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문제 정의
- 6,8) 그러나, CTA가 회전근 개 질환에서 임상적으로 얼마나 유용한 검사인지 판단하기 위해서는 검사 자체의 정확성에 대한 분석과 더불어, 대체적인 또 다른 영상 검사인 초음파 검사와의 비교 연구를 통해서 진단적 가치를 판단해야 할 것이지만, 아직까지 이에 대한 연구는 크게 미흡한 실정이다. 본 연구에서는 관절경 소견을 토대로 동일한 환자군에서 CTA와 초음파 검사의 진단적 가치를 평가하고자 하였다.
가설 설정
- (Siemens, Berlin, Germany)를 이용하여 시행하였으며, 3 mm 간격으로 횡단면, 사상 관상면, 사상 시상면 영상을 얻었다. 부분 층 파열의진단기준은국소적인건의단열또는관절면이나점액낭측을따라조영제의축적이되는경우로하였고, 전 층파열의진단은완전한건섬유의단열로관절측과 점액낭측의교통이존재하여관절조영제의교통이있는경우로정의하였다.
제안 방법
- CTA는 영상 증폭기 감시하에 7 cc의 Iobrix® (Accuzen, Korea)를 생리식염수와 혼합하여 20 mL를 관절 내로 주입한 후 64채널 CT인 Sensation® (Siemens, Berlin, Germany)를 이용하여 시행하였으며, 3 mm 간격으로 횡단면, 사상 관상면, 사상 시상면 영상을 얻었다.
- 관절경 수술은 전신 마취 하에 측와위(lateral decubitus)에서 8~10 lb 의 견인을 한 상태에서 시행하였으며, 통상적인 후방 삽입구를 통해 관절측을 검사하였고 점액낭측에 대한 검사는 파열의 위치와 크기에 따라 후방, 후외측 및 외측 삽입구를 이용하여 관찰하였다. 부분 층 파열 중 건 간 부분 층 파열인 경우는 관절경적 확인이 불가능하여 본 연구에서는 제외하였다.
- 회전근개 전층 혹은 부분 층 파열에 대한 정확도(accuracy), 민감도(sensitivity), 특이도(specificity), 양성 예측도(positive predictive value), 음성 예측도(negative predictive value) 등을 계산하여 두 검사의 진단적 가치를 평가하였다. 또한 두 검사와 관절경에서 측정된 회전근 개 파열의 크기를 비교하였으며, 측정 차가 5 mm를 기준으로 과대 혹은 과소평가 되었는지를 판단하여4) 두 검사가 얼마나 정확히 파열의 크기를 예측할 수 있는지 판정하였다. 통계학적 분석은 SPSS software package (version 12.
- 먼저 주관절을 90°굴곡, 수부를 회외하여 대퇴부에 올린 상태에서 상완 이두건 장두의 단축과 장축 검사를 견봉 하방에서 시행하고, 견관절의 내전 및 외회전 한 상태에서 견갑하 건의 장축과 단축을 검사하고, 견봉 아래에 있는 극상건을 최대한 노출 시키기 위하여 견관절을 신전 및 내회전한 상태에서 극상건의 장축과 단축을 검사하고, 반대편 견관절로 전완을 수평 내전한 상태에서 극하건의 장축과 단축을 검사하였다.
- 초음파 검사는 Philips IU 22(Philips medical system, Bothell, Washington)의 7.5 MHz linear array transducer를 사용하였고, 의자에 앉은 상태에서 검사자가 환자의 뒤에 서서 검사를 시행하였다. 먼저 주관절을 90°굴곡, 수부를 회외하여 대퇴부에 올린 상태에서 상완 이두건 장두의 단축과 장축 검사를 견봉 하방에서 시행하고, 견관절의 내전 및 외회전 한 상태에서 견갑하 건의 장축과 단축을 검사하고, 견봉 아래에 있는 극상건을 최대한 노출 시키기 위하여 견관절을 신전 및 내회전한 상태에서 극상건의 장축과 단축을 검사하고, 반대편 견관절로 전완을 수평 내전한 상태에서 극하건의 장축과 단축을 검사하였다.
- 부분 층 파열 중 건 간 부분 층 파열인 경우는 관절경적 확인이 불가능하여 본 연구에서는 제외하였다. 파열 크기는 후방 삽입구를 통해 관절경으로 관찰하면서 외측 삽입구로 탐침자(AR10010; Arthrex, Naples, FL)을 이용하여 파열의 내외측 최대 거리를 측정하였다.
