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문제 정의
- 5,6) 최근 관절경을 이용한 단 요 수근 신건의 유리술이 제안되고 있으며 이는 미용적 우수성과 함께 총수지 신건의 건막을 보존하고 동반된 관절 내 병변의 관찰이 가능하며 재활기간을 단축시키는 장점이 있다.7) 본 연구의 목적은 보존적 치료에 반응이 없는 만성 불응성 주관절 외 상과염에서 관절경적 단 요 수근 신건 유리술을 시행한 후의 임상적 결과를 알아보고 수술 후 예후에 영향을 주는 인자를 분석하고자 한다.
제안 방법
- 2009년 2월에서 2011년 3월까지 보존적 치료에 호전을 보이지 않는 주관절 외 상과염으로 관절경적 단 요 수근 신건 유리술을 시행 받은 환자 30예 중 심리적 원인을 배제하기 위해 근로 재해 환자 4예와 동측 주관절에 내 상과염이 동반된 환자 2예를 제외한 24예를 후향적으로 분석하였다. 남자 8예, 여자 16예였으며 수술 당시 평균 연령은 47세(범위, 38-62세)였다.
- 3A). 건 절제는 병변부를 확인하면서 근위부에서 원위부로 진행하였으며 장 요 수근 신근이 노출될 때 까지 시행하였다(Fig. 3B). 외측 척측 측부 인대의 손상을 막기 위해 주관절 90도 굴곡 상태에서 상완골 소두의 중간 부분 이하 까지는 절제를 진행하지 않았으며 건 절제 후 건 고유 부착부의 잔여 퇴행조직 제거는 70º 관절경을 전내측 삽입구로 보면서 마무리하였다(Fig.
- 술 후 결과는 최종 추시 상에서 환자 자신의 평가를 이용하여 수술 전 증상 보다 ‘아주 호전’, ‘호전’, ‘차이 없음’, ‘악화’의 네 단계로 분류하였으며, 휴식 시 및 활동 시 주관절의 통증 척도를 위한 visual analog scale (VAS) 점수를 0(통증 없음)에서 10점(아주 심함)으로 측정하였다. 기능적 평가로는 환자 설문을 통한 Quick-disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH)8) 점수를 사용하여 0-100점으로 구분하였고 점수가 낮을수록 기능이 우수한 것으로 판정하였다. 평균 추시 기간은 술 후 15개월(범위, 12-26)이었다.
- 먼저 직외방 삽입구로 15 cc 정도의 생리식염수를 주입하여 관절강을 팽창 시킨 후 내 상과 2 cm 상방에 근위 내측 삽입구를 만들어 표준 4.0 mm, 30º 표준 관절경을 이용하여 요소두 활액막 추벽이나 관절 연골 결손과 같은 관절 내 병변 유무를 확인하였고 요소두 관절의 활액막염이 있는 경우 이를 절제하였다(Fig. 2).
- 05, Table 3). 수술과 관련된 신경 손상 및 주관절 불안정성을 포함한 심각한 합병증은 관찰되지 않았으나 1예에서 외측 삽입구 주위의 염증으로 경구 항생제를 2주간 투여하였으며 반흔부의 압통이 술 후 2개월까지 지속되었다.
- 수술은 전신마취 하 복와위로 시행하였고 수술 시간은 평균 38분(범위, 25-65분)이었다. 먼저 직외방 삽입구로 15 cc 정도의 생리식염수를 주입하여 관절강을 팽창 시킨 후 내 상과 2 cm 상방에 근위 내측 삽입구를 만들어 표준 4.
- 술 후 결과는 최종 추시 상에서 환자 자신의 평가를 이용하여 수술 전 증상 보다 ‘아주 호전’, ‘호전’, ‘차이 없음’, ‘악화’의 네 단계로 분류하였으며, 휴식 시 및 활동 시 주관절의 통증 척도를 위한 visual analog scale (VAS) 점수를 0(통증 없음)에서 10점(아주 심함)으로 측정하였다.
- 외측 척측 측부 인대의 손상을 막기 위해 주관절 90도 굴곡 상태에서 상완골 소두의 중간 부분 이하 까지는 절제를 진행하지 않았으며 건 절제 후 건 고유 부착부의 잔여 퇴행조직 제거는 70º 관절경을 전내측 삽입구로 보면서 마무리하였다(Fig. 3C).
- 요 상완 관절선 전방에 전외측 삽입구를 만들고 열전도 장비(VAPER®, Mitek, Norwood, MA, USA)와 2.4 mm 관절경용 절삭기를 삽입하여 단 요 수근 신건 기시부의 관절낭을 관절면 측에서 절제하고 건을 노출 시켰다(Fig. 3A).
- 3C). 이때 노출된 장 요 수근 신근의 부종으로 시야가 좁아지는 것을 막기 위해 전외측 삽입구로 2.0 mm Wissinger 막대를 삽입하여 근육을 전방으로 견인하면서 시야를 확보 하였다(Fig. 3D). 연마기나 드릴을 이용한 건 부착부 피질골의 탈피질화는 시행하지 않았다.
