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문제 정의
- 10) 상대적으로 접근성이 용이한 저작근에 주사한 경우 1시간 이내에는 그 효과가 미미하였다. 따라서 이번 연구에서는 시간을 늘려서 통증이 있는 저작근에 morphine sulfate를 주사하여 저작근 통증의 조절 효과를 확인하고자 시행하였다.
제안 방법
- MGQ 방법은 일반적으로 많이 사용되는 맥길 통증 설문지(McGill Pain Questionnaire)의 한국어판을 이용하여 환자의 통증 정도를 설문지 양식에 따라서 조사한 후 환자의 주관적인 통증을 수치화 하였으며 설문지의 값은 총점의 평균점수로 계산하였다.
- RDC/TMD에 따라 확진 받은 환자를 임의로 10명씩 4개의 집단으로 나누었고, 각각의 연구 대상자에게 0.2 ml 약물을 편측 저작근의 촉진 시 가장 통증이 심한 부위에 27 G 피하 주사 바늘과 1.0 ml 일회용 주사기(SOFJEC®; 화진메디칼, 대한민국)를 사용하여 10초간 주사하였다.
- 말초 opioid 수용기에 의한 진통 효과에 대한 연구는 지속적으로 이루어지고 있지만, 인간의 저작근에 대한 임상 연구는 활발히 시행되고 있지는 않다. 따라서 이번 연구에서는 RDC/TMD 진단 결과 근막 통증으로 진단된 환자의 통증이 있는 교근에 아편성 수용기의 항진제인 morphine을 소량 주사하여 적용 후 시간의 변화에 따라서 나타나는 진통 효과를 확인하고, lidocaine과 saline 주사 결과와 비교하였다.
- 또한 PPTol은 PPT와 같은 부위에 같은 압력통증 측정기를 사용해서 같은 압력에 의한 통증의 한계를 측정하고 이것을 수치로 환산하였다.
- 마지막으로 평가한 통증의 주관적인 평가인 PD는 환자 스스로 느끼는 통증 부위를 환자가 직접 유성펜으로 그리면서 표시하게 하였다. 해당 부위를 환자가 표시한 후에 일정 간격의 모식도를 모눈화하여 그 모눈 표시의 양을 측정하고, 그 면적을 점수화하고 백분율로 환산 후 자료로 사용하였다.
- 본 연구에 사용된 PPT는 가장 통증이 심한 저작근 부위에 주사 직전, 주사 후에 압력통증측정기(Wagner Instruments, Greenwich CT, USA)를 사용하여 압력에 의한 통증의 역치를 측정하고 이것을 수치로 환산하였다.
- 압력통증측정기 사용 방법으로는 환자의 저작근계를 최대한 이완시켜 치아 접촉이 없이 하악을 안정된 상태로 유지하도록 하였다. 압력은 근육에 11 mm 직경의 탐침을 측정 부위에 수직으로 위치시켜 30 kPa/s의 속도로 적용하였으며, 측정된 kgf 단위의 측정값을 탐침 넓이로 나눈 후 kPa 단위로 환산하였다. 피험자가 압력 적용 후 처음 통증을 느꼈을 때 왼손을 거수하도록 하여 그 순간의 압력통각계의 눈금을 기록하여 PPT를 계산하였고, 피험자가 통증을 참을 수 없을 때 압력통각계의 눈금을 기록하여 PPTol을 계산하였다.
- 압력통증측정기 사용 방법으로는 환자의 저작근계를 최대한 이완시켜 치아 접촉이 없이 하악을 안정된 상태로 유지하도록 하였다. 압력은 근육에 11 mm 직경의 탐침을 측정 부위에 수직으로 위치시켜 30 kPa/s의 속도로 적용하였으며, 측정된 kgf 단위의 측정값을 탐침 넓이로 나눈 후 kPa 단위로 환산하였다.
- 주관적인 통증평가 3가지와 객관적인 통증 평가 2가지에서 얻어진 자료는 각 처치 군에서 처치 전 값과 처치 후 값의 시간대별 유의성을 평가하였다. 각 실험군의 처치 전 평균값을 기준으로 시간대별 수치를 100%로 환산한 후 자료 분석을 시행하였는데 수치는 평균 ± 표준오차로 표시하였다.
- 주사 약물의 순서를 무작위로 순서화 하였으며, 따라서 주사제의 종류에 대해서는 연구자와 연구대상자 모두에게 이중맹검(double blind)방법으로 실시되었다.
