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문제 정의
- 본 연구는 흉부 X선 촬영 소견에서 직경이 5 cm 이상인 폐 공기집(큰 폐공기집, large lung bulla)을 보인 환자들의 흉부 X선 촬영 소견의 변화와 의무기록을 후향적으로 조사하였다. 폐 공기집은 국제질병분류코드가 따로 없기 때문에 서울아산병원 의무기록 검색프로그램을 이용하여 2000년 1월 1일부터 2009년 7월 31일까지 18세 이상의 모든 환자들을 대상으로 흉부 X선과 흉부 전산화 단층촬영 판독에서 ‘bulla’, ‘large bulla’, ‘giant bulla’, ‘cyst’, ‘infected bulla’와 ‘air-fluid level’의 단어가 포함된 증례들을 조사하여 흉부 X선 촬영 소견에서 직경 5 cm 이상의 폐 공기집의 예들을 선별하였다.
- 상기한 바와 같이 autobullectomy 증례들의 보고가 간헐적으로 있었지만 아직까지 폐 공기집의 경과관찰 중 소실에 대한 체계적 연구는 없었다. 이에 본 연구에서는 임상경과관찰 중에 폐 공기집의 크기가 현저히 줄어들거나 소멸되었던 30예의 임상 양상 및 경과를 보고하고자 한다.
제안 방법
- 나이, 성별, 동반질환, 기저폐질환, 흡연력, 폐결핵의 과거력 등을 포함한 기본 특성과 경과 중 발생한 호흡기질환과 흉부 X선 및 폐기능 검사 소견의 변화를 모두 검토하였다. 30예의 대상 환자 중에서 경과 중 1회 이상 흉부 컴퓨터 단층촬영(computed tomography, CT)을 한 예가 28예로서 이들 예에서는 흉부 CT 소견을 참조하였다.
- 본 연구에서 폐 공기집이 소실된 30예는 폐렴발생군 16예, 공기액체층발생군 7예, 그리고 무증상군 7예로 분류되었다. Chandra 등12은 공기액체층이 존재하는 기종성 폐 공기집 예의 3분의 1은 무증상이고 80%는 항생제치료를 받았지만, 증상 유무에 상관 없이 항생제 사용이 공기액체층의 호전을 촉진시키지 못했다고 보고하였다.
- 30예의 대상 환자 중에서 경과 중 1회 이상 흉부 컴퓨터 단층촬영(computed tomography, CT)을 한 예가 28예로서 이들 예에서는 흉부 CT 소견을 참조하였다. 폐렴을 비롯한 급성 호흡기질환으로 진료받은 기록이 있는 경우에는 체온, 말초혈액 백혈구수치, 객담 및 혈액 배양 결과, 항생제 등의 치료내용, 임상 양상과 경과에 대해 조사하였다.
대상 데이터
- 나이, 성별, 동반질환, 기저폐질환, 흡연력, 폐결핵의 과거력 등을 포함한 기본 특성과 경과 중 발생한 호흡기질환과 흉부 X선 및 폐기능 검사 소견의 변화를 모두 검토하였다. 30예의 대상 환자 중에서 경과 중 1회 이상 흉부 컴퓨터 단층촬영(computed tomography, CT)을 한 예가 28예로서 이들 예에서는 흉부 CT 소견을 참조하였다. 폐렴을 비롯한 급성 호흡기질환으로 진료받은 기록이 있는 경우에는 체온, 말초혈액 백혈구수치, 객담 및 혈액 배양 결과, 항생제 등의 치료내용, 임상 양상과 경과에 대해 조사하였다.
- 30예 중에서 25예의 환자에서는 공기집의 공기 음영이 완전히 소실되었으며, 나머지 5예에서는 공기집 음영의 크기가 50% 이상 현저하게 감소하였다(Table 2). 모든 예에서 24개월 이상 흉부 X선 촬영으로 추적 조사하였고 공기집의 재발이나 크기의 증가는 1예를 제외하고는 없었다. 30예의 대상환자 중 16예에서 공기집 주변부에 폐렴이 발생한 후 공기집이 소멸되었으며, 7예에서는 공기집 내에 공기액체층(air-fluid level)이 발생하고 공기집이 사라졌다(Figure 1).
