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문제 정의
- 현재 본원의 치과 입원실은 야간 진료를 하지 않고 있는데, 첫 번째 수술에서는 미리 술 후 환자 관찰을 위한 병실을 미리 준비해놓지 않아 응급실을 회복실로 이용하였으나 두 번째 수술에서는 환자가 입원 중이던 병원을 술 후 가료를 위한 장소로 준비하고 수술을 시행하였다. 본 증례를 통하여 뇌성마비 환자에서는 전신마취 시 술 중과 술 후 주의 깊은 관찰, 응급 상황에 대한 준비가 매우 중요하며 술 후 입원가료에 대한 대비가 필요하다는 점을 강조하는 바이다.
- 본 증례보고에서는 고도의 정신 지체를 동반한 뇌성마비 환자에서 두 차례에 걸쳐 전신마취를 시행 후 두 번 모두에서 술 후 호흡곤란이 나타났으나 관찰 및 가료하여 회복을 보인 증례와 그 원인 및 치료에 관한 고찰을 하였다.
제안 방법
- 2006년 12월 첫 번째 치료에서는 전신상태의 평가를 위한 기본검사를 시행하였다. 혈액검사, 일반 생화학검사, 뇨 검사, 흉부 방사선 사진(Fig.
- 우측 상악 소구치(#14)는 근관치료를 시행하였으며 좌측 상악 소구치들(#24,25)은 우식이 심해 발치 하였다. 구강 내 치석제거를 위해 스켈링을 시행하였고 총 소요시간은 3시간 30분이었다.
- 치과치료로 상하악 구치부(#16,17,24,25,26,36)에 Formocresol을 이용한 생활치수절단술을 시행하였고, 상하악 구치부(#16,17,26,36) 및 하악 대구치(#46)는 기성금속관으로 수복하였다. 상하악 소구치부(#14,15,24,25,34,35,44,45)에 아말감, 상악 측절치(#22)에 복합레진 수복을 하였고 우식으로 치관 파괴가 심한 상하악 대구치 및 사랑니(#18,27,28,37,38,47,48)를 발치하였다. 총 치료시간은 2시간 35분이 소요되었다.
- 수술이 끝나고 T-tube로 산소를 투여하면서 치과 일일입원실에서 관찰하였고 활동성, 호흡, 의식에서 마취전과 비슷한 상태를 보여 오후 4시에 퇴원을 결정하였다. 오후 5시경 보조적 산소 투여를 제거하자 호흡부전이 나타나 산소를 계속 공급하였다.
- 첫 번째 수술에서 술 후 호흡부전이 나타났었고 환자의 전신상태도 좋지 않아 전신마취의 위험성이 있음을 설명 드렸으나 보호자는 환자의 호흡이 평상시에도 항상 불안정하여 가정에서도 산소호흡기로 관리하고 있으므로 마취 후에도 잘 관리할 수 있다고 하며, 충치가 심하므로 전신마취하에 치과치료를 받기 원한다고 하였다. 술 후 가료는 환자가 입원 중인 요양병원에서 하기로 계획하고 전신마취하에서 치과치료를 진행하기로 결정하였다. 기관절개술이 시행된 상태여서 T-tube에 마취기의 환기회로를 직접 연결하여 환기를 하였으며 환기시 입으로 공기가 약간 새는 상태였다.
- 치과치료는 하악 대구치(#36,46)에 아말감 수복, 상하악 소구치부(#14,15,34,35,44, 45)에 기성금속관 수복을 시행하였다. 우측 상악 소구치(#14)는 근관치료를 시행하였으며 좌측 상악 소구치들(#24,25)은 우식이 심해 발치 하였다. 구강 내 치석제거를 위해 스켈링을 시행하였고 총 소요시간은 3시간 30분이었다.
- 치과 일일입원실이 오후 5시에 업무를 종료하므로 산소를 투여하고 경과 관찰을 위해 응급실로 후송하였으며, 응급실의 호흡기 내과에서 진료한 결과, 환자가 폐렴의 명확한 소견은 보이지 않으나, 폐 청진 상 비정상 호흡음이 나타나 술 후 흡인성 폐렴으로 추정되었고, 상기도 평가가 필요하다는 소견이 있었다. 응급실에서 밤새 산소포화도가 95% 이하로 떨어지지 않도록 보조적으로 산소를 투여하며 환자를 관찰하였다. 또한 환자는 자발적 폐구가 되지 않았기 때문에 발치와 부위의 지혈을 위해 거즈로 압박하였다.
