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가설 설정
- 이에 저자들은 본 연구를 통해 매듭성 흡수나사(absorbable knot tying suture anchor)와 비 매듭성 흡수나사(absorbable knotless suture anchor)를 이용한 견관절 방카르트의 관절경적 봉합술의 임상 결과를 비교하고자 하였으며 두 방법 간에는 임상적 결과가 차이 없다는 가설 하에 연구를 진행하였다.
제안 방법
- 제외대상으로는 (1) 회전근개 병변이 동반된 환자(6예), (2) 이환된 어깨의 과거 수술력이 있는 환자(5예), (3) 추시 기간이 1년 미만인 환자(14예), 그리고 (4) 중추 혹은 말초신경병증이 있는 환자(5예)였다. 2005년 7월부터 2008년 12월까지는 흡수성 매듭 봉합 나사못(absorbable knot tying suture anchor)를 이용하여 방카르트 병변을 수술하였으며 2009년 1월부터 2010년 4월까지 흡수성 비 매듭 봉합 나사못(absorbable knotless suture anchor)을 이용하여 수술을 진행하였다. 30명의 환자들을 제외한 112명 중 1명은 추시 도중 사망하여 본 연구에서는 총 111명을 대상으로 본 연구를 후향적으로 시행하였다.
- 객관적인 평가 방법으로 최종 추시 시의 견관절의 운동 범위, 기능 등을 비교 분석하였다. 주관적인 평가 방법으로 VAS를 이용하여 최종 추시 시의 주관적인 운동 시의 동통 및 불안정성 정도를 조사하였다.
- 병변을 확인한 후, 병변의 변연 절제술을 시행하고 관절와 경부의 연골하부에 출혈이 일어날 때까지 골막 박리 및 골 연마를 시행하였다. 골 천공기(punch)나 드릴로 봉합 나사를 삽입하고자 하는 위치에 천공 구멍을 만드는데, 이때 구멍의 방향은 관절와에 알맞은 각도로 후 내측 방향으로 하였으며, 봉합 나사를 삽입하여 방카르트 병변을 수술하였다. 흡수성 매듭 봉합 나사못를 이용한 수술 군에는 Mini-Revo®(Linvantec Corp.
- 견관절의 임상적 기능 평가 방법으로는 최종 추시 시의 Rowe 점수 및 ASES를 이용하였다. 관절와 결손은 Sugaya 등9)이 제시한 3D 컴퓨터 단층촬영(CT)상 관찰되는 결손의 비율을 이용하였으며(b/A-A는 관절와 하부에 해당하는 원형의 지름이며 b는 결손된 부위의 길이), Hill-Sachs 병변은 내회전 x-ray상에서 보이는 병변의 길이를 측정하였다.10)(P/R-R 은 상완골두의 반지름이며 P는 Hill-Sachs 병변의 길이)
- 전신 마취 하에 측와위에서 환측 상지를 견인하기 전에 우선 견관절 불안정성의 정도를 검사하고, 전위 정도를 검사하였다. 모든 관절경 수술은 동일 시술자에 의해 시행 되었으며, 수술은 환자를 측와위에서 외측 견인하여 시행하였다. 우선 후방 통로를 통해 관절경을 삽입하고 전상방, 전하방 삽입구를 outside to inside 방법으로 확보하였다.
- 05). 모든 재탈구 환자에 대해서는 관절경을 이용한 수술적 치료가 시행되었다. 동반된 병변으로는 골성 방카르트 병변이 KT군에 서는 21예(35%), KL군에서 충돌증후군이 16예(30%) 관찰되었다.
- 우선 후방 통로를 통해 관절경을 삽입하고 전상방, 전하방 삽입구를 outside to inside 방법으로 확보하였다. 병변을 확인한 후, 병변의 변연 절제술을 시행하고 관절와 경부의 연골하부에 출혈이 일어날 때까지 골막 박리 및 골 연마를 시행하였다. 골 천공기(punch)나 드릴로 봉합 나사를 삽입하고자 하는 위치에 천공 구멍을 만드는데, 이때 구멍의 방향은 관절와에 알맞은 각도로 후 내측 방향으로 하였으며, 봉합 나사를 삽입하여 방카르트 병변을 수술하였다.
- 수술 후 6주 동안 보조기를 착용하였으며, 주관절은 능동적 운동을 허용하였다. 보조기 제거 후 3주간은 도르래를 이용한 수동적인 전방 거상 운동을 진행하였다. 수술 후 9주부터 막대를 이용한 견관절 관절 범위 운동을 시행하였으며 12주부터 회전근개 강화 운동을 시행하였다.
