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문제 정의
- 본 증례보고는 다수 치아를 상실하고 다수의 임플란트 보철이 경제적으로 어려운 환자에서, 단일 임플란트 식립과 Locato® attachment를 이용한 국소의치로 기능과 심미적으로 좋은 임상 결과를 얻었기에 이를 보고하는 바이다.
제안 방법
- 위생관리가 철저히 이루어지지 않는 상태로 내원 첫날 TBI, 기존의 보철물 제거 후 치아평가를 하였다. #32를 제외하고는 모두 양호한 예후를 보였기 때문에 #32를 발치하고 잔존치들은 치주치료를 시행하였다. 이후 알지네이트로 인상채득을 하여 진단모형을 제작하였다.
- Master cast상에서 surveying을 시행하였으며, metal framework를 제작하고 metal framework상에 recording base, wax rim을 제작하였다. 환자의 구강내에 시적하여 교합평면을 조정하고 VD 및 안모를 평가하였다.
- PFM surveyed crown을 제작하여 환자의 구강내에 시적하였으며, 기존의 Temporary denture를 적용하여 교합, VD를 확인하고 평가하였다. 교합조정 이후에 레진강화형 글라스아이노머 시멘트(Rely-x Luting cement; 3M ESPE, Minesota, USA)로 최종접착을 시행하였다.
- Wax rim을 제작하여 구강내에서 교합평면을 동공간선과 camper's plane에맞춰서설정하였다.
- 1주일의 연조직 치유과정 후 최종보철과정을 진행하였다. 개인트레이(individual tray)를 제작하고 치아최종삭제를 시행하였으며, 임플란트는 픽업(pick up) 방식을 이용하여 인상채득을 시행하였다. 인상재는 부가중합형 실리콘(Honigum; DMG, Hamburg, Germany)를 사용하였다.
- 개인트레이를 제작하여 변연형성을 시행하였으며, 부가중합형 실리콘 인상재(Exadenture; GC Corp, Tokyo, Japan)로 최종인상을 채득하고 boxing 이후에 Master cast를 제작하였다(Fig. 3).
- 치아배열은 하악부터 먼저 시행하였다. 교합은 잔존치의 개수가 적은 것을 감안하여 총의치에 준하여 양측성 균형교합으로 설정하였다.
- PFM surveyed crown을 제작하여 환자의 구강내에 시적하였으며, 기존의 Temporary denture를 적용하여 교합, VD를 확인하고 평가하였다. 교합조정 이후에 레진강화형 글라스아이노머 시멘트(Rely-x Luting cement; 3M ESPE, Minesota, USA)로 최종접착을 시행하였다.
- 진단 모형상에서 보철 수복된 잔존치들이 정출되어 교합평면이 좌우로 기울어진 상태로 보철물이 재제작이 필요한 것으로 판단되었다. 기울어진 교합평면과 병적인 치조골 흡수를 보상하기 위해 수직고경을 3 mm 거상하기로 결정하였으며, 거상한 수직고경하에서 임시치아 shell과 임시의치를 제작하였다. 수직고경을 확립한 이후 안모평가를 시행하였다.
- 임플란트의 위치는 전략적으로 중요한 #43i의 위치에 임플란트 식립을 하기로 결정하였다. 기존의 임시의치를 이용하여 방사선 스텐트(Radiographic stent)를 제작하여 CT촬영을 시행한 이후 수술 스텐트(surgical stent)로 전환하였다.
- 납의치를 환자 구강내에 시적하였다. 발음을 통한 VD 확인 이후에 CR 일치와 환자의 심미적 만족도를 확인하였다.
- 수직고경을 확립한 이후 안모평가를 시행하였다. 다음 내원일에 임시치아와 임시의치를 시적하였으며 환자의 심미적 만족도를 확인하였다(Fig. 2).
- 또한 의치상의 회전, 침하, 변위를 저지하기 위해 임플란트를 식립하였으며 Locator® attachment를 부착하여 의치의 유지, 지지, 안정을 개선하였다.
- 납의치를 환자 구강내에 시적하였다. 발음을 통한 VD 확인 이후에 CR 일치와 환자의 심미적 만족도를 확인하였다. 이후 매몰하여 온성하였다.
