[논문]협심증 환자의 나이트레이트 정맥투여 시 두통완화를 위한 밸런스테이핑요법의 효과

김경희; 권미경; 김남선; 이규은; 정명아; 이근연; 전은미

doi:10.22650/jkcnr.2013.19.3.468

문제 정의

본 연구는 나이트레이트 정맥투여 후 두통을 호소하는 환자에 대한 밸런스테이핑 요법의 효과를 확인하고자 시도된 비 동등성 대조군 전ㆍ후 설계의 유사 실험연구이다.
본 연구는 밸런스테이핑 요법이 나이트레이트를 정맥 투여하는 협심증환자의 두통완화에 미치는 효과를 검증하고자 한다. 이에 따른 구체적인 가설은 다음과 같다.
밸런스테이핑 요법은 약물처리가 되어있지 않은 탄력 테이프와 격자테이프를 피부에 부착시켜 피부에 흐르는 전자기적인 흐름을 조절하는 자연요법이다(Aeo, 2001). 본 연구에서는 두통에 널리 쓰이는 경혈인 태양혈에 스파이럴 테이핑을, 두통 관련 근육인 두판상근과 흉쇄유돌근에 키네시오 테이핑을 적용하는 것을 의미한다.
임상에서 나이트레이트 투여시 나타나는 두통에 대해서는 흔히 진통제를 처방하게 되는데 과도한 약물의 사용을 자제하고 대상자들에게 손쉽고 효과적인 두통완화 중재 방안의 모색이 필요하다. 이에 본 연구는 통증개선에 효과가 있다고 널리 알려진 밸런스테이핑요법을 나이트레이트 정맥투여 후 두통을 호소하는 환자에게 적용하고 두통개선 효과를 확인하고자 시도된 비 동등성 대조군전ㆍ후 설계의 유사 실험연구이다.
이에 본 연구에서는 나이트레이트를 투여 받는 협심증 환자에게 밸런스테이핑을 적용하고 두통 개선의 효과 여부를 확인하여 향후 허혈성 심장질환을 가진 대상자의 약물요법에 따른 간호중재 가능성을 확인하고자 한다.
이에 본 연구에서는 밸런스테이핑요법을 두통 관련 근육과 경혈에 적용하고 이 중재가 나이트레이트로 인한 두통에도 효과가 있는지를 확인하고자 한다. 동양의학적인 관점에서 인체 내에는 기혈(氣血)과 진액(津液)이 운행되는 통로인 경락이 있다.

가설 설정

1) 밸런스 테이핑요법을 시행한 실험군은 대조군보다 진통제 투여 정도가 적을 것이다.
2) 밸런스 테이핑요법을 시행한 실험군은 대조군보다 나이트레이트 용량감량 정도가 적을 것이다.
3) 밸런스 테이핑요법을 시행한 실험군은 대조군보다 두통점수가 낮을 것이다.
제1가설: 밸런스 테이핑요법을 시행한 실험군은 대조군보다 진통제 투여 정도가 적을 것이다.
제2가설: 밸런스 테이핑요법을 시행한 실험군은 대조군보다 나이트레이트 용량 감량정도가 적을 것이다.
제3가설: 밸런스 테이핑요법을 시행한 실험군은 대조군보다 두통점수가 낮을 것이다.

