[논문]상악결손부의 2차적 재건에 있어 유리 혈관화 피판의 적용

권대근; 김진수

상악결손부의 2차적 재건에 있어 유리 혈관화 피판의 적용
Late reconstruction of oncological maxillary defect with microvascular free flap 원문보기

大韓齒科醫師協會誌 = The journal of the Korean dental association, v.49 no.9, 2011년, pp.527 - 534

권대근 (경북대학교 치의학 전문대학원, 구강악안면외과학교실) , 김진수 (경북대학교 치의학 전문대학원, 구강악안면외과학교실)

Abstract ▼ AI-Helper

Microvascular reconstruction of maxillary composite defect after oncologic resection has improved both esthetic and functional aspect of quality of life of the cancer patients. However, a lot of patients had prior surgery with radiation and/or chemotherapy as a part of comprehensive cancer treatment. Sometimes it is nearly impossible to find out adequate recipient vessel for maxillary reconstruction with microvascular anastomosis. Therefore long pedicle of the flap is needed to use distant neck vessels located far from the reconstruction site such as ipsilateral transverse cervical artery or a branch of contralateral external carotid artery. For this reason, although we know the treatment of the choice is osteocutaneous flap, it is difficult to use this flap when we need long pedicle with complex three dimensional osseous defect. Vascular option for these vessel-depleted neck patients can be managed by a soft tissue reconstruction with long vascular pedicle and additional free non-vascularized flap that is rigidly fixed to remaining skeletal structures. For this reason, maxillofacial reconstruction by vascularized soft tissue flap with or without the secondary restoration of maxillary bone with non-vascularized iliac bone can be regarded as one of options for reconstruction of profound maxillofacial composite defect resulted from previous oncological resection with chemo-radiotherapy.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

본 논문에서는 이러한 종양제거후 추가적으로 방사선 치료나 화학요업을 단독 또는 변용하여 받은 환자들의 경우에, 남아있는 상악골 복합 결손부의 재건의 어려움을 극복할 수 있는 하나의 대안으로서, 미세혈관 접합술을 동반하는 연조직 유리피판술과, 필요한 경우 자가장골 이식을 동반하여 재건하는 방법을 이용하여 양호한 결과를 얻었기에 이러한 방법의 효용성과한계점에 대하여 문헌고찰과 함께 분석하였다.
만족감을 제공할 수 있어야 한다. 본 연구에서는 이전의 수술이나 방사선치료로 인하여 피판의 선택이 한정된 증례에서 상악 복합 결손부를 골조직과 연조직의복합 유리 피판으로 한번에 재건하는 것보다 유리 혈류 연조직 피판(free vascularized soft tissue flap)을 우선적으로 이용하여 경과를 평가후, 골이식을 독립적으로 사용해서 재건을 하는 방법을 검토하였다.

가설 설정

Folded free flap was positioned to a)ver the nasal and oral lining of the defect and the defect was fully covered by the flap. C. If the volume of the free flap was not sufficient, ihac bone was harvested from ctonor site and bone was bridged to remaining skeletal statures. It is important to confirm that the bone graft should be fully covered by soft tissue.