- 본 연구는 기존의 연구들과 달리 단일 제제(흡수성 나사)를 이용하여 수술을 시행하였고, 환자를 무작위 배정하지는 않았으나 정해진 기간 동안 연속적인 환자들을 대상으로 연구 하였고, 각 군에 배정된 환자 숫자 또한 균등하다는 장점이 있다. 반면, 후향적으로 조사를 하였고, 집도의의 수술 숙련도 또한 무작위 배정이 아닌 연속적 배정으로 인해 편향된 결과 도출로 영향을 줄 수 있는 단점을 안고 있다.
- 수술 후 6주 동안 보조기를 착용하였으며, 주관절은 능동적 운동을 허용하였다. 보조기 제거 후 3주간은 도르래를 이용한 수동적인 전방 거상 운동을 진행하였다.
- 보조기 제거 후 3주간은 도르래를 이용한 수동적인 전방 거상 운동을 진행하였다. 수술 후 9주부터 막대를 이용한 견관절 관절 범위 운동을 시행하였으며 12주부터 회전근개 강화 운동을 시행하였다.
- 주관적인 평가 방법으로 VAS를 이용하여 최종 추시 시의 주관적인 운동 시의 동통 및 불안정성 정도를 조사하였다. 수술에 대한 만족도를 매우 만족, 만족, 불만족, 매우 불만족으로 나누어서 조사하였다. 견관절의 임상적 기능 평가 방법으로는 최종 추시 시의 Rowe 점수 및 ASES를 이용하였다.
- 모든 관절경 수술은 동일 시술자에 의해 시행 되었으며, 수술은 환자를 측와위에서 외측 견인하여 시행하였다. 우선 후방 통로를 통해 관절경을 삽입하고 전상방, 전하방 삽입구를 outside to inside 방법으로 확보하였다. 병변을 확인한 후, 병변의 변연 절제술을 시행하고 관절와 경부의 연골하부에 출혈이 일어날 때까지 골막 박리 및 골 연마를 시행하였다.
- 전신 마취 하에 측와위에서 환측 상지를 견인하기 전에 우선 견관절 불안정성의 정도를 검사하고, 전위 정도를 검사하였다. 모든 관절경 수술은 동일 시술자에 의해 시행 되었으며, 수술은 환자를 측와위에서 외측 견인하여 시행하였다.
- 객관적인 평가 방법으로 최종 추시 시의 견관절의 운동 범위, 기능 등을 비교 분석하였다. 주관적인 평가 방법으로 VAS를 이용하여 최종 추시 시의 주관적인 운동 시의 동통 및 불안정성 정도를 조사하였다. 수술에 대한 만족도를 매우 만족, 만족, 불만족, 매우 불만족으로 나누어서 조사하였다.
- 30명의 환자들을 제외한 112명 중 1명은 추시 도중 사망하여 본 연구에서는 총 111명을 대상으로 본 연구를 후향적으로 시행하였다. 흡수성 매듭 봉합 나사못(absorbable knot tying suture anchor)를 이용한 59 명을 KT군, 흡수성 비 매듭 봉합 나사못(absorbable knotless suture anchor)을 이용한 52명을 KL군으로 분류하였다. 골성 방카르트 병변은 KT군에서 21명(35%), KL군에서 16명(31%) 관찰되었다.
- 흡수성 매듭 봉합 나사못를 이용한 수술 군에는 Mini-Revo®(Linvantec Corp., Largo, FL, USA)를 흡수성 비 매듭 봉합 나사못를 이용한 수술 군에서는 Absorbable-knotless anchor (Mitek, Norwood, MA, USA)를 사용하였다.
대상 데이터
- 2005년 7월부터 2010년 4월까지 본원에서 방카르트 병변을 치료한 환자 142명을 대상으로 하였다. 본 연구의 대상환자로는 (1) 2회이상 반복된 재발성 견관절 탈구가 있는 환자, (2) 외상으로 인한 견관절 손상력이 있으며, (3) 이학적으로 불안정 혹은 재탈구 검사상 양성 소견을 보인 환자, 그리고 (4) 영상검사 및 관절경상 방카르트 병변이 확인된 환자들을 선정하였다.
- 2005년 7월부터 2008년 12월까지는 흡수성 매듭 봉합 나사못(absorbable knot tying suture anchor)를 이용하여 방카르트 병변을 수술하였으며 2009년 1월부터 2010년 4월까지 흡수성 비 매듭 봉합 나사못(absorbable knotless suture anchor)을 이용하여 수술을 진행하였다. 30명의 환자들을 제외한 112명 중 1명은 추시 도중 사망하여 본 연구에서는 총 111명을 대상으로 본 연구를 후향적으로 시행하였다. 흡수성 매듭 봉합 나사못(absorbable knot tying suture anchor)를 이용한 59 명을 KT군, 흡수성 비 매듭 봉합 나사못(absorbable knotless suture anchor)을 이용한 52명을 KL군으로 분류하였다.
