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문제 정의
- 본 연구는 국소 전립선암의 영구적 근접치료 후 단기간추적 관찰 기간 동안의 생화학적 재발률과 부작용 및 이에 영향을 미치는 인자들에 대해 알아보고자 하였다.
- 본 연구는 최소 2년의 단기 추적관찰 기간 동안 영구적 근접 치료의 성적에 대해 알아보고자 하였다.
- 직장을 가장 정확하게 반영한다고 보고하였다. 본 연구에서는 전체 직장과 직장벽의 선량체적히스토그람 및 직장염과의 관계를 각각 알아보았다. 전체 직장을 대상으로 측정하였을 때 Do.
제안 방법
- American Association of Physicists in Medicine Task Group 43에 따라 전립선 임상표적체적에 145 Gy를 처방하였다. Mick Applicator (Mick Radio-Nuclear Instruments, Mount Vernon, WA, USA)를 사용하여 경직장초음파와 C-arm 유도 하에 Best Medical (Springfield, VA, USA)의 iodine 125 (125I) seed를 삽입하였다. 수술실에서 경직장 초음파를 이용하여 5 mm 간격으로 전립선 이미지를 획득하였으며, 초음파 이미지에 전립선을 그려서 임상표적체적을 정하고 이에 적절한 선량 분포를 얻기 위해 필요한 seed 삽입 위치와 개수를 정하기 위한 전계획을 시행하였다.
- 33개(19~49)이었다. Seed 삽입 후 1개월 가량 경과 후 골반 CT를 시행하였고, Strata Suite CT Plan (Rosses Medical Systems Columbia, MD, USA) 프로그램을 이용하여 CT 영상에 전립선과 직장을 그린 후(Fig. 1B) 삽입된 seed 위치 및 강도를 지정하여 임상 표적 체적과 손상 위 험 장기 의 선 량체 적 히 스토그람을 알아보았다. 임 상표적체적은 CT 영상에서 확인되는 전립선 체적을 확장시키지 않고 사용하였으며, 직장 부피는 S자 결장이 끝나는 부위부터 직장항문 경계부까지 외벽을 그려서 계산한 부피와 Crook 등分이 손상 위험 장기의 규정과 선량측정에 관한 American Brachytherapy Society Consensus Statement 에서 권고한 내용을 바탕으로 seed가 있는 부위에 한정하여 외벽과 내벽을 그려서 계산한 직장벽의 부피 두 가지에 대하여 선량 체적 히스토그람을 각각 분석하였다.
- Seed 삽입이 종료된 후 방광경검사를 통해 요도나 방광 내에 seed가 존재하는 지 여부를 확인하였다. Seed 삽입 후 1개월 후부터 부작용을 조사하였고, 3개월에서 5 개월 간격으로 PSA를 추적관찰 하였다.
- 1A). Seed 삽입이 종료된 후 방광경검사를 통해 요도나 방광 내에 seed가 존재하는 지 여부를 확인하였다. Seed 삽입 후 1개월 후부터 부작용을 조사하였고, 3개월에서 5 개월 간격으로 PSA를 추적관찰 하였다.
- 이를 바탕으로 본 연구에서도 최저 PSA 값에서 2 ng/mL 이상 증가한 것을 생화학적 재발의 기준으로 정하였다. 또한 PSA 반등(bounce)은 치료 후 PSA가 최소값으로 감소한 후에 0.1 ng/mL 이상 증가하였다가 추가적인 치료 없이 추후 시행한 검사에서 감소한 경우로 정하였다.
- T2b는 4명, T2c는 12명이었다. 본 연구에서는 Tl-T2a, Gleason score 6점 이하, PSA 10 ng/mL 미만의 조건을 모두 충족시킬 경우를 저위험군(group 1)으로 정의하였으며, T2b-T2c, Gleason score 7점, PSA 10~20 ng/mL 중 한 가지 이상의 조건을 충족시키는 경우를 중간위험군(group 2)으로 정의하였고, T3a 이상, Gleason score 8~10 점, PSA>20 ng/mL 중 한 기-지 이상의 조건을 충족시키는 경우를 고위험군(group 3)으로 정의하였다. 저위험군은 18 명이었고, 중간위험군은 19명, 고위험군은 6명이었다(Table 1).