- 본 연구에서는 흉부 X선 촬영 소견에서 관찰되는 직경 5 cm 이상의 폐 공기집으로 대상을 제한하였고, 큰 폐 공기집은 공기집 주변 폐렴 후 혹은 저절로 폐 공기집이 없어지는 경우가 6.3%로서 매우 드문 현상은 아니었다. 이러한 autobullectomy 현상은 기존에 알려진 것처럼 폐렴이나 감염성 큰 공기집과 같은 감염성 질환 발생 이후만이 아니라 특별한 질병 에피소드 없이도 발생 가능하다는 사실을 확인하였다.
- 단, 1년 이내에 활동성 폐결핵으로 치료받은 환자들은 연구에서 제외하였다. 직경 5 cm 이상의 폐 공기집을 가진 환자는 총 477명이었으며, 이들 중 흉부 X선 추적 검사에서 명백한 큰 폐 공기집의 소멸이나 최소 50% 이상 크기의 감소가 확인된 30명의 환자들을 대상으로 연구를 진행하였다.
- 큰 폐 공기집 소실 후 폐기능 검사는 12명의 환자에서만 시행하였다. 이 중 3명의 환자에서 일초간 노력성 호기량(forced expiratory volume in one second, FEV1)이 공기집 소실 전에 비해 12% 및 200 mL 이상 증가하였고, 다른 2명의 환자에서는 노력성 폐활량(forced vital capacity, FVC)이 12% 및 200 mL 이상으로 호전되었다.
- 폐 공기집은 국제질병분류코드가 따로 없기 때문에 서울아산병원 의무기록 검색프로그램을 이용하여 2000년 1월 1일부터 2009년 7월 31일까지 18세 이상의 모든 환자들을 대상으로 흉부 X선과 흉부 전산화 단층촬영 판독에서 ‘bulla’, ‘large bulla’, ‘giant bulla’, ‘cyst’, ‘infected bulla’와 ‘air-fluid level’의 단어가 포함된 증례들을 조사하여 흉부 X선 촬영 소견에서 직경 5 cm 이상의 폐 공기집의 예들을 선별하였다.
데이터처리
- 통계처리는 윈도우용 SPSS 프로그램 version 18.0(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였고 연속변수는 t-검정과 Mann-Whitney U 검정을 이용하여 평균값과 중앙값을 구하였고, 비연속변수는 카이제곱 검정을 이용하여 빈도와 비율(%)로 기술하였다.
성능/효과
- 30예 중에서 25예의 환자에서는 공기집의 공기 음영이 완전히 소실되었으며, 나머지 5예에서는 공기집 음영의 크기가 50% 이상 현저하게 감소하였다(Table 2). 모든 예에서 24개월 이상 흉부 X선 촬영으로 추적 조사하였고 공기집의 재발이나 크기의 증가는 1예를 제외하고는 없었다.
- FEV1이 호전된 3예와 총폐용적과 잔기량이 호전된 2예는 거대 공기집을 보였던 경우였다. FEV1이 호전되었던 환자 중 2예는 경과 중 호흡곤란 등 증상의 호전으로 흡입 기관지확장제 등의 투약을 줄일 수 있었다.
- 큰 폐 공기집이 소실되기 전에 폐기능 검사가 시행된 24예 중 20예에서 폐쇄성 환기장애를 보였고 이 중 17예는 중등도 이상의 폐쇄성 환기장애 소견이었으며, 1예만이 혼합성 환기장애를 보였다. 거대 공기집을 보인 13예 중 11예에서 폐기능 검사가 시행되었고, 각각 정상 폐기능과 혼합성 환기장애를 보인 1예씩을 제외하고 모두 폐쇄성 환기장애를 보였다.
- 결론적으로 폐 공기집의 자연소실은 과거 알려진 것처럼 매우 드문 현상은 아니며, 또한 폐 공기집이 모두 진행성 경과를 보이는 것은 아니었다. 국내에서의 폐 공기집 예는 폐결핵의 과거력이 매우 많고 이는 폐 공기집의 자연소실에도 관여할 가능성이 있다.
- 나머지 7예에서는 폐렴이나 큰 폐 공기집 내 공기액체층 발생과 같은 특별한 질병 에피소드 없이 약 36개월(범위, 23∼39개월) 후 큰 폐 공기집이 소실되었음을 확인할 수 있었다(Figure 3).
- 폐렴발생군의 환자들은 모두 항생제치료를 받았으며 1예는 합병증으로 농흉이 발생하여 흉관을 삽입하였고, 다른 1예는 항생제치료에도 불구하고 패혈증이 지속되어 큰 폐 공기집 내에 경피적 배액관을 삽입하였다. 두 환자 모두 배액 후 임상적인 호전을 보였다. 객담 검사에서는 4예에서만 균이 동정되었다(Pseudomonas aeruginosae 2예, Klebsiella pneumoniae 1예와 Streptococcus pneumoniae 1예).