제안 방법

2010년 9월 1일부터 10일까지 선정기준과 동일한 조건의 환자 3명에게 밸런스 테이핑요법을 적용하여 테이핑의 위치와 방법, 측정방법을 사정하기 위한 예비조사를 실시 하였다. 밸런스 테이핑요법 기초과정을 수료한 연구자가 밸런스테이핑 전문가 1인과 함께 계측기를 사용하여 테이핑의 방향성과 종류를 결정한 뒤 대상자의 경락점과 근육에 밸런스 테이핑요법을 시행하였다.
대조군에게는 일반적 간호중재를 적용하였다.
사후조사는 나이트레이트 농도가 최고치에 도달하는 시점인 30분에서 2시간 전후라는 사실을 토대로 1차(사전 조사 후 30분), 2차(사전조사 후 1시간), 3차(사전조사 후 2시간)에 걸쳐 시행하였다. 두 군 모두 나이트레이트 투여후 두통으로 진통제를 원하는 대상자에게 타이레놀 650 mg을 투여하였다. 진통제 투약과 나이트레이트 용량 감량 여부는 대상자의 의무기록을 통해 조사하였다.
2010년 9월 1일부터 10일까지 선정기준과 동일한 조건의 환자 3명에게 밸런스 테이핑요법을 적용하여 테이핑의 위치와 방법, 측정방법을 사정하기 위한 예비조사를 실시 하였다. 밸런스 테이핑요법 기초과정을 수료한 연구자가 밸런스테이핑 전문가 1인과 함께 계측기를 사용하여 테이핑의 방향성과 종류를 결정한 뒤 대상자의 경락점과 근육에 밸런스 테이핑요법을 시행하였다. 예비조사를 통해 테이핑의 정확한 위치와 방법, 실험 결과 측정에 대한 점검을 하였다.
본 연구에서는 Melzack (1975)의 시각적 상사척도(VAS)를 이용하여 100 mm 선을 수평적으로 긋고, 대상자가 자신의 통증 강도를 적당한 지침에 표시하도록 하여 0의 지점으로부터 얼마나 멀리 떨어져 있는가의 거리를 mm단위로 측정하여 통증 수준을 측정한다. 환자의 통증 정도는 0점(전혀 통증 없음)에서 100점(아주 심한 통증)까지의 범위에 있고 점수가 높을수록 통증정도가 높음을 의미한다.
8을 기준으로 하였을 때 대상자수는 각 집단에 21명이었으나 탈락률을 고려하여 실험군에 25명, 대조군에 24명을 할당하였다. 본 연구에서는 모집단이 크지 않은 협심증 환자를 대상으로 연구하였기에 효과의 크기를 크게 하여 표본수를 계산하였다. 또한 실험의 확산을 피하기 위해 2010년 10월 1일부터 2011년 2월 28일까지 입원한 환자를 대조군에, 2011년 3월 1일부터 7월 31일까지 입원한 환자를 실험군에 임의 배정하였다.
자료의 수집은 5년 이상의 경력을 가진 3명의 병동간호사가 하였다. 비언어적 통증행위 관찰 도구를 기록할 때 관찰자간 오차를 줄이기 위하여 안면 변화 및 신체자세변화 보는 방법, 성음변화 구별 방법, 발한정도 확인 방법을 3차에 걸쳐 모의 측정하였고 관찰자간의 일치도는 90%였다.
실험군과 대조군에게 나이트레이트 투여 후 보통 두통이 시작되는 시점인 30분에 사전 조사를 시행한 후 실험군에게만 밸런스 테이핑요법을 제공하였다. 사후조사는 나이트레이트 농도가 최고치에 도달하는 시점인 30분에서 2시간 전후라는 사실을 토대로 1차(사전 조사 후 30분), 2차(사전조사 후 1시간), 3차(사전조사 후 2시간)에 걸쳐 시행하였다. 두 군 모두 나이트레이트 투여후 두통으로 진통제를 원하는 대상자에게 타이레놀 650 mg을 투여하였다.
연구보조원인 임상경험 5년 이상인 간호사 3명이 연구 대상자에게 밸런스테이핑 적용 전과 후 두통정도를 측정하였으며, 실험군에 대한 밸런스테이핑은 연구자 1인에 의해 시행되었다. 실험군과 대조군에게 나이트레이트 투여 후 보통 두통이 시작되는 시점인 30분에 사전 조사를 시행한 후 실험군에게만 밸런스 테이핑요법을 제공하였다. 사후조사는 나이트레이트 농도가 최고치에 도달하는 시점인 30분에서 2시간 전후라는 사실을 토대로 1차(사전 조사 후 30분), 2차(사전조사 후 1시간), 3차(사전조사 후 2시간)에 걸쳐 시행하였다.
실험처치자는 밸런스테이핑 기초과정을 이수하였으며 밸런스테이핑 전문가와 함께 예비실험을 통해 테이핑의 정확한 위치와 방법, 측정에 대한 점검을 하고 조정 후 본실험을 수행하였다.
연구보조원인 임상경험 5년 이상인 간호사 3명이 연구 대상자에게 밸런스테이핑 적용 전과 후 두통정도를 측정하였으며, 실험군에 대한 밸런스테이핑은 연구자 1인에 의해 시행되었다. 실험군과 대조군에게 나이트레이트 투여 후 보통 두통이 시작되는 시점인 30분에 사전 조사를 시행한 후 실험군에게만 밸런스 테이핑요법을 제공하였다.
밸런스 테이핑요법 기초과정을 수료한 연구자가 밸런스테이핑 전문가 1인과 함께 계측기를 사용하여 테이핑의 방향성과 종류를 결정한 뒤 대상자의 경락점과 근육에 밸런스 테이핑요법을 시행하였다. 예비조사를 통해 테이핑의 정확한 위치와 방법, 실험 결과 측정에 대한 점검을 하였다.
두 군 모두 나이트레이트 투여후 두통으로 진통제를 원하는 대상자에게 타이레놀 650 mg을 투여하였다. 진통제 투약과 나이트레이트 용량 감량 여부는 대상자의 의무기록을 통해 조사하였다.

