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문제 정의
- 본 증례에서는 설사를 주 증으로 내원한 4마리의 개들을 혈액검사, 방사선, 초음파, 내시경 등을 이용하여 림프구-형질세포성 장염, 호산구성 장염, 기생충성 장염, 장 평활근종의 각각 다른 원인에 의해 유발된 단백소실성 장병증으로 진단하고 치료하였다. 또한 장염에 기인한 3마리 개들의 장 조직 생검표본에 대하여 anti-dog IgA 면역염색을 실시한 결과, 양성을 나타내는 세포들이 고유판에 다수 관찰되어 이를 보고하고자 한다.
제안 방법
- 감별진단 및 장점막의 생검을 위하여 증례 1, 2, 3에서 소화기 내시경을 실시하였다. 증례 1의 내시경 검사결과 육안적으로 특이적인 소견을 관찰할 수 없었으나 생검겸자를 이용하여 장 점막의 생검을 여러 부위에서 실시하였다.
- 증례 2의 상부 소화기 내시경 검사에서 십이지장 벽의 주름과 미란을 확인하였으며, 증례 3의 경우 십이지장 근위부터 공장 근위까지 전반적인 발적과 심한 장융모 부종 및 다수의 장내 기생충을 관찰하였다(Fig 2). 내시경 생검겸자를 이용하여 증례 2, 3의 소장벽의 병변부에 대한 생검을 실시하였으며, 최소 3개 이상의 검체를 채취하였다. 내시경 생검을 통해 얻어진 검체에 대하여 hematoxylin-eosin (H&E) 염색을 통한 조직병리학적 검사를 실시한 결과, 증례 1에서는 림프구와 형질 세포, 증례 2에서는 호산구가 장점막 고유층에 다수 침윤되어 있음을 확인하였으며(Fig 3), 증례 3에서 점막의 미약한 증생을 동반한 염증소견을 확인하였다.
- 조직병리학적 검사결과 장 평활근종으로 진단되었다. 따라서 소장의 평활근종에 의해 유발된 단백소실성 장병증으로 확진하였다. 수술 후 혈변이 관찰되지 않고 혈액검사상 적혈구 용적률이 정상범위로 유지되었으며, 술 후 5일째 혈청 총단백, 알부민 수치가 정상범위로 회복되었다.
- 또한 두 증례 모두에서 저알러지성 사료(z/d®, hill’s, USA)를 지속적으로 급여하도록 하였다.
- 본 증례에서는 설사를 주 증으로 내원한 4마리의 개들을 혈액검사, 방사선, 초음파, 내시경 등을 이용하여 림프구-형질세포성 장염, 호산구성 장염, 기생충성 장염, 장 평활근종의 각각 다른 원인에 의해 유발된 단백소실성 장병증으로 진단하고 치료하였다. 또한 장염에 기인한 3마리 개들의 장 조직 생검표본에 대하여 anti-dog IgA 면역염색을 실시한 결과, 양성을 나타내는 세포들이 고유판에 다수 관찰되어 이를 보고하고자 한다.
- 혈액검사에서 증례 1의 백혈구 증가증, 증례 3의 호산구 증가증, 증례 4의 심한 정구성 정색소성 빈혈 등을 확인하였으며, 혈청화학 검사상 모든 증례에서 저단백혈증, 저알부민혈증이 관찰되었다(Table 2). 신장의 사구체로 혈청알부민의 소실이 발생하는 단백소실성 신병증을 배제하기 위하여 소변검사지를 이용하였으며, 모든 증례에서 뇨중 단백질이 음성으로 확인되었다. 또한 모든 증례에서 분변검사 결과는 특이사항이 없었다.
- 조직검사를 통해 염증성 장질환으로 진단된 증례 1은 면역 억제약물로 cyclophosphamide (250 mg/m2, IV, once), prednisolone (1 mg/kg, PO, q12h), azathioprine (2 mg/kg, PO, q24h)를, 증례 2는 azathioprine을 동일 용량으로 단독처방 하였다. 또한 두 증례 모두에서 저알러지성 사료(z/d®, hill’s, USA)를 지속적으로 급여하도록 하였다.