제안 방법

진행되었다. 1) 수혜부인 경구개 결손부의 경계를 따라 절개를 시행하였다. 절개 시행 후 골막까지 비강 및 구강 부위의 피판을 거상시켜 각각의 점막을 분리시킨다.
2) 혈관 문합술을 이용한 유리 피판을 위한 수혜 부의 혈관을 찾기 위해 동측의 악하 부위에 절개 시행한 후 blunt dissection을 이용해 수혜부 혈관을 찾는다. 3) 구개 결손부에서 시행한 절개선의 후방부위에서 측방 인두부를 따라 하악의 retromolar 부위까지 incision 시행하여 통로를 형성하였으며, 하악의 retromolar 부위에서 악하 부위의 수혜부 혈관이 있는 위치까지 점막하 통로(submucosal tunnel)를 형성하였다. 만일 동측 혈관이 이전의 방사선 치료와 경부곽청술로 인하여 제대로 이용하기 어렵다면 반대편의 경부의 수혜부를 탐색하여 이용하였 1斗 4) 경구개 결손부의 크기를 측정하여 구강을 형성할 부위와 비강을 이룰 부위의 크기를 고려하여 피판을 설계하였다.
3) 구개 결손부에서 시행한 절개선의 후방부위에서 측방 인두부를 따라 하악의 retromolar 부위까지 incision 시행하여 통로를 형성하였으며, 하악의 retromolar 부위에서 악하 부위의 수혜부 혈관이 있는 위치까지 점막하 통로(submucosal tunnel)를 형성하였다. 만일 동측 혈관이 이전의 방사선 치료와 경부곽청술로 인하여 제대로 이용하기 어렵다면 반대편의 경부의 수혜부를 탐색하여 이용하였 1斗 4) 경구개 결손부의 크기를 측정하여 구강을 형성할 부위와 비강을 이룰 부위의 크기를 고려하여 피판을 설계하였다. 피판은 동맥을 중심으로 하여 구개 부위와 비강부위를 이룰 피판의 경계를 대각선 방향이 되도록 설계하였다.
피판은 동맥을 중심으로 하여 구개 부위와 비강부위를 이룰 피판의 경계를 대각선 방향이 되도록 설계하였다. 5) 유리피판을 수혜부위에 위치시키고 혈관 문합술을 시행하였다. 혈관 문합 후 피판의 피부측 면에 설계한대로 요골동맥을 중심으로 대각선 방향으로 절개 시행하여 구개부 및 비강을 이룰 부위의 분리를 상피하부 정도의 깊이에서 절개하여 피판을 folding하여 비강부위에 먼저 흡수성 봉합사를 이용하여 봉합하였으며, 이어서 구개부위에도 봉합술을 시행하였다.
Pedicle을 위한 절개부위 및 악하 절개 부위도 봉합 시행하였다. 6) 공여부위에는 대퇴부 내측으로부터 부분층 피부이식술을 시행하였고, 비흡수성 봉합사를 이용하여 봉합후 압박 및 고정 시행하였다. 수술 후 약 3일동안 doppler test를 시행하였다’ 7) 충분한 치유가 이루어지고 피판의 수축이 어느 정도 완료된 후, 외형을 평가하여 만일 관골과 상악골 부위가 부족하다면 자가골 이식을 시행하였다.
6) 공여부위에는 대퇴부 내측으로부터 부분층 피부이식술을 시행하였고, 비흡수성 봉합사를 이용하여 봉합후 압박 및 고정 시행하였다. 수술 후 약 3일동안 doppler test를 시행하였다’ 7) 충분한 치유가 이루어지고 피판의 수축이 어느 정도 완료된 후, 외형을 평가하여 만일 관골과 상악골 부위가 부족하다면 자가골 이식을 시행하였다. 이전에 형성된 절개선을 따라 안면부을 노출시키고 부족한 상악과 관골부위에 골이식을 시행한후, 이식된 골을 충분하게 연조직이 모두 덮을수 있도록 확인하여 봉합하였다(Fig.
혈관 문합 후 피판의 피부측 면에 설계한대로 요골동맥을 중심으로 대각선 방향으로 절개 시행하여 구개부 및 비강을 이룰 부위의 분리를 상피하부 정도의 깊이에서 절개하여 피판을 folding하여 비강부위에 먼저 흡수성 봉합사를 이용하여 봉합하였으며, 이어서 구개부위에도 봉합술을 시행하였다. Pedicle을 위한 절개부위 및 악하 절개 부위도 봉합 시행하였다. 6) 공여부위에는 대퇴부 내측으로부터 부분층 피부이식술을 시행하였고, 비흡수성 봉합사를 이용하여 봉합후 압박 및 고정 시행하였다.
6) 공여부위에는 대퇴부 내측으로부터 부분층 피부이식술을 시행하였고, 비흡수성 봉합사를 이용하여 봉합후 압박 및 고정 시행하였다. 수술 후 약 3일동안 doppler test를 시행하였다&rsquo; 7) 충분한 치유가 이루어지고 피판의 수축이 어느 정도 완료된 후, 외형을 평가하여 만일 관골과 상악골 부위가 부족하다면 자가골 이식을 시행하였다. 이전에 형성된 절개선을 따라 안면부을 노출시키고 부족한 상악과 관골부위에 골이식을 시행한후, 이식된 골을 충분하게 연조직이 모두 덮을수 있도록 확인하여 봉합하였다(Fig.
수술 후 약 3일동안 doppler test를 시행하였다’ 7) 충분한 치유가 이루어지고 피판의 수축이 어느 정도 완료된 후, 외형을 평가하여 만일 관골과 상악골 부위가 부족하다면 자가골 이식을 시행하였다. 이전에 형성된 절개선을 따라 안면부을 노출시키고 부족한 상악과 관골부위에 골이식을 시행한후, 이식된 골을 충분하게 연조직이 모두 덮을수 있도록 확인하여 봉합하였다(Fig. 1, Fig. 2).
편평싱피암(squamous cell carcinoma)으로 진단받은 두번째, 세번째 환자는 각각 pT4N0M0, PT3N0M0 로 최종 진단받고 방사선치료를 시행하였으며, 네번째와 다섯번째 선양낭포암(Adenoid cystic carcinoma) 환자들의 경우 모두 pT4N0M0로 진단받은 후 방사선 치료를 시행하였다. Rhabdomyosarcoma를 제외한 나머지 환자는 모두 설골 상부 경부곽청술(supraomohyoid neck dissection)을 시행하였으며 수술후 최종 조직 검사상 종양의 임파선 이환은 발견되지 않았다(Table 1).
만일 동측 혈관이 이전의 방사선 치료와 경부곽청술로 인하여 제대로 이용하기 어렵다면 반대편의 경부의 수혜부를 탐색하여 이용하였 1斗 4) 경구개 결손부의 크기를 측정하여 구강을 형성할 부위와 비강을 이룰 부위의 크기를 고려하여 피판을 설계하였다. 피판은 동맥을 중심으로 하여 구개 부위와 비강부위를 이룰 피판의 경계를 대각선 방향이 되도록 설계하였다. 5) 유리피판을 수혜부위에 위치시키고 혈관 문합술을 시행하였다.
5) 유리피판을 수혜부위에 위치시키고 혈관 문합술을 시행하였다. 혈관 문합 후 피판의 피부측 면에 설계한대로 요골동맥을 중심으로 대각선 방향으로 절개 시행하여 구개부 및 비강을 이룰 부위의 분리를 상피하부 정도의 깊이에서 절개하여 피판을 folding하여 비강부위에 먼저 흡수성 봉합사를 이용하여 봉합하였으며, 이어서 구개부위에도 봉합술을 시행하였다. Pedicle을 위한 절개부위 및 악하 절개 부위도 봉합 시행하였다.

