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문제 정의
- 근관치료는 가장 일반적인 치과 술식 중 하나이지만, 근관치료시 신경손상의 정확한 원인, 증상과 치료 반응에 대해서는 임상적인 자료를 기반으로 한 객관적인 보고가 많지 않다. 이에 본 연구에서는 근관치료 시행 후 발생한 하악신경 손상 환자에 대해 분석하였다.
- 그럼에도 불구하고 다른 외과적 술식에 비해 근관치료 후 신경손상에 의한 신경병증에 대한 연구는 많지 않고, 기존의 연구에서는 원인과 증상에 따른 예후 분석이 없었다. 이에 본 연구에서는 의뢰된 환자 중 감각저하나 감각부전으로 진단받은 32명의 환자를 대상으로 근관치료 후 하악신경 손상의 이해에 필요한 기초 자료를 제시하고 의미를 파악해 보고자 하였다.
제안 방법
- 관련 술식 직후에 발생하지 않고 증상 발생 시기가 명확하지 않거나 원인을 추정하기 어려운 경우는 원인 불명으로 분류하였다.
- 대상 환자의 진료 기록을 통해 환자의 나이, 성별 등 개인 정보와 주소, 병력, 증상의 변화를 확인하였고, 연령, 성별, 초진 시 통증 강도, 손상 부위와 원인, 손상 신경 분지, 초진 시 주관적 증상의 수준을 분석하였으며 약물 치료 후 증상의 회복 수준을 평가하였다. 증상은 감각저하 (hypoesthesia)와 감각부전 (dysesthesia)으로 분류하여 분석하였다.
- 국소마취에 의한 신경 손상은 바늘에 의한 신경의 직접 손상, 주사바늘이 신경외막을 통과할 때 신경막내 출혈로 인한 혈종, 오염된 국소마취액의 신경독성에 의해 발생할 가능성이 있다24. 본 연구에서는 병력 청취시 근관 치료를 위해 국소마취를 시행하는 동안 환자가 찌릿한 통증을 느꼈다고 진술한 경우 마취에 의한 지각이상으로 분류하였다. Renton 등 25에 의하면 주사 시 찌릿한 통증은 설신경에서 50%, 하치조신경에서 17%에서만 있었다고 보고하였다.
- 스테로이드는 prednisolone (Solondo® , 유한양행)이 처방되었고, 항경련제는 gabapentin (Neurontin® , 한국화이자), clonazepam (Rivotril® , 한국로슈), topiramate (Topamax® , 한국얀센), carbamazepine (Tegretol CR® , 한국노바티스) 등이 처방되었으며, 항우울제는 삼환성 항우울제 ((amitriptyline(Etravil® , 동화약품), nortriptyline (Sensival® , 일성신약)), SNRI (Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitor) 항우울제 (venlafaxine hydrochloride (Effexor-XR® , 일동제약)와 SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) 항우울제 (paroxetine(Seroxat® , 글락소스미스클라인)가 처방되었고, 진통제는 acetaminophen과 tramadol 복합제제 (Ultracet® , 한국얀센)가 처방되었다.
- 대상 환자의 진료 기록을 통해 환자의 나이, 성별 등 개인 정보와 주소, 병력, 증상의 변화를 확인하였고, 연령, 성별, 초진 시 통증 강도, 손상 부위와 원인, 손상 신경 분지, 초진 시 주관적 증상의 수준을 분석하였으며 약물 치료 후 증상의 회복 수준을 평가하였다. 증상은 감각저하 (hypoesthesia)와 감각부전 (dysesthesia)으로 분류하여 분석하였다.
대상 데이터
- 근관치료 후 발생한 이상감각 또는 통증을 주증상으로 2004년부터 2011년까지 연세대학교 치과대학병원 구강내과에 내원한 환자 중 하악신경 손상에 의한 신경병증이 있는 경우로 진단되거나 의심된 환자에서 파노라마 또는 전산화 단층촬영을 시행하고 약물치료를 받은 환자 32명을 대상으로 하였다.
- 본 분석에 포함된 총 32명의 환자 중 여성이 72% (n=23)이었으며, 남성이 28% (n=9)이었다. 환자의 연령은 16세에서 70세에 걸쳐 분포되었으며 평균 연령은 44세였다.
성능/효과
- 근관치료 시 하악 신경 손상으로 인한 감각저하와 감각부전으로 진단받은 환자 32명에 대한 의무기록을 분석한 결과, 국소마취, 근관내 약재에 의한 화학적 손상, 근관수술에 의한 증상으로 분류할 수 있었다. 대부분의 증상이 하치조신경 손상과 관련되어 있었고, 약물치료를 시행한 결과 66%에서 증상 개선을 보였다.