- 본 증례에서 엇갈린 교합을 해결하기 위하여 안정적인 교합을 부여하였으며, 의치의 항회전력을 향상시키기 위해 metal framework design을 잔존지대치의 설측과 근원심을 파지하도록 설계하였다. 또한 의치상의 회전, 침하, 변위를 저지하기 위해 임플란트를 식립하였으며 Locator® attachment를 부착하여 의치의 유지, 지지, 안정을 개선하였다.
- 본과에 내원한 다수 치아 상실환자를 대상으로 임시치아와 임시의치 제작 후 구강외과에 임플란트 식립을 의뢰하였으며, 이후 인상채득 후 국소의치 제작을 시행하였다.
- Wax rim을 제작하여 구강내에서 교합평면을 동공간선과 camper's plane에맞춰서설정하였다. 생리적안정위를 이용하여 수직고경을 결정하였고 안모평가를 시행하였다. 양손 수조작술을 이용하여 중심위로 악간관계를 채득하였으며 facebow transfer를 시행하였다.
- 기울어진 교합평면과 병적인 치조골 흡수를 보상하기 위해 수직고경을 3 mm 거상하기로 결정하였으며, 거상한 수직고경하에서 임시치아 shell과 임시의치를 제작하였다. 수직고경을 확립한 이후 안모평가를 시행하였다. 다음 내원일에 임시치아와 임시의치를 시적하였으며 환자의 심미적 만족도를 확인하였다(Fig.
- 생리적안정위를 이용하여 수직고경을 결정하였고 안모평가를 시행하였다. 양손 수조작술을 이용하여 중심위로 악간관계를 채득하였으며 facebow transfer를 시행하였다. 진단모형을 교합기에 장착하였다.
- 이후 매몰하여 온성하였다. 온성이후 기공실 재부착을통해 교합조정을 시행하였으며 최종연마하였다. 최종의치를 환자의 구강 내에 시적하여 심미, 의치상의 적합도, 교합, 발음, 수직고경 등을 평가 및 조정하여 장착하였다(Fig.
- #13, 15는3 unit PFM (porcelain fused metal) bridge로 수복된 상태였으며 하악 #42는 치주적으로 예후가 불량한 상태로 PFM crown으로 수복된 상태였다. 위생관리가 철저히 이루어지지 않는 상태로 내원 첫날 TBI, 기존의 보철물 제거 후 치아평가를 하였다. #32를 제외하고는 모두 양호한 예후를 보였기 때문에 #32를 발치하고 잔존치들은 치주치료를 시행하였다.
- #32를 제외하고는 모두 양호한 예후를 보였기 때문에 #32를 발치하고 잔존치들은 치주치료를 시행하였다. 이후 알지네이트로 인상채득을 하여 진단모형을 제작하였다.
- 환자의 구강내에 시적하여 교합평면을 조정하고 VD 및 안모를 평가하였다. 이후 양손 수조작술을 이용하여 중심위 채득을 시행하였다(Fig. 4).
- 임플란트 식립은 본원 구강외과에서 시행하였으며 #43i (US II 4.0×10 mm; Osstem, Seoul, Korea)를 식립하였다.
- 0×10 mm; Osstem, Seoul, Korea)를 식립하였다. 임플란트와 골의 결합이 안정되는 3개월 기간이 지난 이후에 2차 수술을 시행하였다. 2차 수술 이후에 본과로 재의뢰되었다.
- 온성이후 기공실 재부착을통해 교합조정을 시행하였으며 최종연마하였다. 최종의치를 환자의 구강 내에 시적하여 심미, 의치상의 적합도, 교합, 발음, 수직고경 등을 평가 및 조정하여 장착하였다(Fig. 5).
- Master cast상에서 surveying을 시행하였으며, metal framework를 제작하고 metal framework상에 recording base, wax rim을 제작하였다. 환자의 구강내에 시적하여 교합평면을 조정하고 VD 및 안모를 평가하였다. 이후 양손 수조작술을 이용하여 중심위 채득을 시행하였다(Fig.
대상 데이터
- 58세여성환자로#13,15,32,33,34,35가 잔존한 좌우 엇갈린 교합 소견을 보이는 환자였다. 초진 내원시 기존의치를 상악에만 착용한 상태로 하악의치는 오랫동안 착용하지 않았다.
- 개인트레이(individual tray)를 제작하고 치아최종삭제를 시행하였으며, 임플란트는 픽업(pick up) 방식을 이용하여 인상채득을 시행하였다. 인상재는 부가중합형 실리콘(Honigum; DMG, Hamburg, Germany)를 사용하였다. 수직고경설정은 환자가 잘 적응한 기존의 임시의치의 수직고경을 그대로 이용하였다.
