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문제 정의
- 한국인이 소지한 이승과 저승의 이분법적인 공간설정의 생사관은 품위 있는 죽음과 연명치료에서뿐 아니라 뇌사와 장기기증, 그리고 안락사에 대한 인식에도 반영되고 있어(12), 연명치료중단과 품위 있는 죽음에 관한 의사결정과정이나 생명윤리 담론은 한국인의 정서를 바탕으로 적용되어야 할 것이다. 따라서 본 연구는 대상자의 연명치료중단에 대한 태도 및 인식, 그리고 일반적 특성을 중심으로 품위 있는 죽음에 대한 예측요인을 탐색하고, 향후 인간존중에 기반 한 의료적 의사결정 체계 확립의 기반을 다지는 기초 자료를 제공하고자 한다.
- 목적: 본 상관관계 연구는 품위 있는 죽음과 연명치료중단에 대한 일개도시 성인 남녀의 인식과 태도를 조사하는 한편, 품위 있는 죽음에 대한 그들의 태도를 예측할 수 있는 요인을 확인하기 위해 시도되었다.
- 본 연구는 한국 성인의 연명치료중단에 대한 인식 및 태도와 품위 있는 죽음 태도와의 관계를 파악하기 위한 서술적 조사연구이다.
- 본 연구의 대상자들은 연명치료중단 결정은 죽음에 대한 가치관, 사전의사결정, 회복가능성 여부, 가족의 연명치료중단 결정 등 여러 가지 요인을 합리적으로 판단하여 이루어져야한다는 견해를 밝히고 있다. 최근의 의료 환경과 서비스 동향을 고려하면, 말기 의사결정을 위한 사전의료지시서 작성의 의무화, 의사결정 과정의 체계적인 문서화, 말기치료의 객관적이며 윤리적인 지침은 효율적인 말기 의사결정의 중요한 사안으로 대두 되고 있다(18).
- 무의미한 연명치료가 말기환자에게 시행되지 않기 위해서는 환자의 가치관이 반영된 사전의사결정이 말기환자의 불필요한 고통을 감소시키고 품위 있는 죽음을 위한 지름길이라 여겨진다. 본 연구의 장점은 오늘날 우리 사회에서 중요시 되고 있는 연명치료중단과 관련한 관점들을 품위 있는 죽음 태도의 하부요인들과의 관련성을 파악함으로써 인간의 품위를 바탕으로 향후 효율적인 연명치료중단의 체계적 기반을 다지는 기초 자료를 제공했다는 점이다. 반면 제한점은 연구대상의 편의표집 방법으로 향후 이러한 점을 보완할 연구 탐색이 필요할 것으로 사료된다.
제안 방법
- 방법: 일개 대도시 중 3개 마을의 성인남녀 총 291명을 편의 표출하였다. 구조화된 설문지 문항에는 연명치료중단에 대한 인식, 연명치료중단에 대한 태도, 품위 있는 죽음 척도에 대한 태도 등을 포함하였다. 자료는 기술통계, 피어슨 상관계수 및 다중회귀분석을 이용하여 분석하였다.
- 독립변수에 대한 회귀분석의 가정을 검정하기 위하여 다중공선성, 잔차, 특이값을 진단하였다. 먼저 독립 변수들 간의 상관계수는 0.
- 본 연구는 D시에 소재하는 3개 동사무소를 방문하여 각 동에 속하는 통장에게 연구목적과 방법을 설명하고 가정 방문을 한 후 20세 이상 성인을 대상으로 설문을 진행하였다. 대상자 수는 G*power 3.
- 연구자는 연구목적과 취지, 방법, 소요시간, 익명성 보장 등을 설명하고 동의를 구한 후 훈련된 연구보조원과 함께 자가 보고식 질문지를 배부하여 설문조사를 실시하였다. 설문지에 응답하는데 20분 정도의 시간이 소요되었고, 참여한 대상자에게 감사의 표시로 소정의 선물을 제공하였다. 자료수집기간은 2011년 8월 23일부터 2011년 11월 30일까지였으며 탈락률을 감안한 300명을 목표로 하여 응답이 완전한 291명(97.
- 자료 수집은 먼저 연구자가 직접 지역 사회 동 사무소를 방문하여 본 연구의 목적과 취지를 설명한 후 각 동에 속하는 3곳의 통장을 소개받아 연구 대상자 선정기준에 적합한 가정을 직접 방문하였다. 연구자는 연구목적과 취지, 방법, 소요시간, 익명성 보장 등을 설명하고 동의를 구한 후 훈련된 연구보조원과 함께 자가 보고식 질문지를 배부하여 설문조사를 실시하였다. 설문지에 응답하는데 20분 정도의 시간이 소요되었고, 참여한 대상자에게 감사의 표시로 소정의 선물을 제공하였다.