- 본 연구에서는 모든 환자가 호르몬치료를 시행하였다. 외부 방사선치료와 호르몬치료를 병용하였을 때 생화학적 재발률이 감소한다고 보고되고 있으며, a® 국소 진행된 전립선암에서 외부 방사선치료와 호르몬치료를 병용할 경우 생화학적 재발률이 10% 감소하였다고 보고되었다.
- Mick Applicator (Mick Radio-Nuclear Instruments, Mount Vernon, WA, USA)를 사용하여 경직장초음파와 C-arm 유도 하에 Best Medical (Springfield, VA, USA)의 iodine 125 (125I) seed를 삽입하였다. 수술실에서 경직장 초음파를 이용하여 5 mm 간격으로 전립선 이미지를 획득하였으며, 초음파 이미지에 전립선을 그려서 임상표적체적을 정하고 이에 적절한 선량 분포를 얻기 위해 필요한 seed 삽입 위치와 개수를 정하기 위한 전계획을 시행하였다. 전 계획을 바탕으로 seed 삽입을 진행하였으며 시술 중 실시간으로 Strata Suite Volume Plan (Rosses Medical Systems, Columbia, MD, USA)을 이용하여 등선량곡선과 선량체적히스토그람을 확인하면서 seed 삽입 위치와 개수를 수정, 보완하였다 (Fig.
- 실패를 가장 잘 반영하였다고 보고하였다. 이를 바탕으로 본 연구에서도 최저 PSA 값에서 2 ng/mL 이상 증가한 것을 생화학적 재발의 기준으로 정하였다. 또한 PSA 반등(bounce)은 치료 후 PSA가 최소값으로 감소한 후에 0.
- 1B) 삽입된 seed 위치 및 강도를 지정하여 임상 표적 체적과 손상 위 험 장기 의 선 량체 적 히 스토그람을 알아보았다. 임 상표적체적은 CT 영상에서 확인되는 전립선 체적을 확장시키지 않고 사용하였으며, 직장 부피는 S자 결장이 끝나는 부위부터 직장항문 경계부까지 외벽을 그려서 계산한 부피와 Crook 등分이 손상 위험 장기의 규정과 선량측정에 관한 American Brachytherapy Society Consensus Statement 에서 권고한 내용을 바탕으로 seed가 있는 부위에 한정하여 외벽과 내벽을 그려서 계산한 직장벽의 부피 두 가지에 대하여 선량 체적 히스토그람을 각각 분석하였다.
- 수술실에서 경직장 초음파를 이용하여 5 mm 간격으로 전립선 이미지를 획득하였으며, 초음파 이미지에 전립선을 그려서 임상표적체적을 정하고 이에 적절한 선량 분포를 얻기 위해 필요한 seed 삽입 위치와 개수를 정하기 위한 전계획을 시행하였다. 전 계획을 바탕으로 seed 삽입을 진행하였으며 시술 중 실시간으로 Strata Suite Volume Plan (Rosses Medical Systems, Columbia, MD, USA)을 이용하여 등선량곡선과 선량체적히스토그람을 확인하면서 seed 삽입 위치와 개수를 수정, 보완하였다 (Fig. 1A). Seed 삽입이 종료된 후 방광경검사를 통해 요도나 방광 내에 seed가 존재하는 지 여부를 확인하였다.
- 조영 증강 및 도뇨관 삽입을 하지 않은 CT 영상에서 요도를 정확히 구분하기 어려우므로 요도 선량에 대한 분석은 시행하지 않았다.
대상 데이터
- 본 연구에서는 Tl-T2a, Gleason score 6점 이하, PSA 10 ng/mL 미만의 조건을 모두 충족시킬 경우를 저위험군(group 1)으로 정의하였으며, T2b-T2c, Gleason score 7점, PSA 10~20 ng/mL 중 한 가지 이상의 조건을 충족시키는 경우를 중간위험군(group 2)으로 정의하였고, T3a 이상, Gleason score 8~10 점, PSA>20 ng/mL 중 한 기-지 이상의 조건을 충족시키는 경우를 고위험군(group 3)으로 정의하였다. 저위험군은 18 명이었고, 중간위험군은 19명, 고위험군은 6명이었다(Table 1).