대상 데이터

본 연구에서는 모집단이 크지 않은 협심증 환자를 대상으로 연구하였기에 효과의 크기를 크게 하여 표본수를 계산하였다. 또한 실험의 확산을 피하기 위해 2010년 10월 1일부터 2011년 2월 28일까지 입원한 환자를 대조군에, 2011년 3월 1일부터 7월 31일까지 입원한 환자를 실험군에 임의 배정하였다.
본 연구는 강원도 소재 일 종합병원 순환기내과에 협심증 증상을 호소로 입원하여 나이트레이트를 정맥주입하는 성인 환자 50명을 대상으로 시행하였다. 연구에 필요한 대상자수는 G*Power 3.
유의수준(⍺)=.05, 효과크기 .8, 검정력(1-β)=.8을 기준으로 하였을 때 대상자수는 각 집단에 21명이었으나 탈락률을 고려하여 실험군에 25명, 대조군에 24명을 할당하였다.
자료의 수집은 5년 이상의 경력을 가진 3명의 병동간호사가 하였다. 비언어적 통증행위 관찰 도구를 기록할 때 관찰자간 오차를 줄이기 위하여 안면 변화 및 신체자세변화 보는 방법, 성음변화 구별 방법, 발한정도 확인 방법을 3차에 걸쳐 모의 측정하였고 관찰자간의 일치도는 90%였다.

데이터처리

1) 연구대상자의 일반적 특성은 실수와 백분율로 처리 하였다.
2) 실험군과 대조군의 일반적 특성 및 종속변수에 대한 동질성 검증은 x2-test와, Fisher's exact test 및 t-test 로 분석하였다.
3) 변수들의 사전, 사후 변화량에 대한 두 집단 간의 차이 비교는 repeated measures of ANOVA를 실시하였다.

이론/모형

McLachlan (1974)이 개발한 5단계의 비언어적 통증행동 도구를 Lee (2001)가 수정하여 사용한 비언어적 통증 행위 관찰 도구를 사용하였다. 이는 안면변화, 신체자세변화, 성음변화, 발한 정도의 4개 영역을 각각 1점에서 5점까지로 평가하여 4~20점의 범위를 가지며, 점수가 높을수록 통증의 정도가 높음을 의미한다.