대상 데이터

경북대학교 치과대학 구강악안면 외과학 교실에서 시행된 2006년부터 2010년까지 두경부에 시행한 30건의 유리혈관화 피판을 이용한 재건 증례중, 상악에 생긴 악성종양으로 인하여 수술과 방사선치료를 받은 후 재건술을 시행한 다섯 증례를 대상으로 분석하였다.
첫번째 환자는 9세에 Rhabdomyosarcoma로 진단되어 좌측 상악골 절제술을 시행한 후 술후 방사선치료와 항암치료를 시행하여 재발없이 좋은 경과를 보이다가 상악골 결손에 따른 좌측 하악 구치부의 과도한 정출과 안와하부위 연조직의 부족으로 인한 안면부 성장에 따른 안면 기형의 악화를 주소로 내원하였다.

성능/효과

2cm), 이 중 한 증례는 부분적인 피판의 괴사을 경험하였다. 세 증례에서는 전완 혹은 측완 유리피판을 이용하여 연조직 재건을 시행한후 경조직 재건은 장골이식을 시행하였다피판의 생존이 양호하였던 대부분의 증례에서 양호한 결과를 얻을 수 있었으며 골이식을 시행한 한 증례 (case 2)에서 감염이 존재하여 절개 및 배농을 시행하고 항생제 치료를 행하여 양호한 결과를 얻을 수 있었다(Table 2).

후속연구

지니는 방법으로 사료된다. 또한 이미 진행된 수술이나 방사선치료 / 항암치료의 술후 결과로 인한 경부 수혜부 혈관문제를 효율적으로 해결하면서 적절한 형태적 대칭성을 제공해준다는 점에서 골-피부피판이 힘든 경우 하나의 대안으로 제시될 수 있을 것으로 보인다.

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