- 추적 관찰 중에 0.1 이상 PSA 반등이 있었던 환자는 20 명이었고, PSA가 2 ng/mL 이상 증가하여 생화학적 재발로 판정한 경우는 2예였으며, 저위험군과 중간위험군에서 각각 1예씩 있었고 원격전이가 나타난 경우는 없었다（Table 3）. PSA 증가까지 기간은 각각 22개월, 29개월이었으며 1 예는 영상 검사에서 재발 부위가 발견되지 않았고, 1예는 자기 공명 영상에서 폐쇄공 임파선 및 대퇴부 임파선이 커 진 소견이 관찰되었으나 양전자 방출 단층 촬영술 상에서 는 i8F fluorodeoxyglucose （FDG） 섭취 증가 소견은 없었다.
- 6명이었다-. 호르몬치료 기간이 6개월 미만인 환자는 40 명, 6개월 이상인 환자는 3명이었다(Table 1). 근접치료 시행 후 호르몬치료를 한 달 이상 지속한 경우는 14명이었고 최장 기간이 7개월이었다.
데이터처리
- 생화학적 재발률과 직장 및 요로계 부작용에 영향을 미치는 요인에 대해 SPSS ver. 19.0 (SPSS Inc, Chicago, Ⅱ., US A) 을 사용하여 독립표본 T 검정 및 분산분석, 교차 분석을 시행하였다.
이론/모형
- American Association of Physicists in Medicine Task Group 43에 따라 전립선 임상표적체적에 145 Gy를 처방하였다. Mick Applicator (Mick Radio-Nuclear Instruments, Mount Vernon, WA, USA)를 사용하여 경직장초음파와 C-arm 유도 하에 Best Medical (Springfield, VA, USA)의 iodine 125 (125I) seed를 삽입하였다.
성능/효과
- 028)가 유의한 영향이 있었으며, 전립선 부피, 시술 전 전립선 비대증의 유무, 시술 전 호르몬 치료 여부 등이 모두 유의한 차이를 나타내지 않았다. RTOG grade 1인 환자군의 평균 seed 개수는 104가], RTOG grade 2인 환자군의 평균 seed 개수는 123개였다. 만성 요로계 부작용의 RTOG grade에 영향을 미치는 통계적으로 유의한 요인은 없었다(Table 8).
- 아직 명확하게 밝혀지지 않았다.访 본원에서는 저위험군 환자뿐 아니라 중간위험군과 고위험군 환자 중에서도 외부 방사선치료를 거부하거나 고위험군의 조건 중 한 가지만을 충족시키는 경우 근접치료와 호르몬치료를 병행하였으며 단기간 추적관찰 결과 4.7%의 낮은 생화학적 재발률을 보였다. 그러나 현재 최소 추적관찰 기간이 2년에 불과하므로 추후 장기 추적 관찰이 필요하다고 생각한다.
- 근접치료 L개월 후 시행한 CT로 직장 선량 분포를 분석한 결과 전체 직장에서 평균 Dm (최고 선량이 조사되는 직장 부피 2 cc에 들어가는 최소 선량, Gy)는 172.6 Gy (57.5~250.5), 평균 Dom는 286.7 Gy (115.5~397.5), 평균 Vwo (처방 선량의 100% 이상이 조사되는 직장의 부피 및 비율)은 3.5 cc (0-8.6), 7.0% (0-18.7), 평균 巧力은 1.1 cc (0-3.1), 2.3% (0~ 8.5)이었으며 평균 Dmax (Gy)는 388.3 Gy (121.2~818.7)이었다. 치료 부위에 포함된 직장벽의 선량 분포를 분석하였을 때 평균 腿는 153.