- 압력은 근육에 11 mm 직경의 탐침을 측정 부위에 수직으로 위치시켜 30 kPa/s의 속도로 적용하였으며, 측정된 kgf 단위의 측정값을 탐침 넓이로 나눈 후 kPa 단위로 환산하였다. 피험자가 압력 적용 후 처음 통증을 느꼈을 때 왼손을 거수하도록 하여 그 순간의 압력통각계의 눈금을 기록하여 PPT를 계산하였고, 피험자가 통증을 참을 수 없을 때 압력통각계의 눈금을 기록하여 PPTol을 계산하였다.
- 마지막으로 평가한 통증의 주관적인 평가인 PD는 환자 스스로 느끼는 통증 부위를 환자가 직접 유성펜으로 그리면서 표시하게 하였다. 해당 부위를 환자가 표시한 후에 일정 간격의 모식도를 모눈화하여 그 모눈 표시의 양을 측정하고, 그 면적을 점수화하고 백분율로 환산 후 자료로 사용하였다.
- 해당 주사액을 통증 부위에 주사 직전, 주사 후 1시간, 주사 후 24시간 그리고 주사 후 48시간에 주관적인 통증 및 객관적인 통증을 평가하였다.
대상 데이터
- 이 연구의 참여 대상자는 연구계획에 관한 자세한 내용과 동의서를 읽고 승낙 후 서명하였다. 또한 모든 연구대상자는 측두하악장애 연구진단기준(Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders; RDC/TMD)에 따라 Axis I 진단에서 제 I 군 A 근막 통증(I.a) 측두하악장애로 진단된 환자 중에 시각유추척도(VAS)가 50 이상이고 연령은 20세에서 55세로 한정하였다. 그리고 섬유근통과 같은 전신적 근골격계 통증 환자, 전신적 관절염 환자, 악성 종양 환자, 임산부, 고혈압, 당뇨병, 심혈관계 질환 환자 및 만성 진통제 또는 정신과 약물 복용자는 연구 대상에서 제외하였다.
- 이 연구에 사용된 VAS는 참여자들에게 약 100 mm 길이의 직선에 시작점은 통증 없음, 100 mm 지점은 상상할 수 있는 가장 심한 강도의 통증으로 생각하는 기준으로 평가 당시의 통증을 유성 펜(네임펜 F® 중간글씨용, 모나미, 대한민국)으로 직선 위에 표시하게 하였다.
- 이 연구에 참여한 대상자는 일정기간 경희대학교 치과대학 부속치과병원 구강내과에 내원한 환자 중 자원자에 한하여 시행을 하였다. 이 연구는 경희대학교 치과대학 부속치과병원 임상윤리심의위원회에서 승인 받은 후 경희대학교 치과대학 부속치과병원 구강내과에서 시행하였다.
데이터처리
- 각 실험군의 처치 전 평균값을 기준으로 시간대별 수치를 100%로 환산한 후 자료 분석을 시행하였는데 수치는 평균 ± 표준오차로 표시하였다.
- 각 처치군 내 시간대별 효과 차이를 일차 분산분석검사(One-Way ANOVA test)를 통해 검증하였고, 사후 검사(Post Hoc test)로 약물 처치 전 자료에 대한 Dunnett’s tests를 실시하여 유의성을 평가하였다.
- 각 처치군 내 시간대별 효과 차이를 일차 분산분석검사(One-Way ANOVA test)를 통해 검증하였고, 사후 검사(Post Hoc test)로 약물 처치 전 자료에 대한 Dunnett’s tests를 실시하여 유의성을 평가하였다. 유의수준은 5% 미만이고, 통계분석은 Prism 5.01 프로그램을 통해 실시하였다.
이론/모형
- 이 연구를 위해서 사용된 객관적인 통증평가의 방법으로는 압력통증역치(pressure pain threshold; PPT)검사와 압력통증한계(pressure pain tolerance; PPTol)검사 방법이 사용되었다.
- 이 연구를 위해서 사용된 주관적인 통증평가의 방법으로는 시각유추척도(visual analogue scale; VAS)검사, 한국어 판 맥길 통증 설문지(McGill Pain Questionnaire; MGQ)검사 그리고 통증부위표시(Pain drawing; PD)검사 방법이 사용되었다.
성능/효과
- )는 통계학적으로도 유의성이 있었다.(Table 6.) 또한 약물 대조군인 lidocaine 군은 계속 효과가 없는 반면 morphine 1.5 mg 군은 1시간 후부터 계속 그 효과가 유지되었고 48시간에는 morphine 3 mg 군도 효과가 있었다.(Table 6.
- 1. 주관적인 통증평가에서 morphine 3 mg 군은 48시간 후 통계학적으로 유의성 있는 효과가 있었다.(VAS: p<0.
