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문제 정의
- 따라서 본 연구에서는 진료비 삭감율에 관련된 운영요인의 차이를 분석하고, 삭감율에 영향을 미치는 의료기관의 운영요인과 환경요인을 파악하여 분석함으로써 효율적인 보험심사업무로 의료기관 경영에 이바지하고자 한다.
- 본 연구는 의료기관 수입의 중요한 부분을 차지하고 있는 진료비 청구의 삭감율에 영향을 미치는 요인이 무엇인지 알아보기 위한 연구이다. 연구의 자료는 전국 병원급 이상 독립된 보험심사부서의 부서장을 대상으로 직접 설문조사를 통해 얻어진 204부의 설문지를 최종 분석자료로 이용하였다.
- 삭감율에 대한 선행연구들은 최종 삭감율이나 평균 삭감율로 연구된 반면, 본 연구에서는 건강보험심사평가원으로부터 처음 통보받은 최초 삭감율과 재청구나 이의신청을 거친 최종 삭감율의 두 측면에서 조사하여 의료기관의 운영요인과 환경요인에 따라 최초 삭감율과 최종 삭감율 감소의 차이도 살펴보았다.
제안 방법
- 연구의 변수는 진료비 청구의 결과인 최초 삭감율과 이의신청과 재청구를 완료한 최종 삭감율을 종속변수로 하였고, 삭감율에 영향을 미치는 의료기관 운영요인으로 의무기록운영방식, 보유 병상 수, 총 진료과 수, 보험심사 인력 수, 총 직원수로 하였고, 병원 환경요인으로 업무협조, 지표관리, 최고경영자관심도, 급여만족, 시간외 수당 제공, 진료비 관련 위원회 운영을 독립변수로 하여 분석하였다.
- 의료기관의 운영요인은 의무기록 운영형태, 보유병상, 총 진료과, 보험심사 인력, 총 직원수를 독립변수로 하여 요인들 간의 삭감율 차이와 삭감율에 영향을 미치는 요인을 분석하였고, 의료기관의 환경요인은 업무협조, 지표관리, 최고경영자관심도, 급여만족, 시간외 수당제공, 진료비 관련 위원회 운영을 독립변수로 삭감율에 영향을 미치는 요인에 대하여 살펴보았다. 의료기관의 운영요인과 환경요인은 선행연구 [2] [3] [4] [5] [6] [9] [11]를 참고하여 본 연구의 목적에 맞게 내용을 수정․보완하여 사용하였다. 연구 분석 틀은 [그림 1]과 같다.
- 의료기관의 운영요인은 의무기록 운영형태, 보유병상, 총 진료과, 보험심사 인력, 총 직원수를 독립변수로 하여 요인들 간의 삭감율 차이와 삭감율에 영향을 미치는 요인을 분석하였고, 의료기관의 환경요인은 업무협조, 지표관리, 최고경영자관심도, 급여만족, 시간외 수당제공, 진료비 관련 위원회 운영을 독립변수로 삭감율에 영향을 미치는 요인에 대하여 살펴보았다. 의료기관의 운영요인과 환경요인은 선행연구 [2] [3] [4] [5] [6] [9] [11]를 참고하여 본 연구의 목적에 맞게 내용을 수정․보완하여 사용하였다.
- 조사기간은 2012년 1월 5일부터 2012년 2월 15일까지 6주 동안 각 조사대상 의료기관을 직접 방문하거나 우편으로 설문지를 배포하였다. 배포한 설문지는 총 300부로 각 의료기관에서 공개하기가 어려운 진료비에 대한 삭감율인 만큼 설문조사에 어려움이 많았으며 최종 분석자료로 총 205부의 설문지가 사용되었다.
- 진료비 통계는 2010년도 최초 삭감율과 모든 이의신청과 재청구 및 지급이 완료된 최종 삭감율을 종속변수로 하여 입원과 외래로 구분하여 조사하였다.
대상 데이터
- 조사기간은 2012년 1월 5일부터 2012년 2월 15일까지 6주 동안 각 조사대상 의료기관을 직접 방문하거나 우편으로 설문지를 배포하였다. 배포한 설문지는 총 300부로 각 의료기관에서 공개하기가 어려운 진료비에 대한 삭감율인 만큼 설문조사에 어려움이 많았으며 최종 분석자료로 총 205부의 설문지가 사용되었다.
- 본 연구의 조사대상은 의료기관내 독립된 보험심사부서가 있는 것으로 파악된 전국의 병원급 이상 205개소의 보험심사 부서장을 대상으로 설문 조사하였으며 본 조사에 사용한 설문지는 선행연구들을 참고하여 자기기입식으로 조사하였다.