- 누공이 발견되었다. 근접치료 시행 21개월 째 결장조루술을 시행하였으며 근접치료 23개월 후 시행한 S자 결장경 검사 상 육아조직이 관찰되었으며 보존적 치료를 지속하고 있다.
- 호르몬치료 기간이 6개월 미만인 환자는 40 명, 6개월 이상인 환자는 3명이었다(Table 1). 근접치료 시행 후 호르몬치료를 한 달 이상 지속한 경우는 14명이었고 최장 기간이 7개월이었다.
- 급성 요로계 부작용의 RTOG grade 에 영향을 미치는 요인을 분석하였을 때 seed 개수(p=0.028)가 유의한 영향이 있었으며, 전립선 부피, 시술 전 전립선 비대증의 유무, 시술 전 호르몬 치료 여부 등이 모두 유의한 차이를 나타내지 않았다. RTOG grade 1인 환자군의 평균 seed 개수는 104가], RTOG grade 2인 환자군의 평균 seed 개수는 123개였다.
- 누공이 발생한 세 번째 경우는 근접 치료 시행 8개월 후 RTOG grade 2의 직장 출혈이 있어 S자결장경적 지혈술 및 아르곤 플라스마 응고소작술을 시행 받았으며 S자 결장경 검사 추적 관찰 중 직장 궤양 소견이 지속적으로 관찰되다가, 근접치료 후 19개월째 시행한 S자결장경검사 상 궤양 및 누공이 발견되었다. 근접치료 시행 21개월 째 결장조루술을 시행하였으며 근접치료 23개월 후 시행한 S자 결장경 검사 상 육아조직이 관찰되었으며 보존적 치료를 지속하고 있다.
- 누공이 생긴 첫 번째 경우는 근접치료 20개월 후 시행한 골반강 CT에서 직장 요도간 또는 직장과 전립선간 누 공이 의심되어 시행한 직장 내시경 결과 항문연 상방 5 cm 부위에 3 cm 가량의 궤양 및 seed가 발견되었고 누공이 있었으며 직장경으로 흡착 시 소변이 유출되는 것이 확인되었다. 메살라진 좌약 및 포비돈 요오드 좌약을 사용하며 보존적 치료를 1개월 가량 시행 후 재시행한 S자 결장경 검사상 궤양은 호전 양상을 보였으나, 누공은 잔존상태였으며 신선혈이 뭍어나는 혈관 확장이 있었다.
- 3%)에서 발생하여 최근 연구들에 비해 다소 높은 발생률을 보였다. 또한 RTOG grade 2의 만성 직장염이 발생한 환자군의 전체 직장의 Vwoe 평균 9.31%, 4.04 cc, Vse 평균 3.16%, 1.33 cc이었고 RTOG grade 4의 직장염이 발생한 환자군의 전체 직장의 硏”은 평균 10.62%, 5.0 cc, 戏0은 평균 3.67%, 1.76 cc로 부작용의 발생이 적었던 연구들에 비해 고선량을 받은 부피가 크게 나타났다.
- 만성 직장 부작용의 경우에는 RTOG grade 0~1을 혼}:자군 1, RTOG grade 2~3을 환자군 2, RTOG grade 4를 환자군 3으로 정하여 분산 분석을 시행하였을 때 전체 직장의 V1TO (%) (p=0.011), 치료 범위에 포함된 직장의 Do.icc (p=0.049) 및 Vioo (cc) (p=0.023)이 통계적으로 유의하게 나타났다(Table 6). 전체 직장의 Vloo (%)은 각각 평균 5.
- 메살라진 좌약 및 포비돈 요오드 좌약을 사용하며 보존적 치료를 1개월 가량 시행 후 재시행한 S자 결장경 검사상 궤양은 호전 양상을 보였으나, 누공은 잔존상태였으며 신선혈이 뭍어나는 혈관 확장이 있었다. 좌약을 유지하며 스테로이드 관장을 시행하는 등 보존적 치료를 3개월 가량 더 유지하며 시행한 S자결장경검사 상 누공 크기가 감소하였으며, 근접 치료 시행 27개월경과 후 시행한 방광경 검사상 누공이 관찰되지 않았고, 28개월경과 후 시행한 S 자결장경검사에서도 누공 및 출혈 소견이 없었으며 궤양이 호전된 양상이 관찰되고 있었다.
