glycopeptides나 carbapenem을 투여하기 전에 tigecycline을 좀 더 빨리 투여한 것이 위 연구의 치료 성공률이 본 연구보다 높은 이유가 될 수도 있다.
- CCI중간값은 2점 (0-4)이었으며,APACHE IIscore중간값은 23점 (13-29)이었다.5명의 환자 중 2명은폐렴 (40%)이었으며,피부 및 연조직 감염이 1명 (20%),복강내 감염이 2명이었다 (40%).복합균주 감염이 4명 (80%)이었으며,tigecycline 투여 전 carbapenem을 처방받은 환자는 3명 (60%)이었다.
- 3%였다.Carbapenem 내성 A.baumanni에 감염된 환자의 치료 성공률과 사망률은 62.5%, 25%였고, Carbapenem 내성 A.baumanni감염이 아닌 경우의 치료 성공률과 사망률은 60%, 20%였다.복합 균주 감염 환자의 치료 성공률과 사망률은 68.
- 사망률은 50%로 폐렴에서 가장 높았고,다음으로 복강내 감염에서 25%,피부 및 연부조직 감염에서 11%였다.Tigecyclne 단독 치료의 성공률과 사망률은 60%, 20%이고,병용 투여의 성공률과 사망률은 63.6%, 27.3%였다.Carbapenem 내성 A.
- 8%)단일균주에 의한 감염이었다.균주는 carbapenem 내성 A.baumannii는 16명 (76.2%)이었고,MRSA는 13명 (61.9%),ESBL 생성 E.coli와 K.pneumoniae가 각각 8명 (38.1%),그리고 penicillin 내성 Enterococcus species는 7명 (33.3%)이었다 (Table2).
- 본원에 tigecycline이 사용된 시점은 2009년 5월부터이 고, tigecycline에 대한 감수성 검사가 도입된 시점이 2009년 10월이었다.대상 균주도 S. aureus, E.faecalis, E.faecium의 세 균주로 제한되어 일부 균주에 대해서만 감수성 여부를알 수 있었다.그러나 2009년 10월부터 현재 (2011년 6월 15일)까지 본원에서 검출된 모든 S.
- 모든 환자들이 tigecycline투여 전 다른 항균제로 치료받고 있었으며,carbapenem(62.9%)계열과 glycopeptides(42.9%)계열의 약제가 가장 빈번하게 선행 약제로 투여되었으며, carbapenem과 glycopeptides가 병용 투여된 경우도 7건 (33.3%)이 있었다.Tigecycline이 시판되기 전에는 glycopeptides와 carbapenem 계열의 약제가 다약제내성균에 의한 중증 감염에 마지막으로 선택하는 항균제이었다.
- Tigecycline치료 기간의 정중값은 14일 (4-41일)이었다.반복 미생물 검사는 모든 환자에서 시행되었으며,7명 (33.3%)의 환자만이 미생물학적 박멸을 보였고,14명 (66.7%)은 미생물학적으로 박멸에 실패하였다.부작용은 4명 (19.
- baumanni감염이 아닌 경우의 치료 성공률과 사망률은 60%, 20%였다.복합 균주 감염 환자의 치료 성공률과 사망률은 68.8%,25%였고,단일 균주 감염 환자의 경우는 각각 40%, 20%였다.각각의 하위 집단에서 치료 성공률과 사망률을 각각 비교했을 때 모두 통계적인 의미는 없었다 (Table 7).
- 본 연구에 등록된 환자들은 대부분 기저질환이 있고,많은 경우에 고령이고,중환자실에 입원하였으며, 다약제 내성 균주에 복합적으로 감염되었고, 중증도가 높았다.주요 질환은 복합성 피부 및 연조직 감염과 복합성 복강내감염으로 이는 tigecycline 투여에 대한 건강 보험 심사평가원의 보험급여 기준에 부합하였다.
- aeruginosa가 동정된 경우는 없었으므로, 항균제 병용 요법을 시행한 경우는 항균 범위를 넓히는 목적 보다는 정균 작용을 나타내는 단점을 극복하기 위해서 상승작용을 얻을 목적으로 투여되었다.본 연구에서 tigecycline단독 요법과 다른 항균제와 병용요법을 시행한 경우에 임상적인 성공률과 사망률은 차이가 없었다 (Table7). Eckmann등의 대규모 전향적 연구에서 tigecycline단독요법은 81.
- 8%으로 가장 높았고,다음으로 복강내 감염에서 50%, 폐렴에서 50%였다.사망률은 50%로 폐렴에서 가장 높았고,다음으로 복강내 감염에서 25%,피부 및 연부조직 감염에서 11%였다.Tigecyclne 단독 치료의 성공률과 사망률은 60%, 20%이고,병용 투여의 성공률과 사망률은 63.
- 피부 및 연부조직 감염은 총 9명 (42.9%)이 었는데,이 중 MRSA에 의한 척추염,경막외 농양,장요근 농양에 동반된 균혈증 증례 환자와 대장과 연결된 세균성 우측 고관절염의 사망 증례 환자의 2예를 제외하고는 모두 치료에 성공하여 성공률은 77.8%였다.세균성 골수염이나 관절염에는 tigecycline을 투여할 때는 뼈 안의 약물 농도가 낮아 치료 효과가 떨어질 수있으므로 주의하여야 한다.
후속연구
- 결론적으로,본 연구는 중증 감염 환자에서 tigecycline치료에 대한 임상 연구로는 국내에서 최초로 수행되었으며,tigecycline은 다약제 내성 균주에 의한 피부 및 연부조직 감염에는 사용할 만한 유용한 약제이나,중증의 병원내 폐렴 환자는 치료에 실패할 수 있으므로 주의해서 사용하여야 하겠다.
- 본 연구는 균주를 수집하지 않은 후향적 연구이기 때문에 균주에 대해 tigecycline의 감수성 검사를 별도로 시행할 수 없었다.본원에 tigecycline이 사용된 시점은 2009년 5월부터이 고, tigecycline에 대한 감수성 검사가 도입된 시점이 2009년 10월이었다.
- 이 연구의 제한점은 후향적 연구라는 점,연구 대상이 적다는 점,그리고 tigecycline자체의 효과를 판단하기에는 환자들의 중증도가 높고,치료 결과에 영향을 미치는 변수가 많다는 점이다.
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