- 본 연구는 의료기관 수입의 중요한 부분을 차지하고 있는 진료비 청구의 삭감율에 영향을 미치는 요인이 무엇인지 알아보기 위한 연구이다. 연구의 자료는 전국 병원급 이상 독립된 보험심사부서의 부서장을 대상으로 직접 설문조사를 통해 얻어진 204부의 설문지를 최종 분석자료로 이용하였다.
데이터처리
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2.3 연구방법
연구대상 의료기관의 병원운영 특성에 따른 분포 현황을 알아보기 위하여 빈도분석(Frequencies)과 기술통계(Descriptive statistics)를 이용하여 빈도와 백분율, 평균과 표준편차를 구하였다.
- 진료비 청구의 삭감율에 따른 요인의 차이를 분석하기 위하여 T-test와 분산 분석(ANOVA : Analysis of variances)을 실시하였다.
- 진료비 청구의 최초 삭감율과 최종 삭감율에 따른 요인을 분석하기 위하여 단계적 다중회귀분석을 실시하였다.
성능/효과
- 첫째, 진료비 최초 삭감율과 최종 삭감율에 대한 집단 간의 차이를 분석한 결과 의료기관의 운영요인은 보유병상, 총 진료과, 보험심사 인력, 총 직원수에 유의한 결과를 보였으며, 외래는 의무기록 운영형태, 보유병상, 총 진료과, 보험심사인력, 총 직원수에 유의한 결과를 보였다. 가장 낮은 삭감율을 보인 결과는 입원이 보유병상이 500병상 이상, 총 진료과가 20개 이상, 보험심사인력이 15명 이상, 총 직원수가 500-999명 일 때 외래는 보유병상이 500병상 이상, 총 진료과가 20개 이상, 보험심사인력이 15명 이상, 총 직원수가 1000명 이상일 때로 나타났다.
- 둘째, 진료비 삭감율에 영향을 미치는 의료기관의 운영요인은 최초삭감과 최종삭감이 동일하게 입원은 병상수가 높을수록, 외래는 전자의무기록을 시행할수록 유의한 결과를 보였다.
- 이는 삭감이 되는 항목에 대해 진료과와의 협조가 원만히 되어질 때 삭감이 감소되는 것으로 보여진다. 또한 건강보험심사평가원에서 각 의료기관에 제공되는 고유정보인 지표관리를 분석하여 피드백하는 의료기관일 수록 삭감율이 감소됨을 의미한다. 또한 진료비 심사부서의 특성상 시간외 근무가 타과에 비해 빈번히 발생되는데 이에 따른 시간외 근무에 대한 수당이 주워질 때 삭감율이 감소되는 것으로 나타났다.
- 또한 건강보험심사평가원에서 각 의료기관에 제공되는 고유정보인 지표관리를 분석하여 피드백하는 의료기관일 수록 삭감율이 감소됨을 의미한다. 또한 진료비 심사부서의 특성상 시간외 근무가 타과에 비해 빈번히 발생되는데 이에 따른 시간외 근무에 대한 수당이 주워질 때 삭감율이 감소되는 것으로 나타났다.
- <표 5>는 입원환자 삭감율에 영향을 미치는 요인을 검증하기 위해 단계적 다중회귀분석을 실시한 결과이다. 병원운영 특성의 회귀분석 결과 4개 변수로서 최초삭감은 27.9%, 최종삭감은 24.2%의 설득력을 가지고 있다. 입원 최초와 최종 삭감율 요인은 병상에 유의한 결과가 나타났다.
- 이는 다수의 의료기관이 의무기록의 효율적인 방식인 전자의무기록(EMR)체계를 사용하고 있음을 보여준다. 보유병상 현황을 살펴보면 500병상 이상 의료기관이 가장 높게 나타났고, 300～499병상 의료기관은 가장 낮은 것으로 나타났다. 총 진료과수는 20개 이상의 의료기관 근무자가 가장 높았으며 다음으로 10～19개, 10개 미만 순으로 나타나 진료과 수가 20개 이상인 의료기관이 과반수를 초과하고 있다.
- 보유병상은 500병상이상, 총 진료과는 20개 이상, 보험심사인력은 15명 이상, 총 직원수는 1000명 이상일 때 삭감율이 낮은 것으로 나타났다. 이는 입원과 마찬가지로 규모가 큰 병원의 진료비 청구업무의 전문화에 기인한 것으로 보여진다.