- 본 연구는 최소 추적관찰 기간이 2년으로 단기간의 치료성적이지만 95.3%의 높은 생화학적 조절률을 보였다. 장기간 추적 관찰을 통해 치료 성적을 검증할 필요가 있으나 국소 전립선암 환자에서 근접치료는 저위험군 환자뿐만 아니라 중간위험군 및 고위험군 환자에서도 선택적으로 적용 가능한 치료 방법이라고 판단되며 환자의 신체 상태나 삶의 질에 영향을 미치는 요인들에 대한 환자의 가중치에 따라 치료방법이 결정되어야 할 것으로 생각된다.
- 본 연구에서는 43명 중 3명의 환자에서 직장 누공이 발생하여 7%의 발생률을 보였으며, RTOG grade 2의 만성 직장염이 10명(23.3%)에서 발생하여 최근 연구들에 비해 다소 높은 발생률을 보였다. 또한 RTOG grade 2의 만성 직장염이 발생한 환자군의 전체 직장의 Vwoe 평균 9.
- 본 연구에서는 방광목의 최대 선량, 전립선 크기, 근접 치료 전 호르몬제 사용 여부 모두 요로계 부작용의 정도에 유의한 차이를 보이지 않았으며 사용된 seed 개수가 급성 요로계 부작용의 정도와 연관성을 보였다. 반면 Pinkawa 등%)은 seed 강도가 0.
- 본 연구에서는 전립선에서 부피 확장을 하지 않고 선량을 측정하였으며, 평균 服은 253.6 Gy, 평균 Vwe 99.2%, 평균 V150은 92.4%으로 Vwo을 제외하고 기존 보고들의 권고에 비해 다소 높은 선량 분포를 보였다.
- 사용된 seed의 개수는 평균 105개(79~147)이었고, seed 의 강도는 평균 0.338 mCi (0.279 ~0.367)이었으며 사용된 needle의 개수는 평균 30.33개(19~49)이었다. Seed 삽입 후 1개월 가량 경과 후 골반 CT를 시행하였고, Strata Suite CT Plan (Rosses Medical Systems Columbia, MD, USA) 프로그램을 이용하여 CT 영상에 전립선과 직장을 그린 후(Fig.
- 생화학적 재발과 연관된 인자를 분석하였을 때 통계적 으로 유의한 인자는 없었으며 전립선 선량 분포와 PSA, Gleason score, 위험군, 병기 등은 모두 유의한 영향을 미치 지 못하였다.
- 본 연구에서는 전체 직장과 직장벽의 선량체적히스토그람 및 직장염과의 관계를 각각 알아보았다. 전체 직장을 대상으로 측정하였을 때 Do.icc (p=0.041) 및 Vw (cc) (p=0.038)이 급성 직장 부작용의 RTOG grade에 통계적으로 유의한 연관이 있었으며, Via, (%) (p=0.011)가 만성 직장 부작용의 RTOG grade에 통계적으로 유의한 관련이 있었다. 치료 부위에 포함된 직장벽을 대상으로 측정하였을 때 Vi。。(cc)(p=0.
- 023)이 통계적으로 유의하게 나타났다(Table 6). 전체 직장의 Vloo (%)은 각각 평균 5.95, 9.31, 10.62%이었으며, 치료 범위에 포함된 직장의 Do.kc 및 V100 (cc)는 각각 평균 273.1, 300.6, 342.5 Gy, 평균 1.93, 2.55, 2.90 cc이었다(Table 7).
- 메살라진 좌약 및 포비돈 요오드 좌약을 사용하며 보존적 치료를 1개월 가량 시행 후 재시행한 S자 결장경 검사상 궤양은 호전 양상을 보였으나, 누공은 잔존상태였으며 신선혈이 뭍어나는 혈관 확장이 있었다. 좌약을 유지하며 스테로이드 관장을 시행하는 등 보존적 치료를 3개월 가량 더 유지하며 시행한 S자결장경검사 상 누공 크기가 감소하였으며, 근접 치료 시행 27개월경과 후 시행한 방광경 검사상 누공이 관찰되지 않았고, 28개월경과 후 시행한 S 자결장경검사에서도 누공 및 출혈 소견이 없었으며 궤양이 호전된 양상이 관찰되고 있었다.