- 감별진단 및 장점막의 생검을 위하여 증례 1, 2, 3에서 소화기 내시경을 실시하였다. 증례 1의 내시경 검사결과 육안적으로 특이적인 소견을 관찰할 수 없었으나 생검겸자를 이용하여 장 점막의 생검을 여러 부위에서 실시하였다. 증례 2의 상부 소화기 내시경 검사에서 십이지장 벽의 주름과 미란을 확인하였으며, 증례 3의 경우 십이지장 근위부터 공장 근위까지 전반적인 발적과 심한 장융모 부종 및 다수의 장내 기생충을 관찰하였다(Fig 2).
- 증례 1의 내시경 검사결과 육안적으로 특이적인 소견을 관찰할 수 없었으나 생검겸자를 이용하여 장 점막의 생검을 여러 부위에서 실시하였다. 증례 2의 상부 소화기 내시경 검사에서 십이지장 벽의 주름과 미란을 확인하였으며, 증례 3의 경우 십이지장 근위부터 공장 근위까지 전반적인 발적과 심한 장융모 부종 및 다수의 장내 기생충을 관찰하였다(Fig 2). 내시경 생검겸자를 이용하여 증례 2, 3의 소장벽의 병변부에 대한 생검을 실시하였으며, 최소 3개 이상의 검체를 채취하였다.
- 증례 4의 복부초음파 검사상 확인되었던 복강 내 종괴에 대해 초음파 유도하의 세침흡인세포검사를 실시하여 난원형의 종양세포들을 관찰하였고, 심한 빈혈의 개선을 위해 수혈을 실시한 후 회맹 연접부의 종괴에 대하여 장절제술을 통한 병변부의 수술적 제거 및 조직검사를 실시하였다.
- 환견들에 대하여 전혈구계산, 혈액화학적 검사 및 혈액 도말 검사를 통한 백혈구 백분율검사를 실시하였다. 혈액검사에서 증례 1의 백혈구 증가증, 증례 3의 호산구 증가증, 증례 4의 심한 정구성 정색소성 빈혈 등을 확인하였으며, 혈청화학 검사상 모든 증례에서 저단백혈증, 저알부민혈증이 관찰되었다(Table 2).
대상 데이터
- 네 마리의 증례들은 영상진단학적 검사, 내시경 검사, 조직병리학적 검사 등의 검사결과 각각의 다른 원인에 의해 유발된 단백소실성 장병증으로 진단되었다. 질병과 관련된 임상증상으로 설사, 구토, 체중감소 또는 식욕부진 등의 소화기 증상과 저단백혈증에 따른 혈장삼투압 감소에 기인한 부종이나 복수, 흉수가 흔히 보고되고 있으며, 4마리 증례 모두에서 소화기증상과 혈액검사상 저단백혈증이 확인되었다.
- 염증성 장질환(IBD)은 위장관계로의 단백질 소실을 야기 하는 흔한 원인이며, 개에서 가장 빈번하게 발생하는 유형은 림프구-형질세포성, 호산구성, 육아종성 장염으로 알려져 있다(3). 본 증례 1은 림프구-형질세포성 장염, 증례 2는 호산구성 장염으로 진단되었다. 질병의 정확한 병인은 아직 밝혀지지 않았지만 면역적, 환경적, 유전적 요소들과 관련되어 발현된 면역 매개의 작용에 기인한 것으로 생각되고 있다(4).
성능/효과
- 증례 1은 치료 시작 8일째, 증례 2는 13일째 임상증상이 개선되었고 혈청 총단백, 알부민 수치가 정상범위 내로 회복되었으며, 증상에 따라 약물을 증감하며 투약하여 치료 6개월이 지난 시점까지 양호한 임상증상의 개선효과를 나타내었다. 내시경 검사 결과 기생충성 장염으로 진단된 증례 3은 소염제(prednisolone, 1 mg/kg, PO, q12h)와 구충제(fenbendazole, once)를 처방한 이후 12일째 임상증상이 모두 개선되었고, 혈청 총단백질 및 알부민 수치가 정상범위 근접하게 증가하였으나 이후 간헐적인 설사와 연변이 관찰되어 약물의 증감을 실시하여 유지하고 있다.