- 본 연구는 D시의 3개 동에 거주하는 지역 주민을 대상으로 편의 표집하였으며, 본 조사를 실시하기 전에일 대학병원 연구윤리위원회(IRB)의 허락을 받고 연구를 수행하였다. 자료 수집은 먼저 연구자가 직접 지역 사회 동 사무소를 방문하여 본 연구의 목적과 취지를 설명한 후 각 동에 속하는 3곳의 통장을 소개받아 연구 대상자 선정기준에 적합한 가정을 직접 방문하였다. 연구자는 연구목적과 취지, 방법, 소요시간, 익명성 보장 등을 설명하고 동의를 구한 후 훈련된 연구보조원과 함께 자가 보고식 질문지를 배부하여 설문조사를 실시하였다.
대상 데이터
- 방법: 일개 대도시 중 3개 마을의 성인남녀 총 291명을 편의 표출하였다. 구조화된 설문지 문항에는 연명치료중단에 대한 인식, 연명치료중단에 대한 태도, 품위 있는 죽음 척도에 대한 태도 등을 포함하였다.
- 본 연구는 D시의 3개 동에 거주하는 지역 주민을 대상으로 편의 표집하였으며, 본 조사를 실시하기 전에일 대학병원 연구윤리위원회(IRB)의 허락을 받고 연구를 수행하였다. 자료 수집은 먼저 연구자가 직접 지역 사회 동 사무소를 방문하여 본 연구의 목적과 취지를 설명한 후 각 동에 속하는 3곳의 통장을 소개받아 연구 대상자 선정기준에 적합한 가정을 직접 방문하였다.
- 95를 기준으로 다중회귀분석에서 필요한 표본 수에 대해 독립변수 22개를 포함하여 계산한결과 표본크기가 최소한 230명이었다. 이에 탈락률을 고려하여 300명을 목표인원으로 하였으며 선정기준은 다음과 같다.
- 설문지에 응답하는데 20분 정도의 시간이 소요되었고, 참여한 대상자에게 감사의 표시로 소정의 선물을 제공하였다. 자료수집기간은 2011년 8월 23일부터 2011년 11월 30일까지였으며 탈락률을 감안한 300명을 목표로 하여 응답이 완전한 291명(97.0%)을 최종 대상으로 자료 분석하였다.
데이터처리
- *Values given are mean (SD), †t or F value in for Independent t-test or One-way ANOVA test, ‡P value in for Independent t-test or One-way ANOVA test, ¶Values given are post hoct test for Tukey HSD.
- 1) 대상자의 일반적 특성은 빈도, 백분율, 평균 및 표준편차로 제시하였다.
- 2) 대상자의 연명치료중단에 대한 인식 및 태도와 품위 있는 죽음 태도는 빈도와 백분율, 평균과 표준편차로 제시하였다.
- 3) 대상자의 일반적 특성과 연명치료중단에 대한 인식에 따른 품위 있는 죽음 태도의 차이는 t-test, one-way ANOVA, χ2로 분석하였다.
- 4) 대상자의 연명치료중단에 대한 태도와 품위 있는 죽음 태도의 상관관계는 Pearson's correlation coefficient로 파악하였다.
- 5) 대상자의 품위 있는 죽음 태도에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위하여 다중공선성 진단 후 Multiple Regression의 Enter 방법으로 분석하였다.
- 자료 분석은 IBM SPSS Statistic 19를 이용하여 분석하였다.
- 구조화된 설문지 문항에는 연명치료중단에 대한 인식, 연명치료중단에 대한 태도, 품위 있는 죽음 척도에 대한 태도 등을 포함하였다. 자료는 기술통계, 피어슨 상관계수 및 다중회귀분석을 이용하여 분석하였다.
이론/모형
- 1) 연명치료중단에 대한 인식: 연명치료중단에 대한 인식은 회복 불가능한 환자가 인간의 존엄성을 잃지 않고 죽음을 맞이할 수 있도록 불필요하고 과다한 치료를 중단하는 것에 대한 주관적 관점을 내포하고 있으며 Han 등(13)이 개발한 DNR에 대한 내용 8문항과 Korea Institute for Health and Social Affairs(14)의 무의미한 연명치료 중단, 쟁점들에 대한 여론조사 8문항을 Lee와 Kang(15)이 수정 보완한 총 16문항으로 측정하였다. 점수가 높을수록 연명치료중단에 대한 인식 정도가 높다는 것을 의미한다.