- 본 연구에서 조사된 입원 최초 삭감율과 최종 삭감율에 영향을 미치는 요인은 병상수가 증가할수록 삭감율이 감소하는 것으로 나타났다. 규모가 큰 의료기관일 경우 진료과별로 보험청구업무를 담당하기 때문에 업무의 전문화로 인하여 삭감이 감소하고 있는 것으로 보여진다.
- 본 연구에서 조사된 최초 삭감율과 최종 삭감율의 차이를 분석한 결과 병원특성상 입원의 경우 보유병상이 500병상 이상, 총 진료과가 20개 이상, 보험심사 인력이 15명 이상, 총 직원수가 500-999명 일 때 삭감율이 낮은 것으로 조사되었다. 이는 규모가 큰 의료기관이 업무의 세분화와 전문화로 인하여 삭감율이 낮아짐을 보여준다.
- 셋째, 진료비 삭감율에 영향을 미치는 의료기관의 환경요인은 최초 삭감과 최종 삭감이 동일하게 입원은 업무협조가 잘 될수록, 지표관리를 시행할수록, 시간외 수당이 지급될수록 유의한 결과를 보였다. 외래의 경우 진료비 최초 삭감은 지표관리를 시행할수록, 진료비 관련 위원회를 구성하여 운영할수록 유의한 결과를 보였으며, 최종 삭감은 업무협조가 잘 될수록, 지표관리를 시행할수록, 시간외수당이 지급될수록 유의한 결과를 보였다.
- 입원환자 최초 삭감율과 최종 삭감율 요인은 업무협조, 지표관리, 시간외 수당제공에 유의한 결과가 나타났다. 업무협조가 잘 될수록, 지표관리를 시행할수록, 수당이 제공될수록 삭감율이 감소되는 것으로 나타났다. 이는 삭감이 되는 항목에 대해 진료과와의 협조가 원만히 되어질 때 삭감이 감소되는 것으로 보여진다.
- 최종 삭감율 요인은 업무협조, 지표관리, 시간외 수당제공에 유의한 결과를 보였다. 업무협조를 할수록, 지표관리를 시행할수록, 시간외수당제공을 할수록 삭감율이 감소되는 것으로 나타났다. 이는 최초삭감과 일부 다른 결과로 이의 신청 시 제출하는 소견서등을 주치의사가 업무 협조할 때 삭감이 감소되며, 시간외 수당이 지급될 때 재청구나 이의신청을 정규 근무시간에 구속받지 않고 시간외 업무함으로써 나타난 결과로 보여진다.
- 외래 최초 삭감율과 최종 삭감율에 영향을 미치는 운영요인은 전자의무기록방식을 시행할수록 삭감율이 감소하는 것으로 나타났다. 전자의무기록체계는 용어와 양식의 표준화로 정보공유가 신속하여 외래환자 처방시점에서 요양급여기준을 실시간으로 진료과와 공유할 수 있는 장점이 삭감을 감소시키는 데 큰 역할을 담당하고 있음을 보여준다.
- 6%의 설득력을 가지고 있다. 외래 최초 삭감율와 최종 삭감율 요인은 전자의무기록에 유의한 결과가 나타났다. 전자의무기록을 미시행 할수록 삭감율이 높게 나타났다.
- 외래의 경우 삭감율에 영향을 미치는 병원 환경 요인은 최초 삭감율이 지표관리를 할수록, 진료비 관련 위원회를 조직하여 활동할수록 삭감율이 감소되었으며, 최종 삭감율은 업무협조가 잘 될수록, 지표관리를 할수록, 시간외수당이 지급될수록 삭감율이 감소되었다. 최초 삭감율 요인에는 없었던 업무협조 항목이 최종삭감에는 요인으로 나타났는데, 이는 진료비 이의 신청시 진료의사의 소견서의 업무협조가 최종 삭감율에 영향을 주고 있다는 것을 보여준다 .
- 셋째, 진료비 삭감율에 영향을 미치는 의료기관의 환경요인은 최초 삭감과 최종 삭감이 동일하게 입원은 업무협조가 잘 될수록, 지표관리를 시행할수록, 시간외 수당이 지급될수록 유의한 결과를 보였다. 외래의 경우 진료비 최초 삭감은 지표관리를 시행할수록, 진료비 관련 위원회를 구성하여 운영할수록 유의한 결과를 보였으며, 최종 삭감은 업무협조가 잘 될수록, 지표관리를 시행할수록, 시간외수당이 지급될수록 유의한 결과를 보였다.