성능/효과

본 연구결과, 시각적 상사척도를 통한 통증정도와 비언어적 통증행동을 통한 두통점수는 실험군과 대조군 모두에서 시간의 경과에 따라 감소하였고 두 군 간에 유의한차이가 없었다. 그런데 진통제 투여 여부에서 실험군의 진통제 투여가 대조군에 비해 통계적으로 유의하게 적었던 것으로 나타나 밸런스테이핑요법이 진통제 투여를 줄이는데 효과가 있는 것으로 확인되었다.
끝으로, 본 연구를 통해 밸런스테이핑요법은 나이트레이트를 투여하는 환자들의 진통제 투여 정도를 줄이는데기여하였음을 확인하였다. 이를 통해 나이트레이트를 장기간 경구 투여해야 하는 환자들의 진통제 복용으로 인한 약물의 의존성을 줄이는데 밸런스테이핑이 도움이 될 수 있을 것으로 고려된다.
나이트레이트 감량 정도는 밸런스테이핑 요법 적용 30분 후 실험군, 대조군이 각각 9.92±0.40 mg, 10.0±0.00 mg, 적용 1시간 후에는 9.44±1.46 mg, 9.37±1.76 mg, 적용 2시간 후 8.64±2.66 mg, 9.37±1.69 mg으로 변화하였고, 두 군 간에 유의한 차이가 없었다(F=0.44, p=.507).
본 연구결과, 시각적 상사척도를 통한 통증정도와 비언어적 통증행동을 통한 두통점수는 실험군과 대조군 모두에서 시간의 경과에 따라 감소하였고 두 군 간에 유의한차이가 없었다. 그런데 진통제 투여 여부에서 실험군의 진통제 투여가 대조군에 비해 통계적으로 유의하게 적었던 것으로 나타나 밸런스테이핑요법이 진통제 투여를 줄이는데 효과가 있는 것으로 확인되었다.
본 연구에서 나이트레이트를 투여한 협심증환자에게 밸런스테이핑요법 적용 후 실험군과 대조군의 두통은 시각적 상사척도(VAS) 두통점수와 비언어적 통증 행동 점수 모두에서 두 군 간에 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 즉 실험군과 대조군 모두 시간의 경과에 따라 두통점수가 감소하였다.
비언어적 통증행동을 통한 두통 점수는 밸런스테이핑 요법 적용 전 실험군, 대조군이 각각 6.56±1.33점, 6.42±1.50점에서 밸런스테이핑 요법 적용 30분 후 4.72±1.02점, 5.00±1.32점으로, 적용 1시간 후에는 4.72±1.06점, 4.75±1.48점, 적용 2시간 후 4.04±0.20, 4.21±0.66점으로 변화하였고, 두 군 간에 유의한 차이가 없었다(F=0.15, p =.699).
시각적상사척도를 통한 두통 점수는 밸런스테이핑 요법적용 전 실험군, 대조군이 각각 59.6±16.7, 56.3±17.2점에서 밸런스테이핑 요법 적용 30분 후 40.4±18.4점, 35.4±21.5점으로, 적용 1시간 후에는 32.8±21.1점, 30.8±29.6점, 적용 2시간 후에 24.4±20.6점, 20.4±25.3점으로 변화 하였고, 두 군 간에 유의한 차이가 없었다(F=0.49, p=.484).
실험군과 대조군의 일반적 특성에서 성별, 나이, 직업, 학력, 고혈압여부, 혈압약 복용에 유의한 차이가 없어 두 군이 동질한 것으로 나타났다(Table 1).
실험군과 대조군의 종속변수에서 시각적 상사척도를 통한 통증점수 및 비언어적 통증행동 관찰도구로 측정한 통증점수에서 두 군 간에 유의한 차이가 없어 동질한 것으로 나타났다(Table 2).
연구결과를 종합해 보면, 밸런스테이핑요법은 나이트레이트 정맥투여 시 발생하는 두통시 진통제 투여를 줄이는 비약물적 간호중재 가능성이 있는 것으로 사료된다. 다만 안면부와 경부쪽에 테이핑을 적용하는 것이어서 미관상의 문제로 꺼려하는 대상자가 있을 수 있으므로 추후 연구에서는 손이나 발의 경혈을 이용하여 보사(補瀉)의 원리를 적용하고 그 효과를 검증하는 시도가 필요하다.
본 연구에서 나이트레이트를 투여한 협심증환자에게 밸런스테이핑요법 적용 후 실험군과 대조군의 두통은 시각적 상사척도(VAS) 두통점수와 비언어적 통증 행동 점수 모두에서 두 군 간에 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 즉 실험군과 대조군 모두 시간의 경과에 따라 두통점수가 감소하였다. 대조군의 경우 실험군에 비해 Acetaminophen을 복용한 환자수가 월등하게 많아 약물의 진통효과에 따른 두통 경감의 효과가 컸던 것으로 추정해 볼 수 있다.
한편, 나이트레이트 용량 감량 여부를 살펴본 결과에서는, 실험군이 용량감량의 정도가 대조군에 비해 다소 많았으나 두 군간에 통계적으로 유의한 차이를 나타내지는 않았다. 즉 임상실무에서 나이트레이트 투여 후 진통제로도 조절이 되지 않는 두통이거나 극심한 두통을 호소 하는 경우 주치의에 의해 나이트레이트 용량을 조절 하거나 나이트레이트 투여를 중단하기도 하는데, 본 연구에서는 나이트레이트 투여 후 밸런스테이핑요법과 진통제 투여로 인해 대부분의 대상자들이 나이트레이트 용량 감량 없이 나이트레이트 투약을 지속하였음을 알 수 있다.

