문제 정의

• 본 연구에서도 아킬레스 파열에 있어 최근 주목받는 이러한 최소 절개 봉합술을 시행하여 기존의 관혈적 봉합술과의 임상적 결과에 대해 비교하고자 하였다. 역시 관혈적 봉합술과의 비교에 있어 전반적인 임상적 결과가 비슷하나 반흔에 대한 만족도가 최소 이에 본 저자들은 아킬레스 건 파열에 대해 고식적인 수술법이었던 관혈적 봉합술과 최소 절개 봉합술의 임상적 결과를 비교, 분석하여 그 유용성에 대하여 평가하고자 한다.
• 이는 봉합 유도 바늘(suture guide)을 찾기 위해 수차례 봉합 바늘로 피부를 뚫는 과정에서 나타났다. 이에 본 저자들은 자체적으로 고안한 유도 장치를 통해 경피적으로 봉합 바늘을 뚫는 과정을 비교적 쉽고 안전하게 할 수 있었으며, 최소 절개 부위를 통해 비복 신경의 경로를 확인하여 적극적으로 비복 신경의 손상을 최소화하고자 하였다. 결과적으로

  제안 방법

  • 1). 건 파열의 함몰 부위를 촉지하여 절개 부위들을 펜으로 표시하였으며, 파열 원위부에서 근위부로 약 2 cm 의 절개를 가하여 건외막을 절개한 후 파열된 건의 양끝을 확인하였다(Fig. 2). 절개된 부위를 통해 비복신경의 주행 경로 역시 확인하여 손상이 발생하지 않도록 주의하였다.
  • 후)건외막조직(paratenon)을">건외막 조직(paratenon)을 비롯한 건 주위 조직에 추가적인 손상이 가하지 않도록 조심스레 박리하여 건의 파열 양상을 확인하고, 필요 시 최소한의 변연절제를 시행하였다. 파열된 건을 2번 Ethibond(Ethicon Inc.
  • 2)에 시행하였다. 본 연구에서 1군은 단일 술자에 의해서 수술이 시행되었으며, 2군은 2명의 술자에 의해서 시행되었다. 평균 추시 기간은 1군에서 13.
  • 수술 직후 약 20º 족저 굴곡시켜 단하지 부목 고정하였으며, 술 후 2주경에 단하지 아킬레스 보조기(부츠)로 바꾸어 이후 6주간 착용하였다. 보조기를 착용한 상태에서 후)술후">술 후 8~10주 부터 완전 체중 부하를 고려하였으며, 이후 쪼그려 앉기 및 뒤꿈치 들기 등의 근력 운동을 시행하였다.
  • 후)대퇴근위부에">대퇴 근위부에 지혈대를 착용시켰다. 양측 하지 모두에 대해 수술 준비를 하여 수술 중 복원한 아킬레스건의 장력을 정상 측과 비교할 수 있도록 하였다. 최소 후)대퇴근위부에">대퇴 근위부에 지혈대를 착용시켰다. 역시 양측 하지 모두에 대해 수술 준비를 하여 수술 중복원한 아킬레스 건의 장력을 정상 측과 비교할 수 있도록 하였다. 파열 부위를 촉지하여 확인한 다음 후)중간장딴지">중간 장딴지 둘레는 슬관절 아래 10 cm에서 하퇴부 장축에 수직으로 하여 그 둘레를 측정하였다. 환자의 만족도는 최종 추시에서 전반적인 결과와 S) 를 사용하여 Krackow의 방법¹⁴⁾과 같이 봉합을 시행하였다. 파열 건의 양상을 고려하여 필요 시에는 Nylon (Ethicon Inc. N.J., U.S)을 이용하여 추가로 봉합하고, 이후 건외막과 피부를 긴장이 가하지 않도록 주의하여 봉합하였다.
  • 절개된 부위를 통해 비복신경의 주행 경로 역시 확인하여 손상이 발생하지 않도록 주의하였다. 파열 근위부를 엘리스 겸자 등으로 잡아 당긴 상태에서 건막 아래로 고안한 기구 2개를 건과 건외막 사이로 삽입하고, 고안한 바늘을 이용하여 2번 Ethibond(Ethicon Inc. N.J., U.S) 봉합사를 파열의 가장 근위부에서부터 차례대로 3개의 봉합사를 통과시키며 파열 원위부에 대해서도 동일한 방법으로 3 개의 봉합사를 나란히 통과시킨다(Fig. 3). 파열부의 양끝이 서로 맞닿도록 적절한 장력을 가한 후 근위부와 원위부의 봉합실을 후)중 복원한">중복원한 아킬레스 건의 장력을 정상 측과 비교할 수 있도록 하였다. 파열 부위를 촉지하여 확인한 다음 아킬레스 건의 내측으로 약 10 cm 가량의 종절개를 시행하였다. 파열부의">3). 파열부의 양끝이 서로 맞닿도록 적절한 장력을 가한 후 근위부와 원위부의 봉합실을 파열부에서 가장 먼 거리에서 가장 가까운 순서대로 각각 아킬레스 건 파열부의 양 옆에서 묶은 다음(Fig. 3), 파열 건의 양상을 고려하여 필요 시에는 vicryl(Ethicon Inc. N.J., U.S)을 이용하여 추가로 봉합하고, 건 외막과 피부를 긴장이 가하지 않도록 주의하여 봉합하였다(Fig. 4).
  • 환자를 전신 마취 혹은 척추마취 하에서 복와위로 위치시킨 후 환측 대퇴 근위부에 지혈대를 착용시켰다. 양측 하지 모두에 대해 수술 준비를 하여 수술 중 복원한 아킬레스건의 장력을 정상 측과 비교할 수 있도록 하였다.
  • 후)하퇴부장축에">하퇴부 장축에 수직으로 하여 그 둘레를 측정하였다. 환자의 만족도는 최종 추시에서 전반적인 결과와 반흔 자체에 대한 환자의 주관적인 평가로 각각 매우 만족, 만족, 보통, 불만족 등의 4단계로 분류하여 평가하였다.