대상 데이터
- 2009년 2월에서 2011년 3월까지 보존적 치료에 호전을 보이지 않는 주관절 외 상과염으로 관절경적 단 요 수근 신건 유리술을 시행 받은 환자 30예 중 심리적 원인을 배제하기 위해 근로 재해 환자 4예와 동측 주관절에 내 상과염이 동반된 환자 2예를 제외한 24예를 후향적으로 분석하였다. 남자 8예, 여자 16예였으며 수술 당시 평균 연령은 47세(범위, 38-62세)였다. 우세수에서 19예, 비우세수에서 5예 발생하였고 수술 전 이환 기간은 평균 16개월(범위, 12-27개월)이었으며 술 전 평균 8.
- 단순 방사선 사진 상 상완골 외 상과부에 석회 침착을 보인 예가 3예(12%) 있었고 나머지는 특이 소견을 보이지 않았다. 전 예에서 수술 전 자기 공명 영상을 촬영하였으며 20예(83%)에서 관상면 및 횡단면 T2 강조영상 상 단 요 수근 신건 기시부에 고강도 신호 부위가 관찰되었다(Fig. 1).
데이터처리
- 평균 추시 기간은 술 후 15개월(범위, 12-26)이었다. 자료의 분석은 SPSS (version 12.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 사용하였으며 수술 전후의 통증과 기능적 결과에 대해서는 paired samples t test를 이용하였고 술 후 결과와 영향을 줄 수 있는 인자로 나이, 성별, 우세수 여부, 증상 이환 기간, 단순 방사선 및 자기 공명 영상 소견, 관절경 소견 상 관절낭 파열의 유무와 술 후 Quick-DASH 점수는 Mann Whitney U test를 이용하였으며 P-value가 0.05 이하일 때 통계학적 의의를 두었다.
이론/모형
- 2). 이후 근위 내측 삽입구를 통하여 단 요 수근 신건 기시부의 관절낭 이상 유무를 관찰하고 Baker 등7)의 분류에 따라 관절낭의 상태를 평가하였다. 요 상완 관절선 전방에 전외측 삽입구를 만들고 열전도 장비(VAPER®, Mitek, Norwood, MA, USA)와 2.
성능/효과
- 그러나 술 전 자기 공명 영상 T2강조 영상 상 단 요 수근 신건 기시부에 고강도 신호부가 없는 4예 중 3예에서 보다 높은 Quick-DASH 점수를 보였다(P<0.05, Table 3).
- 의 분류에 따라 I 형(정상 관절낭)이 14예, II 형(선상 부분 파열)이 6예, III 형(완전 파열)이 4예이었다. 동반된 관절 내 소견은 10예(42%)에서 의미 있는 관절 내 활액막염, 요소두 추벽 3예(13%), 소두 관절 연골 결손 1예(4%), 관절 내 유리체가 1예(4%)에서 관찰되었다. 술 후 환자 자신의 평가에 따라 16예(67%)는 아주 호전, 5예(21%)에서 호전, 3예(12%)에서는 술 전 증상과 차이가 없었으며 수술 전 보다 악화된 경우는 없었다.
- 또한 단 요 수근 신건의 잔여 건 절제 시나 절제 후 건의 고유 부착부를 관찰 시 70º 관절경을 이용하여 보다 직접적 시야를 얻을 수 있었으며 장 요 수근 신근의 노출과 수술 진행에 따른 주관절 부종으로 시야가 좁아지는 경우 가는 Wissinger 막대를 이용하여 근육을 전방으로 견인함으로써 시야 확보에 도움을 얻을 수 있었다.
- Solheim 등26)은 80예의 개방적 유리술의 결과를 분석하여 심한 초기 증상, 급격한 증상의 발현, 긴 이환 기간, 여성 그리고 비교적 나이가 젊은 경우는 술 후 잔여 증상과 약하나마 상관관계가 있다고 하였고, Lattermann 등21)은 36예의 관절경적 유리술 후 관절경 소견 상의 관절낭 이상 유무는 술후 결과와 무관하다고 하였다. 본 연구에서 나이, 성별, 우세수 여부, 증상 이환 기간, 관절경 소견 상 관절낭 파열 여부나 방사선 소견 상 신전 건 기시부의 석회 침착 유무는 술 후 임상적 결과와 상당한 인과 관계가 없었다. 이는 증례의 수나 환자 연령대나 성비의 구성, 직업 그리고 본 연구에서 제외한 근로 재해 환자 유무 등이 다른 저자들의 결과와의 차이에 영향을 줄 수 있을 것으로 생각된다.