- 근관치료 시 하악 신경 손상으로 인한 감각저하와 감각부전으로 진단받은 환자 32명에 대한 의무기록을 분석한 결과, 국소마취, 근관내 약재에 의한 화학적 손상, 근관수술에 의한 증상으로 분류할 수 있었다. 대부분의 증상이 하치조신경 손상과 관련되어 있었고, 약물치료를 시행한 결과 66%에서 증상 개선을 보였다. 따라서, 근관치료와 연관된 하악신경 손상으로 인해 신경병증이 발생된 경우 약물치료를 통한 증상 개선을 도모해 볼 수 있다.
- 이 연구에서는 약물치료를 통해 회복을 도모한 경우를 분석하였으며, 환자 중 66%에서 감각저하나 감각부전이 개선되었고, 34%에서는 증상개선의 정도가 미미하였다. 두 증상 중 통증과 같은 불쾌감이 존재하는 감각부전의 경우 감각저하보다 약물치료에 대한 예후가 좋을 것으로 예상하였으나 실제 환자들의 증상에 따른 회복정도는, 감각저하를 느끼는 환자 중 67%, 감각부전을 느끼는 환자 중 65%에서 증상 개선을 보여서 두 증상 사이에 유의한 차이가 없었다. 일반적으로 신경병증의 종류와 회복 수준은 신경 손상의 원인, 정도와 손상 발생 후 치료 시기, 처치방법 등에 의해 영향을 받을 수 있는데, 본 연구에서는 신경 손상의 원인 및 정도가 다양하고 약물치료의 종류 및 약물 치료를 시작한 시기 등이 각각 다르므로 향후 더 많은 개체수에서 약물 치료 시작 시기 등에 따른 분류 및 분석이 필요할 것으로 생각된다.
- 5% (n=4) 순으로 마취에 의한 신경 손상이 가장 빈번한 것으로 나타났다. 마취시 손상에 이환된 신경 분지는 하치조신경이 78% (n=25), 설신경이 22% (n=7)로 대부분의 증상이 하치조신경 손상과 관련되어 있었고, 혀에 증상이 있는 경우는 모두 전달마취로 인한 설신경 손상과 관련이 있었다 (Table. Ⅰ). 환자의 증상은 감각저하가 37.
- 본 연구에서는 근관치료 중 발생한 하치조신경과 설신경 손상에 대해 분석하였고, 그 원인으로는 국소마취 (전달마취)가 46.9% 로 가장 많은 경우를 차지하였다. 하치조신경 손상의 경우 32%가 국소마취에 의한 것이었고, 그 중 62.
- Sandstedt와 Sörensen4은 226명의 하치조신경, 이신경, 설신경 손상 환자의 설문조사에서 70%가 감각이상을 느꼈고, 이들 중 20%이상이 이환부의 통증을 호소하였으며 여성이 남성보다, 나이가 많을수록 더 심한 불편감을 호소했다고 하였다. 본 연구에서는 여성의 수가 남성의 수보다 2.6배 많았고, 여성의 시각적통증등급이 남성보다 더 큰 결과를 보여 이전 연구와 일치하는 결과를 보였다.
- 손상 원인은 근관치료 시 국소마취 (전달마취)가 46.9% (n=15), 근관치료 시 임시 근관 충전재에 의한 화학적 손상이 25% (n=8), 치근단 수술(apicoectomy)과 같은 근관수술이 15.6% (n=5), 기타 원인이 불분명한 경우가 12.5% (n=4) 순으로 마취에 의한 신경 손상이 가장 빈번한 것으로 나타났다. 마취시 손상에 이환된 신경 분지는 하치조신경이 78% (n=25), 설신경이 22% (n=7)로 대부분의 증상이 하치조신경 손상과 관련되어 있었고, 혀에 증상이 있는 경우는 모두 전달마취로 인한 설신경 손상과 관련이 있었다 (Table.
- 신경 손상의 원인에 따라 평균 치료 기간과 회복된 환자를 살펴본 결과, 국소마취에 의한 경우 평균 3개월의 치료 후 80%, 임시 근관 충전재에 의한 경우 평균 4개월의 치료 후 50%, 근관수술에 의한 경우 평균 3개월의 치료 후 25%의 환자에서 증상 개선을 보였다. 임상적으로 국소 마취에 의해 감각이상이 나타난 경우 다른 원인에 비해 상대적으로 보존적 처치로 인한 예후가 가장 좋을 것으로 기대된다.
- 신경병성 통증은 유발 원인이나 제반 관련 요인에 따라 차이가 있긴 하지만, 많은 경우 완치가 어렵기 때문에 일상생활을 유지할 정도로 통증을 완화시키고 불면, 불안, 우울 등의 수반 증상을 치료하며 삶의 질을 높이는데 목표를 두어야 한다38. 이 연구에서는 약물치료를 통해 회복을 도모한 경우를 분석하였으며, 환자 중 66%에서 감각저하나 감각부전이 개선되었고, 34%에서는 증상개선의 정도가 미미하였다. 두 증상 중 통증과 같은 불쾌감이 존재하는 감각부전의 경우 감각저하보다 약물치료에 대한 예후가 좋을 것으로 예상하였으나 실제 환자들의 증상에 따른 회복정도는, 감각저하를 느끼는 환자 중 67%, 감각부전을 느끼는 환자 중 65%에서 증상 개선을 보여서 두 증상 사이에 유의한 차이가 없었다.