- 외래의 경우는 전자의무기록체계, 보유병상이 500병상 이상, 총 진료과가 20개 이상, 보험심사 인력이 15명 이상, 총 직원수가 1000명 이상일 때 삭감율이 낮은 것으로 조사되었다. [6]의 연구에서는 가동 병상수가 많을수록, 심사업무를 진료과별로 책임자를 정해서 할 경우 외래 월평균 삭감율이 감소하는 것으로 분석되었다.
- 5%의 설득력을 가지고 있다. 외래환자 최초 삭감율에 따른 환경요인은 지표관리와 진료비 관련 위원회 운영에 유의한 결과를 보였으며. 지표관리를 할수록, 진료비 관련 위원회를 운영할수록 삭감율이 감소되는 것으로 나타났다.
- 의료기관 운영요인에 따른 입원환자 삭감율 관련요인의 차이를 분석한 결과로 에서 보는 바와 같이 최초 삭감율은 보유병상(F=38.084), 총 진료과(F=39.738), 보험심사인력(F=27.53), 총 직원수(F=38.928)에 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났으며.
- 의무기록운영형태는 전자의무기록이 삭감율이 가장 낮은 것으로 나타났다. 이는 전자의무기록이 수기의무기록이나 병합의무기록에 비하여 진료비청구부서에서 요양기준에 맞게 진료의사가 처방할 수 있도록 처방시점에서 관리되는 시스템이 정착되는 것으로 보여 진다.
- 이상의 결과로 볼 때 진료비 삭감율을 감소시키는 운영요인은 보유병상 수가 많고, 진료과가 많으며, 보험심사 인력이 많을 때 삭감율이 감소되는 것으로 보아 진료비 청구 업무의 세밀한 분업화와 전문화로 인한 삭감율 감소로 보여진다. 병상수가 증가할수록 진료과별로 전문성있는 보험심사인력이 각 진료과와 잦은 회의를 통하여 요양급여기준에 대한 이해를 돕고 삭감율을 낮추는데 크게 기여한 것으로 보여진다.
- 2%의 설득력을 가지고 있다. 입원 최초와 최종 삭감율 요인은 병상에 유의한 결과가 나타났다. 병상이 낮을수록 삭감율이 높게 나타났다.
- 5%의 설득력을 가지고 있다. 입원환자 최초 삭감율과 최종 삭감율 요인은 업무협조, 지표관리, 시간외 수당제공에 유의한 결과가 나타났다. 업무협조가 잘 될수록, 지표관리를 시행할수록, 수당이 제공될수록 삭감율이 감소되는 것으로 나타났다.
- 외래 최초 삭감율와 최종 삭감율 요인은 전자의무기록에 유의한 결과가 나타났다. 전자의무기록을 미시행 할수록 삭감율이 높게 나타났다. 이는 전자의무기록을 실시할수록 삭감율이 낮아짐을 의미하며, 전자의무기록을 실시함으로 정보공유가 신속하여 삭감율이 감소되는 것으로 보여진다.
- 외래환자 최초 삭감율에 따른 환경요인은 지표관리와 진료비 관련 위원회 운영에 유의한 결과를 보였으며. 지표관리를 할수록, 진료비 관련 위원회를 운영할수록 삭감율이 감소되는 것으로 나타났다. 이는 의료기관에서 진료비 관련 위원회를 조직하여 삭감항목에 대하여 즉각적인 피드백으로 삭감을 감소시키는 반면 직원들을 대상으로 고시 및 유권해석 등에 관한 진료비 관련 위원회를 정기적으로 실시함으로써 진료의사 및 직원들이 수가에 대하여 관심이 높을 때 삭감이 감소됨을 의미한다.
- 진료비 삭감율에 영향을 미치는 의료기관의 환경 요인은 입원의 경우 최초 삭감율과 최종 삭감율이 동시에 업무협조가 잘 될수록, 지표관리를 시행할수록, 시간외수당을 지급 할수록 삭감율이 감소되었다.
- 첫째, 진료비 최초 삭감율과 최종 삭감율에 대한 집단 간의 차이를 분석한 결과 의료기관의 운영요인은 보유병상, 총 진료과, 보험심사 인력, 총 직원수에 유의한 결과를 보였으며, 외래는 의무기록 운영형태, 보유병상, 총 진료과, 보험심사인력, 총 직원수에 유의한 결과를 보였다. 가장 낮은 삭감율을 보인 결과는 입원이 보유병상이 500병상 이상, 총 진료과가 20개 이상, 보험심사인력이 15명 이상, 총 직원수가 500-999명 일 때 외래는 보유병상이 500병상 이상, 총 진료과가 20개 이상, 보험심사인력이 15명 이상, 총 직원수가 1000명 이상일 때로 나타났다.