- 2) 연명치료중단에 대한 태도: 회복 불가능한 환자가 인간의 존엄성을 잃지 않고 죽음을 맞이할 수 있도록 불필요하고 과다한 치료를 중단하는 것에 대한 태도이며, 본 연구에서는 Park(16)이 개발한 연명치료중단에 대한 35문항을 Byun 등(9)이 19문항으로 수정 보완한 Likert 5점 척도를 사용하였다. 부정적 문항은 역산하여 점수화 하였고 점수가 높을수록 연명치료중단에 찬성하는 입장을, 점수가 낮을수록 연명치료중단에 반대하는 입장을 취하는 것을 의미한다.
- 3) 품위 있는 죽음에 대한 태도: 품위 있는 죽음은 한 개인이 인간의 존엄성을 유지하며 평화로운 죽음을 맞이하는 것으로, 본 연구에서는 Jo(11)가 개발한 5개 영역 30문항 4점 척도로 측정하였다. 하위영역은 1요인(정서적 안위유지) 10문항, 2요인(사회적 관계정리) 9문항, 3요인(고통 없음) 3문항, 4요인(자율적 의사결정) 4문항, 5요인(역할보존) 4문항으로 구성되었으며 점수가 높을수록 품위 있는 죽음을 희망함을 의미한다.
성능/효과
- 014)에 유의한 차이가 있었다. 40대와 50대가 20대와 30대에 비해, 60대 이상이 40대와 50대에 비해, 개신교와 천주교가 무교에 비해 품위 있는 죽음을 희망하는 것으로 나타났다(Table 1).
- 대상자의 품위 있는 죽음 태도에 영향을 미치는 요인으로는 종교, 연명치료중단이 필요한 주된 이유, 본인의 의사를 추정하여 결정시 바람직한 절차, 내가 말기환자가 되었을 때를 대비하여 사전의료 지시서 작성 여부, 내가 회복 가능성이 없는 말기환자가 되었을 때 연명치료 적용여부, 가족이 연명치료를 원하지 않는다고 사전에 의사를 밝힌 경우의 연명치료 적용여부, 연명치료중단에 대한 태도의 7개의 변수가 예측변수로 나타났다. 가장 큰 영향을 미치는 요인은 연명치료중단에 대한 태도(P＜0.001)였으며 다음은 내가 말기환자가 되었을 때를 대비하여 사전의료 지시서 작성 여부(P＜0.001), 내가 회복 가능성이 없는 말기환자가 되었을 때 연명치료 적용여부(P＜0.001), 연명치료중단이 필요한 주된 이유(P＜0.001), 종교(P=0.015), 가족이 연명치료를 원하지 않는다고 사전에 의사를 밝힌 경우의 연명치료 적용여부(P=0.034), 추정 결정 시 바람직한 절차(P=0.025)의 순이었다.
- 결과: 연명치료중단 및 품위 있는 죽음에 대한 태도는 통계학적으로 유의미한 양의 상관관계(r=0.49, P＜0.001)를 보였다. 연명치료중단에 대한 태도, 연령, 종교, 연명치료중단의 적절한 프로세스 및 사전의료의향서(Advanced Medical Directives) 등은 품위 있는 죽음에 대한 태도의 중요한 예측 변수들로, 총 분산의 49.
- 다음으로 잔차의 가정을 충족하기 위한 검정결과선형성(linearity), 오차항의 정규성(normality), 등분산성(homoscedasticity)의 가정도 만족하였으며 특이 값을 검토하기 위한 Cook's Distance의 최대값은 0.094로 1.0을 초과하는 값은 없었다.
- 대상자의 연명치료중단에 대한 인식에 따른 품위 있는 죽음 태도의 차이를 분석한 결과, 연명치료중단이 필요한 주된 이유(P=0.007), 추정 결정 시 바람직한 절차(P=0.005), 내가 말기환자가 되었을 때를 대비하여 사전의료지시서 작성여부(P＜0.001), 내가 회복가능성이 없는 말기환자가 되었을 때 연명치료 적용여부(P=0.001), 가족이 회복 가능성이 없는 말기환자가 되었을 때, 의사를 알 수 없을 경우 연명치료 적용여부(P=0.023), 가족이 연명치료를 원하지 않는다고 사전에 의사를 밝힌 경우의 연명치료 적용여부(P=0.004)에서 통계적으로 유의한 차이가 있었다.