  대상 데이터

  • 본 연구는 2007년 2월부터 2011년 6월까지 아킬레스건 파열로 진단받아 본원에서 수술을 시행한 환자 29예 가운데 최소 절개 봉합술을 시행한 10예(1 군)와 관혈적 봉합술을 시행한 19예(2 군)를 대상으로 하였다. 성별 분포는 1군은 남자 6예(60%), 여자 4예(40%)였으며, 2군은 남자 11예(57.
  • 07). 전 예에서 급성 파열의 경우만을 대상으로 하였다. 수상 후 3주 이상의 만성 파열, 주위 연부조직의 결손이 심한 개방성 파열, 재파열 등의 경우를 연구 대상에서 제외하였으며, 이전 스테로이드 주사 병력이 있는 경우 및 섬망 및 양측 하지 모두에 대해 수술 준비를 하여 수술 중 복원한 아킬레스건의 장력을 정상 측과 비교할 수 있도록 하였다. 최소 절개 봉합술 전 예에서 본원에서 고안한 도구와 바늘을 사용하였다(Fig. 1). 건 파열의 함몰 부위를 촉지하여 절개 부위들을 펜으로 표시하였으며, 파열 원위부에서 근위부로 약 2 cm 의 절개를 가하여

    데이터처리

    • Arner-Lindholm 평가 기준에 의한 평가 결과와 수술 후 생활에 대한 만족도, 수술 후 반흔에 대한 만족도는 Fisher의 정확 검정에 의해 통계학적 비교를 시행하였으며, 그 외 다른 임상적 결과의 통계적 유의성을 비교하기 위해 independent sample T 검정을 시행하였다.

  이론/모형

  • 술 후 임상적 평가에 대해서는 미국정형외과 족부 족관절학회 족관절-후족부 기능 평가 기준(American Orthopedic Foot and Ankle Society AnkleHindfoot Functional Score, AOFAS)¹⁵⁾및 ArnerLindholm 평가 기준¹⁶⁾(Table 3)을 사용하였다. Arner-Lindholm 평가 기준에는 후)필요시">필요 시 최소한의 변연절제를 시행하였다. 파열된 건을 2번 Ethibond(Ethicon Inc. N.J., U.S) 를 사용하여 Krackow의 방법¹⁴⁾과 같이 봉합을 시행하였다. 파열 건의 양상을 고려하여