- 술 후 2-3 일간 압박 드레싱과 장상지 부목으로 고정하고 이후 부목을 제거하면서 주관절의 가동역 회복 운동을 시작하였다. 술 후 3 주경 관절 운동영역이 회복되면 등척성 근력운동을 시작하였고 6주경부터 저항성 운동, 8주부터 활동의 제한 없이 사용할 수 있도록 허용하였다.
- 동반된 관절 내 소견은 10예(42%)에서 의미 있는 관절 내 활액막염, 요소두 추벽 3예(13%), 소두 관절 연골 결손 1예(4%), 관절 내 유리체가 1예(4%)에서 관찰되었다. 술 후 환자 자신의 평가에 따라 16예(67%)는 아주 호전, 5예(21%)에서 호전, 3예(12%)에서는 술 전 증상과 차이가 없었으며 수술 전 보다 악화된 경우는 없었다. 평균 VAS 점수는 휴식 시 술 전 평균 4.
- 남자 8예, 여자 16예였으며 수술 당시 평균 연령은 47세(범위, 38-62세)였다. 우세수에서 19예, 비우세수에서 5예 발생하였고 수술 전 이환 기간은 평균 16개월(범위, 12-27개월)이었으며 술 전 평균 8.5개월(범위, 7-11개월)의 보존적 치료를 시행하였다(Table 1). 보존적 치료는 온열 요법을 포함한 고식적 물리치료, 경구 약물, 국소 주사, 침, 뜸 등 다양하였으며 국소 스테로이드 주입으로 외 상과부의 피부 탈색과 지방위축을 보인 환자가 10예였다.
- 저자들은 술 전 전 예의 환자에서 자기 공명 영상을 시행하였는데 20예(83%)에서 관상면 및 횡단면 T2강조 영상상 단 요 수근 신건 기시부에 고강도 신호부위가 관찰되었고 고강도 신호부위를 보이지 않는 4예의 환자 중 3예에서 보다 높은 Quick-DASH 점수를 보여 불량한 결과를 보였다. 이들 3예의 환자들은 술 전 환자 관련 인자 분석 상 특이할 만 한 점은 없었으며 관절경 소견 상 동반된 관절 내 이상 소견은 없었고 감별 질환인 요골 관 증후군을 의심할 만한 소견도 없었다. 메타 분석 상 T2강조 자기공명영상에서 신전 건 기시부의 고강도 신호부위는 외 상과염에서 가장 흔한 소견으로 90% 정도에서 관찰되나 정상인의 14%에서도 보일 수 있으므로 외 상과염에서만 보일 수 있는 특이적 소견은 아니다.
- 저자들은 보존적 치료에 반응하지 않는 만성 불응성 주관절 외 상과염 24예에 대해 관절경적 단 요 수근 신건 유리술을 시행하고 평균 15개월 추시하여 21예(88%)에서 만족할 만한 결과를 얻었으며 술 후 4주경 통증의 정도가 의미 있게 감소하여 평균 5.4주(범위, 3-9)에 일상 복귀가 가능하였다. 최근의 메타 분석을 통한 개방적 유리술의 성공률이 평균 80.
- 저자들은 술 전 전 예의 환자에서 자기 공명 영상을 시행하였는데 20예(83%)에서 관상면 및 횡단면 T2강조 영상상 단 요 수근 신건 기시부에 고강도 신호부위가 관찰되었고 고강도 신호부위를 보이지 않는 4예의 환자 중 3예에서 보다 높은 Quick-DASH 점수를 보여 불량한 결과를 보였다. 이들 3예의 환자들은 술 전 환자 관련 인자 분석 상 특이할 만 한 점은 없었으며 관절경 소견 상 동반된 관절 내 이상 소견은 없었고 감별 질환인 요골 관 증후군을 의심할 만한 소견도 없었다.
- 평균 Quick-DASH 점수는 술 전 60.7(범위, 45-74)에서 최종 추시 상 16.6(범위, 0-52)으로 호전되었다(P0.05).
- 평균 VAS 점수는 휴식 시 술 전 평균 4.2(범위, 0-7) 점에서 최종 추시 상 0.4(범위, 0-3) 점으로 호전 되었고(P<0.05), 운동 시에는 술 전 8.4(범위, 6-10) 점에서 최종 추시 상 0.8(범위, 0-4) 점으로 호전되었다 (P<0.05).
후속연구
- 본 연구는 다른 수술 방법과의 대조군 설정이 없는 후향적 조사이며 추시기간이 짧으며 적은 증례로 인해 임상적 결과와 관련 인자에 대한 다변량 분석을 하지 못한 단점이 있어 추가적 증례 조사로 보완이 필요하나 만성 불응성 외 상과염의 관절경적 유리술 시행 후 임상적 결과를 판정하고 예후와 관련된 인자들을 분석함으로써 관절경적 유리술의 적응증을 선택하는데 도움이 될 수 있으며 추후 다른 수술 방법과의 전향적 비교를 통한 연구에 기초가 될 수 있을 것으로 사료된다.
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