- 대상자의 연명치료중단에 대한 태도는 5점 만점에 평균 3.49점, 표준편자 0.57이었다. 대상자의 품위 있는 죽음에 대한 태도는 5점 만점에 평균 3.
- 대상자의 연명치료중단에 대한 태도와 품위 있는 죽음 태도는 순 상관관계가 있었다(r=0.49, P＜0.001). 연명치료중단에 대한 태도와 품위 있는 죽음 태도의 하부 요인과의 관계는 정서적 안위유지(r=0.
- 대상자의 일반적 특성에 따른 품위 있는 죽음에 대한 태도는 나이(P=0.007), 종교(P=0.014)에 유의한 차이가 있었다. 40대와 50대가 20대와 30대에 비해, 60대 이상이 40대와 50대에 비해, 개신교와 천주교가 무교에 비해 품위 있는 죽음을 희망하는 것으로 나타났다(Table 1).
- 대상자의 일반적 특성에서 연령이 높을수록 품위 있는 죽음 태도 점수가 높았다. 이는 청소년기에는 아직 죽음이 멀게 느껴지나 나이의 증가에 따라 죽음의 의미를 강하게 인식하며, 노년기에 죽음에 대해 생각하는 시간과 죽음불안이 증가한다는 연구(22)와 일맥상통한다.
- 대상자의 품위 있는 죽음 태도에 가장 큰 영향을 미치는 요인은 연명치료중단에 대한 태도로 나타났다. 즉, 연명치료중단에 대한 태도가 긍정적일수록 품위 있는 죽음을 희망하는 것으로 이해된다.
- 대상자의 품위 있는 죽음 태도에 영향을 미치는 요인으로는 종교, 연명치료중단이 필요한 주된 이유, 본인의 의사를 추정하여 결정시 바람직한 절차, 내가 말기환자가 되었을 때를 대비하여 사전의료 지시서 작성 여부, 내가 회복 가능성이 없는 말기환자가 되었을 때 연명치료 적용여부, 가족이 연명치료를 원하지 않는다고 사전에 의사를 밝힌 경우의 연명치료 적용여부, 연명치료중단에 대한 태도의 7개의 변수가 예측변수로 나타났다. 가장 큰 영향을 미치는 요인은 연명치료중단에 대한 태도(P＜0.
- 0을 초과하는 값은 없었다. 따라서 회귀식의 가정이 모두 충족되어 회귀분석결과는 신뢰할 수 있는 것으로 판단되었다.
- 또한 내가 회복 가능성이 없는 말기환자가 되었을 때 연명치료를 ‘받지 않을 것이다’가 ‘모르겠다’에 비해, 가족이 회복 가능성이 없는 말기환자가 되었을 때 의사를 알 수 없을 경우 연명치료 적용 여부는‘연명치료를 중단한다’가 ‘연명치료를 지속한다’에 비해, 가족이 연명치료를 원하지 않는다고 사전에 의사를 밝힌 경우 ‘연명치료를 중단한다’가 ‘모르겠다’에 비해 품위 있는 죽음 태도가 높았다(Table 2).
- 또한 다중공선성의 문제를 확인한 결과 공차한계(Tolerance)가 0.69∼0.91로 0.1 이상으로 나타났으며, 분산팽창인자(variance inflation factor)도 1.01∼1.43으로 기준인 10 이상을 넘지 않아 다중공선성의 문제는 없었다.
- 본 연구대상자들은 연명치료중단의 필요성을 강하게 인식하고 있으며, 무조건적인 생명의 연장은 오히려 인간의 존엄을 해칠 수 있다는 입장을 보였다. 그 이유로는 품위 있게 죽을 권리와 회복 불가능을 꼽았다.
- 본 연구에서 대상자의 연명치료중단에 대한 태도와 품위 있는 죽음 태도의 하부요인인 정서적 안위유지, 사회적 관계정리, 고통 없음, 자율적 의사결정, 그리고 역할보존 간에 유의한 상관을 보였다. 이는 연명치료중단이 인간의 존엄성을 유지하면서 죽음을 수용하는 자세와 비슷한 맥락으로 임종 시기에 정서적 안위 추구는 대상자의 품위 있는 죽음에서 중요한 위치를 차지하는 것으로 사료된다.