- 6). 치과치료는 하악 대구치(#36,46)에 아말감 수복, 상하악 소구치부(#14,15,34,35,44, 45)에 기성금속관 수복을 시행하였다. 우측 상악 소구치(#14)는 근관치료를 시행하였으며 좌측 상악 소구치들(#24,25)은 우식이 심해 발치 하였다.
- 치과치료로 상하악 구치부(#16,17,24,25,26,36)에 Formocresol을 이용한 생활치수절단술을 시행하였고, 상하악 구치부(#16,17,26,36) 및 하악 대구치(#46)는 기성금속관으로 수복하였다.
- 치료 당일에 fentanyl 2 μg/kg, pentothal 5 mg/kg, vecuronium 0.1 mg/kg을 정맥 주사하여 마취를 유도하고, 경비 기관내 삽관을 통해 N2O-O2와 1-2% Sevorane과 fentanyl과 vecuronium 간헐 정주를 사용하여 전신마취를 시행하였다.
- 이를 통해 두 번째 수술 후의 호흡곤란은 기관 분비물의 축적, 혈병 등 이물질의 기관 내 유입과 연관되었을 가능성을 생각해볼 수 있다. 현재 본원의 치과 입원실은 야간 진료를 하지 않고 있는데, 첫 번째 수술에서는 미리 술 후 환자 관찰을 위한 병실을 미리 준비해놓지 않아 응급실을 회복실로 이용하였으나 두 번째 수술에서는 환자가 입원 중이던 병원을 술 후 가료를 위한 장소로 준비하고 수술을 시행하였다. 본 증례를 통하여 뇌성마비 환자에서는 전신마취 시 술 중과 술 후 주의 깊은 관찰, 응급 상황에 대한 준비가 매우 중요하며 술 후 입원가료에 대한 대비가 필요하다는 점을 강조하는 바이다.
- 2006년 12월 첫 번째 치료에서는 전신상태의 평가를 위한 기본검사를 시행하였다. 혈액검사, 일반 생화학검사, 뇨 검사, 흉부 방사선 사진(Fig. 2), 심전도 검사 등을 시행한 결과 별 이상이 없어 환자를 입원시키고, 전날 밤 12시부터 금식을 시행하였다.
- 산소마스크를 제거하자 호흡부전이 나타난 첫번째 수술과 달리 두번째 수술에서는 기관절개관을 통해 산소가 계속 공급되고 있는 상황이었고 목으로 넘어가는 혈액을 제거하면 산소포화도가 양호하게 유지되는 것으로 보아 기도로 넘어가는 구강분비물과 혈액에 의한 호흡부전으로 추측되었다. 환자를 앰뷸런스로 원래 입원 중이던 요양병원으로 후송하였으며 소아치과 수련의가 동승하여 지속적으로 산소를 투여하고 입 안과 기관 속 분비물을 흡인 제거하면서 후송하였다. 요양병원에서 입원 가료하며 환자의 상태는 안정화되었고 현재 본원에서 정기검진을 통한 구강관리를 시행하고 있다.
- 기관절개술이 시행된 상태여서 T-tube에 마취기의 환기회로를 직접 연결하여 환기를 하였으며 환기시 입으로 공기가 약간 새는 상태였다. 후두경으로 상기도부를 확인하면서 인후 충전(throat pack)을 하여 기도로 이물질이 들어가는 것을 막고 또한 공급하는 마취 혼합가스가 구강 쪽으로 새지 않도록 하였다(Fig. 5). 환자는 구강위생관리가 잘 되지 않아 이차우식증이 많이 발생한 상태였으며 치관상실이 심해 발거가 필요한 치아도 있었다(Fig.
대상 데이터
- 만 24세, 체중 약 50 kg의 여환이 다발성 우식증과 치조농양으로 본원 소아치과에 내원하였다(Fig. 1). 환자는 출생시 미숙아였고 뇌성마비와 정신지체, 3년 전 파상풍으로 패혈증이 발생하여 1년여간 입원 치료를 받은 과거력이 있었다.