- 임시 근관 충전재에 의한 신경의 화학적 손상중 지용성 수산화칼슘 제재(Vitapex® , 네오제약)를 사용한 경우가 75% (n=6), 수용성 수산화칼슘 제재 (Calcipex® , NISHICA사)를 사용한 경우가 25% (n=2)였고, 모두 하치조신경 손상으로 인해 증상이 발현되었으며 평균 4개월의 약물 치료 후 환자의 50% (n=4)에서 증상 개선을 보였다(Table. Ⅱ)
- 처방된 약물은 스테로이드, 항경련제, 항우울제, 진통제 등이었고, 환자의 증상이 개선될 때까지 약물 용량은 조절되었으며, 약물 복용 기간은 1주일에서 11개월까지 다양하였다. 항경련제 중 gabapentin (57%)과 clonazepam (16%)이, 항우울제 중 삼환성 항우울제인 amitriptyline (73%)과 nortriptyline (9%)이 가장 빈번하게 처방되었다.
- 초진 시 통증 강도는 시각통증등급 (visual analogue scale, VAS)으로 기록되어있었고, 약물치료 시행 후 감각저하와 감각부전의 회복에 대한 평가 기준은 통증이 감소하거나 증상이 일부 남아있더라도 일상생활에 불편함이 없는 경우 개선으로 보았고, 증상 개선이 미미하거나 전혀 없었던 경우는 동일한 것으로 평가하였다.
- Ⅰ). 하악신경의 감각저하나 감각부전의 회복에 관하여 증상이 개선을 보이는 경우는 66% (n=21), 미미하거나 개선을 보이지 않는 경우는 34% (n=11)였고, 감각저하의 경우 67% (n=8), 감각부 전의 경우 65% (n=13)의 개선을 보였다 (Table. Ⅲ). 연령대나 성별에 따른 증상의 개선 정도는 유의한 차이가 없었다 (Fig.
- 하치조신경 손상 원인 중 두 번째로 많은 빈도를 보인 것은 임시 근관 충전재에 의한 화학적 손상의 경우(25%)로 지용성 수산화칼슘 제재 (Vitapex®)와 수용성 수산화칼슘 제재 (Calcipex®)가 사용되었고 환자의 50%가 약물치료 후 증상의 개선을 보였다.
- 9% 로 가장 많은 경우를 차지하였다. 하치조신경 손상의 경우 32%가 국소마취에 의한 것이었고, 그 중 62.5%만이 회복되는 양상을 보인 반면, 설신경 손상으로 인한 혀의 지각이상의 경우 모두 국소마취 후에 발생하였고 일정 기간의 약물치료 후 모두 회복되는 양상을 보였다. 설신경의 경우 해부학적 위치 변이와 신경다발의 단일다발성 유형 때문에 더 쉽게 영구적인 손상을 받을 수 있고23, 임상적으로도 예후가 좋지 않은 경우가 많다.
- Ⅰ). 환자의 증상은 감각저하가 37.5% (n=12), 감각부 전이 62.5% (n=20)로 나타났다.
후속연구
- 따라서, 근관치료와 연관된 하악신경 손상으로 인해 신경병증이 발생된 경우 약물치료를 통한 증상 개선을 도모해 볼 수 있다. 다만, 신경병증의 종류와 회복수준은 신경 손상의 원인, 정도와 손상 발생 후 치료 시기, 처치 방법 등에 의해 영향을 받으며, 각각의 변수에 따라 통증 강도나 회복 정도에 차이가 있을 것으로 예상되므로 향후 더 많은 개체 수에서 다양한 변수에 대한 정량적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 두 증상 중 통증과 같은 불쾌감이 존재하는 감각부전의 경우 감각저하보다 약물치료에 대한 예후가 좋을 것으로 예상하였으나 실제 환자들의 증상에 따른 회복정도는, 감각저하를 느끼는 환자 중 67%, 감각부전을 느끼는 환자 중 65%에서 증상 개선을 보여서 두 증상 사이에 유의한 차이가 없었다. 일반적으로 신경병증의 종류와 회복 수준은 신경 손상의 원인, 정도와 손상 발생 후 치료 시기, 처치방법 등에 의해 영향을 받을 수 있는데, 본 연구에서는 신경 손상의 원인 및 정도가 다양하고 약물치료의 종류 및 약물 치료를 시작한 시기 등이 각각 다르므로 향후 더 많은 개체수에서 약물 치료 시작 시기 등에 따른 분류 및 분석이 필요할 것으로 생각된다.
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