    성능/효과

    • 5). Arner Lindholm 평가 기준에 따라 평가된 결과로 1군에서는 우수 6예(60%), 양호 4예(40%)였으며, 2군에서는 우수 12예(63.1%), 양 5예(21%)로 두 군간 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=1.21). AOFAS 점수는 1군에서 96.
    • 후)보조기(부츠)로">보조기(부츠)로 바꾸어 이후 6주간 착용하였다. 보조기를 착용한 상태에서 관절 운동을 허용하였으며, 술 후 6주 이후부터 부분적인 체중부하를 가능하게 하였다. 수술 및 수술 후 생활에 대한 만족도는 1군에서 매우 만족이 7예(70%), 만족이 3예(30%)였으며, 2군에서 매우 만족이 3예(15.7%), 만족이 13예(68.4%), 보통이 1예(5.2%)였다. 두 수술 후 1군에서 비복 신경의 손상 및 재파열 등의 합병증은 나타나지 않았으나, 2군에서는 1예의 심부 감염, 1예의 재파열, 1예의 심부정맥혈전증이 나타났다. 수술 후 레크레이션 및 스포츠 활동으로의 복귀는 1군에서 8.4 개월±1.89, 2군에서는 9.26 개월±2.82로 두 군간 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.78).
    • 수술 후 반흔에 대한 주관적인 만족도는 1군에서 매우 만족이 5예(50%), 만족이 5예(50%)였으며, 2군에서는 매우 만족이 2예(10.5%), 만족이 3예(15.7%), 보통이 12예(63.1%)였다. 통계적으로 두 술 후 6개월 후 측정한 중간 장딴지 둘레(mid-calf circumference)의 양측 간의 차이는 1군에서 평균 0.57 cm±0.31, 2군에서는 평균 1.01 cm±0.38로 양군간 통계적으로 유의한 차이는 관찰되지 않았다(p=9.53).
    • 후)심부감염의">심부 감염의 경우 변연절제술과 세척술을 통해 감염을 조절 한 이후 장족지 굴곡건 이식술을 통한 재수술을 시행하였으며 추시 3개월 후 체중부하에 의한 보행이 가능하였다. 재파열은 직접적인 봉합이 어려워 비복근의 회전 피판(turn-down flap)을 이용하여 재건하였으며 수술 3개월 후 체중 부하 보행 및 가벼운 후)심부정맥 혈전증은">심부정맥혈전증은 술 후 2개월 후에 지연되어 나타났으며, 색전제거술 등을 통해 추시 3개월 이후 회복되었다.
    • 후)아킬레스건">아킬레스 건 파열의 수술적 치료에 있어 관혈적 봉합술과 비교한 결과 최소 절개 봉합술은 미용적으로 더 나은 만족도를 보이며, 기능적인 임상적 결과에 있어 큰 차이를 보이지 않으며, 재파열 및 비복 손상의 합병증이 적은 것으로 사료되는 바 비교적 유용한 술식으로 고려할 수 있다.
    • 이와 같이 고식적인 관혈적 봉합술과 임상적 결과에 있어서 차이를 보이지 않고 오히려 미용적인 측면에서 우수한 결과를 나타내며, 최소 절개 부위를 통해 비복 신경의 경로를 적극 확인함으로써 경피적 봉합술 등에서 나타날 수 있는 비복 신경 손상 등의 합병증도 최소화 할 수 있는 최소 절개 봉합술은 급성 아킬레스 건 파열에 있어 비교적 유용한 술식으로 고려할 수 있다.
    • 후)체중 부하에">체중부하에 의한 보행이 가능하였다. 재파열은 직접적인 봉합이 어려워 비복근의 회전 피판(turn-down flap)을 이용하여 재건하였으며 수술 3개월 후 체중 부하 보행 및 가벼운 일상 생활의 복귀가 가능하였다. 통계적으로 두 군간 유의한 차이가 있었으며(p<0.01), 따라서 반흔에 대한 주관적인 만족도는 대체로 최소 절개 봉합술의 1군에서 더 높은 것으로 보였다.

    후속연구

    • 그러나 최소 절개 봉합술을 시행한 환자 군이 비교적 적은 수이며, 후향적 연구라는 점에서 본 연구는 제한점을 가지며, 이에 보다 많은 환자들을 대상으로 한 전향적인 연구를 추후 고려하여 보다 좋은 연구 결과를 기대할 수 있을 것이다.