- 통계 분석은 관절경 소견을 기준으로 하여, CTA 와 초음파 검사의 결과를 분석하였다. 회전근개 전층 혹은 부분 층 파열에 대한 정확도(accuracy), 민감도(sensitivity), 특이도(specificity), 양성 예측도(positive predictive value), 음성 예측도(negative predictive value) 등을 계산하여 두 검사의 진단적 가치를 평가하였다. 또한 두 검사와 관절경에서 측정된 회전근 개 파열의 크기를 비교하였으며, 측정 차가 5 mm를 기준으로 과대 혹은 과소평가 되었는지를 판단하여4) 두 검사가 얼마나 정확히 파열의 크기를 예측할 수 있는지 판정하였다.
대상 데이터
- 2008년 3월부터 2010년 10월까지 병력 및 이학적 검사상 회전근 개 질환으로 의심되어, CTA를 검사하고, 관절경 수술을 시행한 62명을 대상으로 하였으며, 이 중에서 골절, 염증성 관절염, 이전에 견관절 골절이나 수술의 기왕력이 있는 환자, 건 간 부분층 파열(intratendinous tear)을 제외하고, 총 57명의 환자들을 대상으로 하였다. 남자가 21명, 여자가 36명이었으며, 환자들의 평균연령은 58.
데이터처리
- 통계 분석은 관절경 소견을 기준으로 하여, CTA 와 초음파 검사의 결과를 분석하였다. 회전근개 전층 혹은 부분 층 파열에 대한 정확도(accuracy), 민감도(sensitivity), 특이도(specificity), 양성 예측도(positive predictive value), 음성 예측도(negative predictive value) 등을 계산하여 두 검사의 진단적 가치를 평가하였다.
성능/효과
- 28명에게 시행된 초음파 검사에서는 전 층 파열이 12예, 부분 층 파열이 15예, 정상이 1예로 나타났으며, 이를 관절경 소견과 비교하면, 전 층 파열에 대한 민감도는 84.6%, 특이도 86.7%, 양성예측도 84.6%, 음성예측도는 86.7%로, CTA와 유사하거나 약간 낮은 진단적 가치를 보였고, 부분 층 파열에 대해서는 민감도는 84.6%, 특이도 73.3%, 양성예측도 73.3%, 음성예측도는 84.6%로 CTA보다 양호한 진단적 가치를 보였다(Table 2).
- 최근에는 발전된 고해상도 기기의 도입 및 진단 기술이 도입되고 있으며,21,22) Teefey 등은 그 진단적인 가치가 자기공명영상 검사에 못지 않다고 보고하기도 하였다.4) 본 연구에서 초음파 검사는 전 층 파열에 있어서는 민감도 84.6%, 특이도 86.6%로 CTA보다 약간 낮거나 비슷한 결과를 보였지만, CTA에서 취약하였던 부분 층 파열에 대해서는 민감도 84.65%, 특이도 73.3%로 나타나 CTA보다 오히려 높은 결과를 보였다. 다만, 파열의 크기를 예측함에 있어서는 기존의 연구와 마찬가지로 초음파가 CTA에 비해 다소 과소평가되는 소견을 보여주었는데,23) 이는 CTA의 경우 층판 파열(delaminated tear) 등의 복합적인 파열 양상을 보이는 경우에도 조영제를 이용하여 어느 정도 객관적으로 정량화할 수 있는데 반하여, 초음파 검사는 echogenecity에 대한 주관적인 상대성에 의존하기 때문인 것으로 사료된다.
- 6) 다중 검출 전산화 단층촬영의 도입과 더불어 CTA의 진단율은 현저하게 증가하였으며, Charousset 등은 외회전과 내회전 상태에서 CTA를 시행함으로써, 민감도는 99%, 특이도는 100%에 이른다는 극히 우수한 결과를 보고하기도 하였다.8) 그러나, 부분 층 파열에 있어서 민감도는 58.3%, 특이도 87.8%, 양성 예측도 66.7%의 비교적 낮은 정확성을 보였는데, 이는 CTA가전층파열에서는 관절강과 견봉하 공간의 작은 교통도 조영제를 통하여 정확히 알 수 있지만, 점액낭에 인접한 부분 층 파열의 경우 CT 검사의 특성상 알기 어려워 간과되는 경우가 많기 때문인 것으로 사료된다(Fig. 1).