- 이는 의료기관에서 진료비 관련 위원회를 조직하여 삭감항목에 대하여 즉각적인 피드백으로 삭감을 감소시키는 반면 직원들을 대상으로 고시 및 유권해석 등에 관한 진료비 관련 위원회를 정기적으로 실시함으로써 진료의사 및 직원들이 수가에 대하여 관심이 높을 때 삭감이 감소됨을 의미한다. 최종 삭감율 요인은 업무협조, 지표관리, 시간외 수당제공에 유의한 결과를 보였다. 업무협조를 할수록, 지표관리를 시행할수록, 시간외수당제공을 할수록 삭감율이 감소되는 것으로 나타났다.
- 928)에 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났으며. 최종 삭감율도 최초 삭감율과 동일하게 보유병상(F=30.248), 총 진료과(F=30.649), 보험심사인력(F=21.606), 총 직원수(F=7.488)에 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 최초 삭감율와 최종 삭감율은 보유병상이 500병상이상일 때 삭감율이 가장 낮게 나타났으며, 총 진료과가 20개 이상일 때, 보험심사인력이 15명 이상, 총 직원수가 500-999명 일 때 최초 삭감율이 가장 낮게 나타난 것으로 보아 병원의 규모가 클수록 진료비 청구 심사업무가 진료과별로 전문화되어 있어 삭감율이 낮은 것으로 보여진다.
- 203)에 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났으며. 최종 삭감율은 최초 삭감율과 동일하게 의무기록운영형태(F=7.013), 보유병상(F=3.939), 총 진료과(F=6.990), 보험심사인력(F=3.373), 총 직원수(F=7.188)에 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다.
- 외래의 경우 삭감율에 영향을 미치는 병원 환경 요인은 최초 삭감율이 지표관리를 할수록, 진료비 관련 위원회를 조직하여 활동할수록 삭감율이 감소되었으며, 최종 삭감율은 업무협조가 잘 될수록, 지표관리를 할수록, 시간외수당이 지급될수록 삭감율이 감소되었다. 최초 삭감율 요인에는 없었던 업무협조 항목이 최종삭감에는 요인으로 나타났는데, 이는 진료비 이의 신청시 진료의사의 소견서의 업무협조가 최종 삭감율에 영향을 주고 있다는 것을 보여준다 . [8]의 연구에서도 의사의 진료비 심사기준 준수행동 분석에서 짧은 경력의 의사들의 준수수준이 낮은 것은 진료비심사제도에 대한 지식이나 의식이 낮기 때문이며, 심사기준과 절차에 대해 의사들에게 꾸준하고 반복적인 강도 높은 교육실시의 필요성을 강조했다.
- 488)에 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 최초 삭감율와 최종 삭감율은 보유병상이 500병상이상일 때 삭감율이 가장 낮게 나타났으며, 총 진료과가 20개 이상일 때, 보험심사인력이 15명 이상, 총 직원수가 500-999명 일 때 최초 삭감율이 가장 낮게 나타난 것으로 보아 병원의 규모가 클수록 진료비 청구 심사업무가 진료과별로 전문화되어 있어 삭감율이 낮은 것으로 보여진다.
- 환경요인과 운영요인과의 관련성을 알아보기 위해 AMOS 18.0을 이용하여 구조방정식 모형 분석을 실시한 결과 환경요인과 운영요인과의 관계 추정치는 76.496으로 유의미한 관계가 있다. 모형의 적합도는 χ2=160.
후속연구
- 삭감율이 의료기관 경영에 중요한 역할을 담담하고 있음에도 삭감율과 관련요인에 관한 연구는 미약한 실정이다. 삭감율과 관련된 선행연구로 우리나라에서는 대표적으로 [3][5][6][9]의 연구가 있으며 의료기관의 삭감율을 설문해야 하는 어려움으로 인하여 연구의 한계점이 있지만 효율적인 의료기관의 운영을 위해 지속적인 후속연구는 필요하다.
- 이렇듯 의료기관이 경영상 진료비 수익을 최대로 확보하기 위해서는 모든 직원이 진료비에 관심을 갖고 각 부서별 업무협조로 삭감율을 최소화하는 방안이 모색되어야 할 것이다. 삭감율이 의료기관 경영에 중요한 역할을 담담하고 있음에도 삭감율과 관련요인에 관한 연구는 미약한 실정이다.
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