후속연구

1) 연구대상자의 수를 확대하여 나이트레이트 경구투여후 두통을 호소하는 환자를 대상으로 밸런스 테이핑요법을 시행하여 통증경감의 효과를 확인하는 반복 연구가 필요하다.
2) 나이트레이트의 약물 제한적 두통 발생의 기전을 탐색하기 위해 다양한 생리적 반응을 포함하여 측정하는 유사 실험 연구를 수행할 필요가 있다.
밸런스 테이핑의 통증감소 효과에 대해 Aeo (2001)는 피부에 테이프를 부착함으로써 근육이 가벼운 생리적 수축을 일으켜 피부, 근육, 신경 등을 자극하여 근골격계의 비대칭이 교정되고 긴장된 근육이 이완되어 혈액순환을 촉진하는 휴지모터반사를 일으켜 통증 감소 효과를 가져 오는 것으로 통증 개선의 근거를 설명하였다. 그러나 본 연구에서의 두통 완화 기전은 근골격계 통증 완화 기전과는 다를 것으로 고려되며 추후연구에서 규명이 되어야 할 것으로 보인다.
이를 통해 나이트레이트를 장기간 경구 투여해야 하는 환자들의 진통제 복용으로 인한 약물의 의존성을 줄이는데 밸런스테이핑이 도움이 될 수 있을 것으로 고려된다. 다만 본 연구에서는 실험군과 대조 군의 나이트레이트 투여로 인한 두통시 아세트아미노펜의 투여를 통제하지 못해 밸런스테이핑의 두통개선 효과를 확실히 규명해내지는 못하였다. 추후 무작위 임상시험 설계(Randomized clinical trials)와 같은 정교한 실험 설계를 통해 약물성 두통에 대한 밸런스테이핑요법의 두통 개선의 효과를 재검증해볼 필요가 있다.
연구결과를 종합해 보면, 밸런스테이핑요법은 나이트레이트 정맥투여 시 발생하는 두통시 진통제 투여를 줄이는 비약물적 간호중재 가능성이 있는 것으로 사료된다. 다만 안면부와 경부쪽에 테이핑을 적용하는 것이어서 미관상의 문제로 꺼려하는 대상자가 있을 수 있으므로 추후 연구에서는 손이나 발의 경혈을 이용하여 보사(補瀉)의 원리를 적용하고 그 효과를 검증하는 시도가 필요하다.
그러므로 밸런스테이핑의 두통에 대한 진통효과는 일반적인 두통과는 상이한 모종의 기전에 의해 Nitric Oxide의 효과를 감소시켰거나 혹은 Nitric Oxide의 효과를 상쇄하는 물질에 대한 분비 자극을 통해 이루어졌을 가능성이 높다. 본 연구에서는 다루지 못하였으나 추후 다양한 생리적 측정 등을 통해 그 경로가 밝혀져야 할 필요가 있다.
끝으로, 본 연구를 통해 밸런스테이핑요법은 나이트레이트를 투여하는 환자들의 진통제 투여 정도를 줄이는데기여하였음을 확인하였다. 이를 통해 나이트레이트를 장기간 경구 투여해야 하는 환자들의 진통제 복용으로 인한 약물의 의존성을 줄이는데 밸런스테이핑이 도움이 될 수 있을 것으로 고려된다. 다만 본 연구에서는 실험군과 대조 군의 나이트레이트 투여로 인한 두통시 아세트아미노펜의 투여를 통제하지 못해 밸런스테이핑의 두통개선 효과를 확실히 규명해내지는 못하였다.
다만 본 연구에서는 실험군과 대조 군의 나이트레이트 투여로 인한 두통시 아세트아미노펜의 투여를 통제하지 못해 밸런스테이핑의 두통개선 효과를 확실히 규명해내지는 못하였다. 추후 무작위 임상시험 설계(Randomized clinical trials)와 같은 정교한 실험 설계를 통해 약물성 두통에 대한 밸런스테이핑요법의 두통 개선의 효과를 재검증해볼 필요가 있다.
나이트레이트의 혈장농도가 일반적으로 복용후 30분에서 2시간 전후로 최고치에 도달하는 약리작용에도 불구하고 실험군의 경우 시간의 경과에 따라 두통점수가 꾸준히 경감되었고, 상대적으로 진통제 투여가 많았던 대조군과 두통점수에서 유의한 차이가 없었음에 주목할 필요가 있다. 하지만 본 연구는 실험시 실험군과 대조군의 진통제 투여를 통제하지 못하여 밸런스 테이핑의 두통완화 효과 여부를 확실하게 규명해내지는 못하였다는 한계가 있다. 한편, 나이트레이트 용량 감량 여부를 살펴본 결과에서는, 실험군이 용량감량의 정도가 대조군에 비해 다소 많았으나 두 군간에 통계적으로 유의한 차이를 나타내지는 않았다.