- 2005년 7월부터 2010년 4월까지 본원에서 방카르트 병변을 치료한 환자 142명을 대상으로 하였다. 본 연구의 대상환자로는 (1) 2회이상 반복된 재발성 견관절 탈구가 있는 환자, (2) 외상으로 인한 견관절 손상력이 있으며, (3) 이학적으로 불안정 혹은 재탈구 검사상 양성 소견을 보인 환자, 그리고 (4) 영상검사 및 관절경상 방카르트 병변이 확인된 환자들을 선정하였다. 제외대상으로는 (1) 회전근개 병변이 동반된 환자(6예), (2) 이환된 어깨의 과거 수술력이 있는 환자(5예), (3) 추시 기간이 1년 미만인 환자(14예), 그리고 (4) 중추 혹은 말초신경병증이 있는 환자(5예)였다.
데이터처리
- 모든 측정치의 통계적 처리는 SPSS ver. 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 통계 프로그램을 사용하였으며, 측정치는 평균±표준편차 또는 빈도(%)로 표기하였다.
- 평균 분석이 가능한 비교대상은 Student’ s t-test를 이용하였다.
이론/모형
- 수술에 대한 만족도를 매우 만족, 만족, 불만족, 매우 불만족으로 나누어서 조사하였다. 견관절의 임상적 기능 평가 방법으로는 최종 추시 시의 Rowe 점수 및 ASES를 이용하였다. 관절와 결손은 Sugaya 등9)이 제시한 3D 컴퓨터 단층촬영(CT)상 관찰되는 결손의 비율을 이용하였으며(b/A-A는 관절와 하부에 해당하는 원형의 지름이며 b는 결손된 부위의 길이), Hill-Sachs 병변은 내회전 x-ray상에서 보이는 병변의 길이를 측정하였다.
성능/효과
- 반면 2009년 Kocaoglu 등6)은 38명의 collision 운동 선수를 대상으로 했음에도 불구하고 각 군당 1명씩만이 재탈구가 발생하여 기존에 운동선수들을 대상으로 한 연구들과 비교해 볼 때 재탈구율이 상대적으로 낮게 측정되었는데 저자들은 이에 대해서 비교적 병변이 양호한 환자들을 대상으로 연구를 시행한 것으로부터 기인한 것이라고 분석하였다. 본 연구에서는 흡수성 비 매듭 나사못 (absorbable knotless anchor)과 흡수성 매듭 나사못 (absorbable knot-tying anchor)을 각각 사용하여 수술을 시행한 결과 임상적 결과에서는 두 군간에 차이가 없었고, 재탈구율 또한 통계적 의미를 발견할 수 없었다. 일부에서는 비매듭 나사못을 이용할 경우 과도한 연부조직 긴장도 증가로 인해 관절운동에 제한이 발생할 수 있다고 문제를 제기하고 있으나 본 연구에서는 술후 관절운동 제한은 비 매듭 나사못을 이용한 환자에서 1예만이 발생하여 이의 임상적 의의는 적은 것으로 보인다.
- 수술 후 VAS는 KT군이 0.5점(범위: 0-4), KL군이 0.8점 (범위: 0-6)으로 통계학적 유의한 차이를 보이지 않았다 (p=0.250). Rowe scoring system에서 KT군은 평균 94.
- 수술 후 재 탈구는 KT군에서 4예(7%) 관찰되었으며, 이중 3예가 운동선수로 2명은 contact sports(축구), 1예는 limited contact sports(알파인 스키) 선수였으며, KL군에서는 1예(2%) 관찰되었다. 모두 운동 경기 복귀 후 시합 도중 발생하였다.
- 052) (Table 2). 수술에 대한 환자의 만족도는 KT군에서 매우 만족이 51예(86%), 만족이 8예(13%)였으며 불만족 및 매우 불만족은 없었다. KL군의 경우 매우 만족이 42예(80%), 만족이 6예(12%), 불만족이 4예(8%)로 관찰되었고 매우 불만족은 없었다.
- KT군은 남자가 52명, 여자가 7명이었으며 KL군은 남자가 46명, 여자가 6명이었다. 환자들의 직업군은 KT군은 운동 선수가 12명(20%)이었으며, 그 중 7명이 직업적 운동 선수였고, elite player가 5명이었다. 2001년 American academy of pediatric에서 제시한 contact 운동의 분류8)에 따라 KT군의 운동 선수 분류는 contact 군은 6명, limited contact 군은 5명, non contact 군은 1명이었고, 군인은 9명이었다.
- 흡수성 매듭 봉합 나사못과 흡수성 비 매듭 봉합 나사못을 이용한 관절경적 방카르트 병변 봉합술은 임상적으로 우수한 결과를 보였으며 본 연구에서는 두 방법 사이에 재탈구율을 포함한 결과의 차이를 발견할 수 없었다.
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