성능/효과
- 1개월 이후 환자가 기능 심미적으로 모두 만족하여, Locator® attachment를 부착하였다.
- 1%의 생존률을 보였다.4 아직까지 국소의치에서 임플란트를 사용하는 방식이 많은 증례나 오랜시간을 통해 검증된 방법은 아니지만 여러 논문에서의 임플란트 생존률을 감안했을 때 무치악 부위에 임플란트를 이용하는 방법은 어느정도 검증된 방법이며 지지, 안정성 향상 등을 고려하였을 때 임상적으로 유용한 술식임을 암시한다.
- Locator® attachment 부착 초기에 환자가 의치 착탈시 어려움을 호소하였으나 3개월 후에 내원하였을 때는 적응한 상태였다. 그이후로 6개월이 지난 현재까지 심미적, 기능적으로 잘 유지되었으며 환자도 만족하였다(Fig. 6).
- 단일 임플란트를 식립한 것 만으로도 환자는 예전의 의치보다 상당한 만족도를 보였으며, 상악 잔존치와 대합되는 위치에 임플란트를 식립함으로써 역학적으로도 하악 의치의 지지력을 향상시킬 수 있었다. 반면 상악에는 환자의 경제적인 이유로 임플란트를 식립하지 않았고, 단지 지대치를 파지하는것으로 지지를 얻고자 하였기 때문에 엇갈린 교합을 완전히 해소했다고 평가하기는 어렵다.
- 초진 내원시 기존의치를 상악에만 착용한 상태로 하악의치는 오랫동안 착용하지 않았다. 대합되는 상악 좌측 치조제와 하악 좌측 치조제의 흡수가 많이 진행된 상태였으며 기존의 치아들이 정출되어 교합평면부조화가 진행된 상태였다(Fig. 1).
- Cho6의 연구에서 임플란트를 이용한 국소의치에서 resilient attachment를 distal implants에서 사용한 결과 임플란트와 지대주주 위의 응력을 감소시켰다. 이 연구들을 고려하였을 때, 임플란트에attachment를 연결한 방식은 임플란트 실패를 포함한 합병증을 예방할 수 있음을 알 수 있다.
- 임플란트를 이용한 국소의치의 예후와 관련한 후향적 연구에서, 편측성 혹은 양측성 후방연장 국소의치에서 사용된 총 67개의 임플란트는 3년간의 점검 기간에 총 97.1%의 생존률을 보였다.4 아직까지 국소의치에서 임플란트를 사용하는 방식이 많은 증례나 오랜시간을 통해 검증된 방법은 아니지만 여러 논문에서의 임플란트 생존률을 감안했을 때 무치악 부위에 임플란트를 이용하는 방법은 어느정도 검증된 방법이며 지지, 안정성 향상 등을 고려하였을 때 임상적으로 유용한 술식임을 암시한다.
- 현재 치료가 완료된 이후 6개월 동안 경과관찰을 시행하였으며 환자는 심미적, 기능적으로 만족하였다.
후속연구
- 본 증례에서 소수 잔존치가 엇갈려 있는 환자에서 국소의치의 무치악부위에 임플란트를 식립하여 이용하는 것은, 심지어 그것이 단일 임플란트 일지라도 엇갈린 교합의 역학적인 불리함을 어느정도 해소할 수 있으며, 의치의 지지, 유지, 안정에 기여할 수 있을 것으로 보인다. 더불어 임플란트를 이용한 국소의치에 관하여 아직 많은 임상연구가 이루어지지는 않았기 때문에 주기적인 관찰이 요구될 것으로 사료된다.
- 본 증례에서 소수 잔존치가 엇갈려 있는 환자에서 국소의치의 무치악부위에 임플란트를 식립하여 이용하는 것은, 심지어 그것이 단일 임플란트 일지라도 엇갈린 교합의 역학적인 불리함을 어느정도 해소할 수 있으며, 의치의 지지, 유지, 안정에 기여할 수 있을 것으로 보인다. 더불어 임플란트를 이용한 국소의치에 관하여 아직 많은 임상연구가 이루어지지는 않았기 때문에 주기적인 관찰이 요구될 것으로 사료된다.
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