- 내시경 생검을 통해 얻어진 검체에 대하여 hematoxylin-eosin (H&E) 염색을 통한 조직병리학적 검사를 실시한 결과, 증례 1에서는 림프구와 형질 세포, 증례 2에서는 호산구가 장점막 고유층에 다수 침윤되어 있음을 확인하였으며(Fig 3), 증례 3에서 점막의 미약한 증생을 동반한 염증소견을 확인하였다.
- 본 증례 모두에서 병력청취상 단백질 섭취부족을 유발할 수 있는 부적절한 식이는 없었고, 소변검사지를 통한 뇨검사상 단백뇨가 없음을 확인하였으며 간 질환을 의심할 만한 혈청학적, 영상학적 소견이 관찰되지 않았다. 단백소실성 신병증의 확진을 위하여 urine protein to creatinine ratio (UPC) 검사가 요구되지만 본 증례 모두에서 복부 초음파 검사상 신장 실질의 비정상적 변화가 관찰되지 않았고 혈청 BUN, creatinine 수치가 정상이었으며 뇨검사 결과 단백뇨가 없음을 확인하였으므로 저단백혈증의 원인에서 배제하였다. 또한 영상학적 검사 및 혈청화학적 검사결과간 질환에 의한 가능성도 제외할 수 있었다.
- 모든 증례에서 2주 이상의 지속적인 설사나 흑변이 있었으며, 식욕부진이나 구토, 체중감소와 같은 소화기 증상 또는 복부팽만이 확인되었다. 두 마리의 환견들은 암컷이었고, 나머지 두 마리는 중성화된 암컷이었다(Table 1).
- 내시경 생검을 통해 얻어진 검체에 대하여 hematoxylin-eosin (H&E) 염색을 통한 조직병리학적 검사를 실시한 결과, 증례 1에서는 림프구와 형질 세포, 증례 2에서는 호산구가 장점막 고유층에 다수 침윤되어 있음을 확인하였으며(Fig 3), 증례 3에서 점막의 미약한 증생을 동반한 염증소견을 확인하였다. 따라서, 증례 1은 림프구-형질세포성 장염, 증례 2는 호산구성 장염, 증례 3은 내부기 생충에 의해 유발된 장염에 기인한 단백소실성 장병증임을 진단하였다. 또한 세 증례 모두에서 anti-dog immunoglobulin A 면역염색을 실시한 결과, 양성을 나타내는 세포들이 다수 존재함을 확인하였다(Fig 4).
- 따라서, 증례 1은 림프구-형질세포성 장염, 증례 2는 호산구성 장염, 증례 3은 내부기 생충에 의해 유발된 장염에 기인한 단백소실성 장병증임을 진단하였다. 또한 세 증례 모두에서 anti-dog immunoglobulin A 면역염색을 실시한 결과, 양성을 나타내는 세포들이 다수 존재함을 확인하였다(Fig 4).
- 수술 후 혈변이 관찰되지 않고 혈액검사상 적혈구 용적률이 정상범위로 유지되었으며, 술 후 5일째 혈청 총단백, 알부민 수치가 정상범위로 회복되었다. 또한 이후 2개월이 지난 시점까지 체중이 증가하고, 임상증상의 재발 없이 유지되었다.
- 환자들의 증상이 시작된 나이는 두 살부터 아홉 살 사이였다. 모든 증례에서 2주 이상의 지속적인 설사나 흑변이 있었으며, 식욕부진이나 구토, 체중감소와 같은 소화기 증상 또는 복부팽만이 확인되었다. 두 마리의 환견들은 암컷이었고, 나머지 두 마리는 중성화된 암컷이었다(Table 1).
- 복부방사선 및 초음파 촬영 결과 증례 1에서 특이적 소견을 관찰할 수 없었고, 증례 2와 3의 복부방사선 촬영상 전반적인 장간 음영의 감소와 복부초음파 검사상 복수가 확인되었다. 또한 증례 4의 방사선 사진상 중 복부에 연부조직 밀도의 종괴가 관찰되었으며, 초음파 검사상 장의 근육층에 기원한 둥근 종괴를 확인하였다(Fig 1).