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	협심증 환자의 약물 치료로 사용되는 것은 무엇인가?	허혈성 심장질환 중에서 협심증은 심근에 혈액을 공급 하는 관상동맥의 부분적 폐쇄로 인해 야기되는 심근의 허혈 상태로서, 대부분 통증을 동반하는데 환자들은 간헐적인 흉통을 호소하고 이 통증은 목이나 왼쪽 팔 안쪽으로 방사되기도 하며, 흉통과 함께 식은땀이 나거나 숨이 차기도 한다(Choe, Yi, An, & Im, 2002). 협심증 환자의 약물치료는 대표적으로 아스피린을 포함한 항혈소판제제와 칼슘 통로차단제, 안지오텐신전환효소제, 베타차단제 및 나이트레이트(Nitrates) 등으로 구분된다(Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010/2011). 이 가운데 혈관확장제로 사용되는 나이트레이트는 직접 관상동맥을 확장하여 혈류량을 증가 시키고, 정맥을 확장하여 전부하를 감소시키며, 또 말초동맥을 확장하여 후부하를 경감시켜 심근에 산소공급을 증가 시키고 심근의 산소 소비량을 감소하여 심근허혈을 개선시킨다.
	혈관 확장제로 사용되는 나이트레이트 약제의 부작용은 무엇이 있는가?	이들 제제들은 nitric oxide를 형성하여 guanylate cyclase를 활성화시켜 cGMP를 증가시켜 혈관 평활근을 이완시키게 된다. 이 약제의 종류는 Nitroglycerin, Isosorbide dinitrate, Isosorbide 5-mononitrate가 있으며 부작용으로는 혈관확장으로 인한 심한 두통, 홍조, 체위성 저혈압, 부정맥 등이 있다(Eun et al., 2007).
	협심증의 증상은 무엇인가?	허혈성 심장질환 중에서 협심증은 심근에 혈액을 공급 하는 관상동맥의 부분적 폐쇄로 인해 야기되는 심근의 허혈 상태로서, 대부분 통증을 동반하는데 환자들은 간헐적인 흉통을 호소하고 이 통증은 목이나 왼쪽 팔 안쪽으로 방사되기도 하며, 흉통과 함께 식은땀이 나거나 숨이 차기도 한다(Choe, Yi, An, & Im, 2002). 협심증 환자의 약물치료는 대표적으로 아스피린을 포함한 항혈소판제제와 칼슘 통로차단제, 안지오텐신전환효소제, 베타차단제 및 나이트레이트(Nitrates) 등으로 구분된다(Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010/2011).

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협심증 환자의 나이트레이트 정맥투여 시 두통완화를 위한 밸런스테이핑요법의 효과
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