- 연명치료중단이 필요한 주된 이유가 ‘인간은 품위 있게 죽을 권리가 있음’이 ‘기타’에 비해, 추정 결정 시 바람직한 절차가 ‘환자의 평소 신념에 의한 결정’이 ‘기타’에 비해, 내가 말기환자가 되었을 때를 대비하여 사전의료지시서를 ‘작성해 놓을 것이다’가 ‘작성해 놓지 않을 것이다’와 ‘모르겠다’에 비해, 품위 있는 죽음 태도가 높았다.
- 즉, 연명치료중단에 대한 태도가 긍정적일수록, 내가 말기환자가 되었을 때를 대비하여 사전의료지시서를 작성해 놓을 때, 내가 회복 가능성이 없는 말기환자가 되었을 때 연명치료를 받지 않을수록, 연명치료중단이 필요한 주된 이유가 인간이 품위 있게 죽을 권리가 있기 때문일수록, 종교가 개신교나 천주교일수록, 가족이 연명치료를 원하지 않는다고 사전에 의사를 밝힌 경우에 연명치료를 중단할수록, 추정 결정시 환자의 평소 신념에 의한 결정이 바람직하다고 할수록 품위 있는 죽음 태도가 높았으며, 이들 변인은 품위 있는 죽음 태도를 49.3% 설명하였다(P＜0.001).
- 이는 회복 가능성이 없을 때 연명치료를 받지 않을 것이며 본인의 의사를 알 수 없을 경우와 사전에 의사를 밝힌 경우, 연명치료를 중단하겠다는 진술이 이를 뒷받침하고 있다. 특히 본 연구에서는 종교 및 나이 등의 기타 변인을 포함하고 나서도 연명치료중단에 대한 각각의 태도가 강력한 영향력을 미치는 인자로 밝혀졌다.
- Lee(25)의 연구에서도 종교가 있는 노인의 죽음불안이 낮게 나타나 개인의 신념체계와 죽음태도가 관련성이 있음을 알 수 있다. 한편 연명치료중단의 인식에 따른 품위 있는 죽음 태도의 차이에서 연명치료중단이 필요한 주된 이유가 품위 있게 죽을 권리와 대상자의 평소 신념에 의한 결정, 사전의료지시서 작성 등에서 품위 있는 죽음 태도 점수가 높았다. 이러한 결과는 대상자가 자신의 신념과 경험에 비추어 죽음 인식을 재구성해 감에 따라 품위 있는 죽음 태도는 역동적으로 변화될 수 있다고 한 연구(18)와 상통한다.
후속연구
- 결론: 본 연구 결과는 연명치료중단 및 사전의료의향서 프로세스 상에서 간호사의 적절한 역할 등 새로운 의학적 의사결정 시스템을 개발하는 데에 활용될 수 있다.
- 본 연구의 장점은 오늘날 우리 사회에서 중요시 되고 있는 연명치료중단과 관련한 관점들을 품위 있는 죽음 태도의 하부요인들과의 관련성을 파악함으로써 인간의 품위를 바탕으로 향후 효율적인 연명치료중단의 체계적 기반을 다지는 기초 자료를 제공했다는 점이다. 반면 제한점은 연구대상의 편의표집 방법으로 향후 이러한 점을 보완할 연구 탐색이 필요할 것으로 사료된다.
- 이상의 결과에서, 연명치료중단은 현재 품위 있는 죽음을 지향하는 사회적 관심과 맞물려 인간존엄에 대한 인식은 높은 것으로 보이나, 사전의료지시서와 같은 제도적 지침마련이 확립되기까지는 질병의 상태를 환자에게 미리 알리는 진실통보의 문화가 선행되어야 할 것으로 여겨진다. 무의미한 연명치료가 말기환자에게 시행되지 않기 위해서는 환자의 가치관이 반영된 사전의사결정이 말기환자의 불필요한 고통을 감소시키고 품위 있는 죽음을 위한 지름길이라 여겨진다.
- 더구나 연명치료중단을 결정하는 일반적 특성으로는 나이, 의식수준, 경제적 상황 등이 고려되었으나(9), 품위 있는 죽음태도를 설명하는 일반적인 특성 변인에 대한 탐색적 연구는 찾아보기 어렵다. 이에 연명치료중단과 품위있는 죽음에 관한 두 가지 개념의 관련성을 파악하고 품위 있는 죽음태도에 영향을 미치는 요인을 파악하는 것은 한국의 사회, 문화적 가치에 바탕을 둔 한국인의 삶과 죽음의 태도를 이해하는데 중요한 자료를 제공할 수 있을 것으로 사료된다.
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