- 장에 발생한 평활근종양 중 악성의 평활근육종(leiomyosarcoma)이 평활근종(leiomyoma)보다 흔히 발생되며, 회장에서 발생은 드물게 보고되어져 있다(11). 본 증례 4는 여러 검사를 통하여 회장에서 발생한 양성의 평활근종으로 진단되었으며, 종양발생에 기인한 단백소실성 장병증으로 확진되었고 수술적인 절제 후 정상으로 회복되었다.
- 단백소실성 장병증의 진단을 위해서는 혈청 내 단백질의 감소를 야기할 수 있는 영양실조, 단백뇨, 간 경화와 같은 원인들을 배제하여야 한다(13). 본 증례 모두에서 병력청취상 단백질 섭취부족을 유발할 수 있는 부적절한 식이는 없었고, 소변검사지를 통한 뇨검사상 단백뇨가 없음을 확인하였으며 간 질환을 의심할 만한 혈청학적, 영상학적 소견이 관찰되지 않았다. 단백소실성 신병증의 확진을 위하여 urine protein to creatinine ratio (UPC) 검사가 요구되지만 본 증례 모두에서 복부 초음파 검사상 신장 실질의 비정상적 변화가 관찰되지 않았고 혈청 BUN, creatinine 수치가 정상이었으며 뇨검사 결과 단백뇨가 없음을 확인하였으므로 저단백혈증의 원인에서 배제하였다.
- 본 증례보고는 4마리의 환견에서 각기 다른 원인에 기인하여 발생한 단백소실성 장병증의 임상학적, 혈액학적, 영상 진단학적, 조직학적 소견을 잘 나타내고 있다. 또한 위장관 내시경을 이용한 육안적 관찰 및 조직 생검이 단백소실성 장병증을 진단하는데 매우 유용하다고 판단된다.
- 따라서 소장의 평활근종에 의해 유발된 단백소실성 장병증으로 확진하였다. 수술 후 혈변이 관찰되지 않고 혈액검사상 적혈구 용적률이 정상범위로 유지되었으며, 술 후 5일째 혈청 총단백, 알부민 수치가 정상범위로 회복되었다. 또한 이후 2개월이 지난 시점까지 체중이 증가하고, 임상증상의 재발 없이 유지되었다.
- 증례 4의 복부초음파 검사상 확인되었던 복강 내 종괴에 대해 초음파 유도하의 세침흡인세포검사를 실시하여 난원형의 종양세포들을 관찰하였고, 심한 빈혈의 개선을 위해 수혈을 실시한 후 회맹 연접부의 종괴에 대하여 장절제술을 통한 병변부의 수술적 제거 및 조직검사를 실시하였다. 조직병리학적 검사결과 장 평활근종으로 진단되었다. 따라서 소장의 평활근종에 의해 유발된 단백소실성 장병증으로 확진하였다.
- 또한 두 증례 모두에서 저알러지성 사료(z/d®, hill’s, USA)를 지속적으로 급여하도록 하였다. 증례 1은 치료 시작 8일째, 증례 2는 13일째 임상증상이 개선되었고 혈청 총단백, 알부민 수치가 정상범위 내로 회복되었으며, 증상에 따라 약물을 증감하며 투약하여 치료 6개월이 지난 시점까지 양호한 임상증상의 개선효과를 나타내었다. 내시경 검사 결과 기생충성 장염으로 진단된 증례 3은 소염제(prednisolone, 1 mg/kg, PO, q12h)와 구충제(fenbendazole, once)를 처방한 이후 12일째 임상증상이 모두 개선되었고, 혈청 총단백질 및 알부민 수치가 정상범위 근접하게 증가하였으나 이후 간헐적인 설사와 연변이 관찰되어 약물의 증감을 실시하여 유지하고 있다.
- 환견들에 대하여 전혈구계산, 혈액화학적 검사 및 혈액 도말 검사를 통한 백혈구 백분율검사를 실시하였다. 혈액검사에서 증례 1의 백혈구 증가증, 증례 3의 호산구 증가증, 증례 4의 심한 정구성 정색소성 빈혈 등을 확인하였으며, 혈청화학 검사상 모든 증례에서 저단백혈증, 저알부민혈증이 관찰되었다(Table 2). 신장의 사구체로 혈청알부민의 소실이 발생하는 단백소실성 신병증을 배제하기 위하여 소변검사지를 이용하였으며, 모든 증례에서 뇨중 단백질이 음성으로 확인되었다.
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