- 관절경 소견으로는 전 층 파열이 29예, 부분 층 파열이 24예, 정상이 4예로 나타났다 (Table 1). CTA 검사에서전 층파열에 대해서는 민감도 86.2%, 특이도 100%, 양성예측도 100%, 음성예측도는 87.5%였으며, 부분 층 파열에 대해서는 민감도는 58.3%, 특이도 87.8%, 양성예측도 66.6%, 음성예측도는 80.6%였다 (Table 2).
- CTA는 회전근개 질환, 특히 전 층 파열에서 우수한 진단적 가치를 가지는 검사이며, 동일 환자에서 시행한 초음파 검사와 비교할 때, 부분 층 파열에 대한 정확성은 떨어지나, 파열의 크기가 예측하는 데는 더 높은 효용성을 보였다. 이런 검사의 특성을 이해함으로써, 회전근개 질환의 진단에 도움을 얻을 수 있을 것으로 사료된다.
- CTA와 관절경에서 각각 측정한 파열 크기에 대한 Pearson 상관계수는 0.842(p<0.001)로, 초음파 검사와 관절경에서의 상관계수인 0.701(p=0.016)보다 더 정확한 것으로 나타났다.
- 관절경에서 측정된 실제 파열의 크기 평균은 2.17mm(±0.84)였고, CTA에서 측정된 평균은 2.11 mm(±0.79)로, 초음파에서 측정된 평균 크기 1.53 mm(0.48)였다.
- 본 연구에서 전 층 파열에 있어서는 두 검사 모두 MRI를 대체할만한 우수한 결과를 보여주었으며, 따라서 회전근 개의 전 층 파열을 진단하데 있어서 두 검사 모두 대체적 진단 도구로 매우 유용하다 할 수 있다. 다만, CTA는 부분 층 파열의 진단에서, 그리고 초음파 검사는 파열의 크기를 예측하는 데에서 다소 정확도가 떨어지는 소견을 보였다. 따라서 부분 층 파열이 의심되는 환자에서는 초음파 검사가, 회전근 개 봉합이 가능할지를 판단해야 할 대형 혹은 광범위 파열이 의심되는 환자의 경우에는 파열의 크기를 보다 정확하게 측정할 수 있고 회전근 개의 지방변성(fatty degeneration) 등을 보다 객관적으로 판정할 수 있는 CTA가 상대적으로 유용하다고 할 수 있겠다.
- 본 연구에서 전 층 파열에 있어서는 두 검사 모두 MRI를 대체할만한 우수한 결과를 보여주었으며, 따라서 회전근 개의 전 층 파열을 진단하데 있어서 두 검사 모두 대체적 진단 도구로 매우 유용하다 할 수 있다. 다만, CTA는 부분 층 파열의 진단에서, 그리고 초음파 검사는 파열의 크기를 예측하는 데에서 다소 정확도가 떨어지는 소견을 보였다.
- 전체 환자들 중에서 28명에서 CTA와 동시에 초음파 검사를 시행하였으며, 모집단인 전체 환자들과 초음파 검사군은 성별, 연령, 회전근 개 파열의 크기에 대한 동질성 검증에서 모두 유의하지 않은 차이를 보였다 (p>0.05).
후속연구
- 본 연구에서는 초음파 검사와의 비교를 통하여 CTA가 가지는 진단적 가치와 장단점를 알 수 있으며, 여러 가지 이유로 MR 영상 검사를 시행하기 어려운 경우 대체적 진단 도구를 선택하는데 있어서 유용한 정보를 얻을 수 있을 것으로 생각된다.
- 본 연구의 제한점으로는 첫째 CTA를 시행한 모든 환자에서 초음파 검사를 시행하지 못했다는 점으로, 본 연구에서는 CTA를 시행한 전체 모집단과 초음파 검사를 시행한 환자군이 성별, 연령, 파열의 크기 등에서 유의하지 않은 것으로 나타났으나, 보다 정확한 통계적 검증을 위해서는 좀 더 많은 동일 환자군에서의 비교연구를 요할 것으로 사료된다.
- CTA는 회전근개 질환, 특히 전 층 파열에서 우수한 진단적 가치를 가지는 검사이며, 동일 환자에서 시행한 초음파 검사와 비교할 때, 부분 층 파열에 대한 정확성은 떨어지나, 파열의 크기가 예측하는 데는 더 높은 효용성을 보였다. 이런 검사의 특성을 이해함으로써, 회전근개 질환의 진단에 도움을 얻을 수 있을 것으로 사료된다.
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