- 첫 번째 환자와 동일한 보존적 치료를 시행하던 중 배뇨 시 항문으로 소변이 나오는 증상이 있어, 근접 치료 후 25개월째 시행한 S자결장경검사 상 직장 점막 궤양 크기가 증가하였으며 누공 잔존 소견 보여 도뇨관을 삽입하고 보존적 치료를 지속하며 추적 관찰하고 있다.
- 평균 22.3개월 후에 요로계 증상 및 직장염이 호전되었으며(6~39개월) 36명에서 증상 호전을 보였고, 요로계 자극 증상이 있을 경우 알파차단제나 항콜린제 등의 약물로 보존적 치료를 하였으나 약물에 의한 호전 양상은 명확히 관찰되지 않았다.
후속연구
- 7%의 낮은 생화학적 재발률을 보였다. 그러나 현재 최소 추적관찰 기간이 2년에 불과하므로 추후 장기 추적 관찰이 필요하다고 생각한다.
- 또한 유의한 지표의 개수도 전체 직장으로 측정하였을 경우에 3가지, 직장 벽으로 측정하였을 경우에 4가지로 직장을 그리는 방법에 따라 큰 차이가 발견되지 않았다. 근접치료 시 직장 선량을 보고하기 위하여 직장을 그리는 적합한 방법 및 직장 부작용과 유의한 관련이 있는 지표를 결정하기 위해서는 많은 수의 환자를 대상으로 한 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 그 외에 Lee 등")은 사용된 needle의 개수가 33개 이상인 경우 요폐색이 오히려 증가한다고 보고하였다. 기존에 보고된 연구에서는 본 연구에서의 seed 강도보다 높은 강도의 seed를 사용하였기 때문에 낮은 강도에서도 seed의 개수와 강도의 차이가 요로계 부작용에 영향을 미치는 지에 대해서는 보다 많은 수의 환자를 대상으로 부작용의 양상을 조사하여야 할 필요가 있을 것으로 생각되며 이 결과가 도출되어야 근접치료에 적합한 seed의 강도와 개수를 정할 수 있을 것으로 생각된다.
- 할 것으로 생각된다. 본원에서 근접치료 시술 시 전 계획을 세우는 과정에서 손상 위험 장기의 선량 분포에 대한 검증을 시행하는 과정을 시행하지 않고 전립선의 선량만을 확인하였으나, 경직장 초음파 영상을 바탕으로 직장 선량을 예측하여 seed 삽입 위치와 개수를 조절하는 과정이 추가되어야 할 것으로 판단된다(Fig. 2).
- 3%의 높은 생화학적 조절률을 보였다. 장기간 추적 관찰을 통해 치료 성적을 검증할 필요가 있으나 국소 전립선암 환자에서 근접치료는 저위험군 환자뿐만 아니라 중간위험군 및 고위험군 환자에서도 선택적으로 적용 가능한 치료 방법이라고 판단되며 환자의 신체 상태나 삶의 질에 영향을 미치는 요인들에 대한 환자의 가중치에 따라 치료방법이 결정되어야 할 것으로 생각된다. 또한 직장 부작용을 감소시키기 위한 노력이 병행되어야 할 것으로 생각된다.
- 4%로 구성된 고위험군에서 호르몬치료가 생화학적 재발률에 유의한 연관이 있었다고 보고하였다. 호르몬치료의 추가가 근접치료의 생화학적 조절률에 미치는 영향에 대해서는 연구에 따라 다양한 결과들이 보고되고 있으며, 본연구결과에 호르몬 치료의 추가가 영향을 주었는지의 여부를 판단하기 위해서는 호르몬치료 기간 및 방법에 따라 많은 수의 환자군을 대상으로 한 추가적인 연구가 있어야 할 것으로 생각된다.
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