- 1). 환자는 출생시 미숙아였고 뇌성마비와 정신지체, 3년 전 파상풍으로 패혈증이 발생하여 1년여간 입원 치료를 받은 과거력이 있었다.
성능/효과
- 환자가 마취 각성 후 회복을 위해 치과 일일입원실에 옮겨진 후 환자의 생징후는 정상이었고 산소포화도도 100% 유지되었다.
- 환자가 마취 각성 후 회복을 위해 치과 일일입원실에 옮겨진 후 환자의 생징후는 정상이었고 산소포화도도 100% 유지되었다. 그러나 퇴원을 위해 산소마스크를 제거하자 생징후는 여전히 정상이었지만 산소포화도가 85-90%로 급격히 감소하였다. 체온, 혈압 등의 생징후는 정상이었다.
- 흡입마취제에 의해서 점막의 섬모운동이 억제되는 것이 흡입마취 후에 호흡기계의 합병증이 발생하는 한 원인이 될 수 있으며 수술 중 투여한 근이완제가 대사작용의 지연 등 여러 가지 원인으로 소량이나마 체내에 남아 있을 경우에는 호흡억제가 올 수 있다(대한마취과학회, 2003). 두 번째 수술에서는 산소가 계속 공급되고 있었고 혈병을 제거해주자 산소포화도가 안정적으로 유지되었다.
- 오후 5시경 보조적 산소 투여를 제거하자 호흡부전이 나타나 산소를 계속 공급하였다. 산소마스크를 제거하자 호흡부전이 나타난 첫번째 수술과 달리 두번째 수술에서는 기관절개관을 통해 산소가 계속 공급되고 있는 상황이었고 목으로 넘어가는 혈액을 제거하면 산소포화도가 양호하게 유지되는 것으로 보아 기도로 넘어가는 구강분비물과 혈액에 의한 호흡부전으로 추측되었다. 환자를 앰뷸런스로 원래 입원 중이던 요양병원으로 후송하였으며 소아치과 수련의가 동승하여 지속적으로 산소를 투여하고 입 안과 기관 속 분비물을 흡인 제거하면서 후송하였다.
- 정신지체를 동반한 뇌성마비 환자에서 두 차례 전신마취 하에 치과치료를 시행하여 술 후 호흡부전이 나타났고, 관찰 및 가료하여 회복을 보였다. 술 후 호흡부전의 원인은 호흡예비능의 저하, 기관내 삽관 후 합병증, 기관 내 분비물 축적 등으로 다양하며 뇌성마비 환자에게 전신마취를 시행할 경우 술 후 호흡부전이 나타날 가능성이 높다는 사실을 염두에 두고 응급상황에 대한 준비와 술 후 입원가료에 대한 대비를 해야 한다.
- 4). 첫 번째 수술에서 술 후 호흡부전이 나타났었고 환자의 전신상태도 좋지 않아 전신마취의 위험성이 있음을 설명 드렸으나 보호자는 환자의 호흡이 평상시에도 항상 불안정하여 가정에서도 산소호흡기로 관리하고 있으므로 마취 후에도 잘 관리할 수 있다고 하며, 충치가 심하므로 전신마취하에 치과치료를 받기 원한다고 하였다. 술 후 가료는 환자가 입원 중인 요양병원에서 하기로 계획하고 전신마취하에서 치과치료를 진행하기로 결정하였다.
- 체온, 혈압 등의 생징후는 정상이었다. 치과 일일입원실이 오후 5시에 업무를 종료하므로 산소를 투여하고 경과 관찰을 위해 응급실로 후송하였으며, 응급실의 호흡기 내과에서 진료한 결과, 환자가 폐렴의 명확한 소견은 보이지 않으나, 폐 청진 상 비정상 호흡음이 나타나 술 후 흡인성 폐렴으로 추정되었고, 상기도 평가가 필요하다는 소견이 있었다. 응급실에서 밤새 산소포화도가 95% 이하로 떨어지지 않도록 보조적으로 산소를 투여하며 환자를 관찰하였다.
- 5). 환자는 구강위생관리가 잘 되지 않아 이차우식증이 많이 발생한 상태였으며 치관상실이 심해 발거가 필요한 치아도 있었다(Fig. 6). 치과치료는 하악 대구치(#36,46)에 아말감 수복, 상하악 소구치부(#14,15,34,35,44, 45)에 기성금속관 수복을 시행하였다.
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