- 폐 공기집이 소실되는 경우 일반적으로 수 주 내지 수 개월이 걸리는 것으로 알려져 있다. 본 연구에서 폐렴군의 경우 다른 군에 비해 폐렴발생 후 공기집이 비교적 빠른 시간에(중앙값, 54일) 소실되었으나, 공기액체층 발생군과 무증상군에서는 폐 공기집이 소실되기까지의 소요시간이 훨씬 길었다(Figure 3).
- . 본 연구에서 활동성 폐결핵 예를 제외하였음에도 직경 5 cm 이상의 폐 공기집을 보인 예의 40%, 그리고 폐 공기집 소실 예의 3분의 2에서 폐결핵의 과거력이 있었다. 그러나 이미 폐 공기집이 존재하는 폐 부위에 폐결핵의 발생이 가능하고11 본 연구의 대상환자들에서 폐결핵의 발병이 주로 40세 이후로 흡연자의 경우 이미 상당량의 흡연에 노출되었다는 점에서 폐 공기집의 원인을 폐결핵만으로 간주할 수는 없었다.
- 큰 폐 공기집 소실 후 폐기능 검사는 12명의 환자에서만 시행하였다. 이 중 3명의 환자에서 일초간 노력성 호기량(forced expiratory volume in one second, FEV1)이 공기집 소실 전에 비해 12% 및 200 mL 이상 증가하였고, 다른 2명의 환자에서는 노력성 폐활량(forced vital capacity, FVC)이 12% 및 200 mL 이상으로 호전되었다. 또 다른 2명은 FEV1, FVC의 호전은 없었지만 총폐용적(total lung capacity, TLC)과 잔기량(residual volume, RV)이 각각 10% 이상 감소하였다.
- 3%로서 매우 드문 현상은 아니었다. 이러한 autobullectomy 현상은 기존에 알려진 것처럼 폐렴이나 감염성 큰 공기집과 같은 감염성 질환 발생 이후만이 아니라 특별한 질병 에피소드 없이도 발생 가능하다는 사실을 확인하였다.
- 폐 공기집의 양상은 다발성이 28예, 단일 폐 공기집은 2예였고, 기포성 폐기종(bullous emphysema)의 양상은 24예(80%)에서 모두 다발성으로 관찰되었다(Table 1). 큰 폐 공기집은 21예(70%)에서 폐상엽에 위치하였으며, 나머지 예 중에서도 2예는 좌폐의 상하엽에 걸쳐 폐 공기집이 분포하였다.
- 7%)에서 5갑년 미만의 흡연력을 가지고 있었다. 폐결핵의 과거력은 흡연력이 5갑년 미만인 8예 중 5예를 포함하여 총 20예(66.7%)에서 확인되었다. 폐결핵 과거력을 가진 환자들이 폐결핵이 발병했을 때의 연령은 중앙값이 48세(범위, 42∼53세)로서 20예 중 17예에서 40세 이후 치료를 받았다.
후속연구
- 본 연구의 제한점으로는 표본 증례수가 적은 후향적 연구였고, 특히 공기집 소실 후 폐기능 검사는 12예에서만 시행했다는 점 등을 들 수 있다. 그러나 폐 공기집의 대상수가 적고 autobullectomy의 발생빈도가 높지 않기 때문에 후향적 연구방법의 선택은 불가피해 보인다12.
- 폐 공기집의 자연소실 예들의 임상경과는 다양했으며, 일부에서는 감염증 등의 유발요인 없는 자발적인 소실도 있었다. 큰 폐 공기집의 자연소실 후 일부 증례에서 폐기능 및 호흡곤란의 정도가 호전되어, 향후 autobullectomy의 기전에 대한 이해 및 치료적 응용을 위한 연구가 지속적으로 필요하리라 생각된다.
- 또한 단일 폐 공기집 보다는 폐기종 혹은 폐결핵 후유증으로의 폐 파괴가 대부분이어서 폐 공기집의 소실이 폐기능의 변화에 미치는 변화를 평가하기도 어렵다. 한편 후향적 연구여서 각 환자마다 흉부 방사선 추적 검사 시기나 빈도가 다르다는 점도 본 연구의 제한점이다.
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