- 8) 이미 opioid를 구강 내 수술시 적용시켜 수술 후 통증의 경감을 확인한 연구와,9) 측두하악관절에 5 mg, 10 mg morphine sulfate를 적용하여 통증감소효과를 확인한 연구가 있다.10) 상대적으로 접근성이 용이한 저작근에 주사한 경우 1시간 이내에는 그 효과가 미미하였다. 따라서 이번 연구에서는 시간을 늘려서 통증이 있는 저작근에 morphine sulfate를 주사하여 저작근 통증의 조절 효과를 확인하고자 시행하였다.
- 2. 객관적인 통증평가에서 morphine 1.5 mg 군은 1시간 후 통계학적으로 유의성 있는 효과가 있었다.(PPT: p<0.
- 3. 맥길통증설문지에서 lidocaine 군, morphine 1.5 mg 군 그리고 morphine 3 mg 군은 모두 처치 후 1시간부터 효과가 있었으나 상대적으로 morphine 3 mg 군에서 통계학적으로 유의성 있게 더 큰 효과가 있었다.(1h: p<0.
- ) 그리고 통증부위표시검사(Fig. 3.) 모두 saline 군이 제일 적은 변화를 보였는데 이것은 충분히 예상된 부분이었고 대조군으로 역할은 충분했다고 생각한다.
- morphine 1.5 mg 군은 처치 후 1시간(p<0.05), 24시간(p<0.05) 그리고 48시간(p<0.05)에 통계학적으로 유의성 있는 효과를 나타냈으며, 시간이 증가해도 일정한 효과를 유지했다.
- morphine 3 mg 군에서는 1시간 후가 가장 높았고 (111±20.5), 24시간 후가 가장 낮았으며(96±27.5), morphine 1.5 mg 군에서는 1시간 후가 가장 높았고 (125±27.8), 48시간 후가 가장 낮았으며(119±21.6), lidocaine 군에서는 1시간 후가 가장 높았고(113±33.7), 24시간 후가 가장 낮았으며(102±34.5), saline군에서는 1시간 후가 가장 높았고(112±10), 24시간 후가 가장 낮았다(106±19.7).
- morphine 3 mg 군에서는 1시간 후가 가장 높았고 (41±42.3), 48시간 후가 가장 낮았으며(19±13.8), morphine 1.5 mg 군에서는 1시간 후, 24시간 후 그리고 48시간 후 표준편차만 다르고 모두 같은 평균값(34)을 보였으며, lidocaine 군에서는 1시간 후가 가장 높았고(48±36.7), 48시간 후가 가장 낮았으며(36±33.2), saline 군에서는 1시간 후가 가장 높았고 (80±47.5), 48시간 후가 가장 낮았다(61±52.4).
- morphine 3 mg 군에서는 1시간 후가 가장 높았고 (48±43.4), 48시간 후가 가장 낮았으며(38±32.8), morphine 1.5 mg 군에서는 24시간 후가 가장 높았고 (52±49.1), 1시간 후가 가장 낮았으며(39±22.2), lidocaine 군에서는 1시간 후가 가장 높았고(66±45.7), 24시간 후가 가장 낮았으며(59±47.2), saline 군에서는 1시간 후가 가장 높았고(94±46.5), 48시간 후가 가장 낮았다(59±25.1).
- morphine 3 mg 군에서는 1시간 후가 가장 높았고 (59±41.6), 48시간 후가 가장 낮았으며(49±32.7), morphine 1.5 mg 군에서는 24시간 후가 가장 높았고 (90±14.7), 48시간 후가 가장 낮았으며(83±19.3), lidocaine 군에서는 1시간 후가 가장 높았고(79±11.5), 48시간 후가 가장 낮았으며(65±24.7), saline 군에서는 24시간 후가 가장 높았고(96±15.2), 48시간 후가 가장 낮았다(83±19.2).
- morphine 3 mg 군은 처치 후 1시간(p<0.01), 24시간(p<0.001) 그리고 48시간(p<0.001)에 통계학적으로 유의성 있는 효과를 나타냈으며, 시간이 증가하면서 효과도 상대적으로 커졌다.
- morphine 3 mg 군은 처치 후 1시간(p<0.05), 24시간(p<0.01) 그리고 48시간(p<0.01)에 통계학적으로 유의성 있는 효과를 나타냈으며, 시간이 증가하면서 효과도 상대적으로 커졌다.
- 객관적인 통증 평가 방법인 압력통증역치를 처치 후 시간에 따른 실험 군별 비교는 Fig. 4와 같은데 육안적으로 morphine 3 mg 군과 lidocaine 군 그리고 saline 군은 혼재하면서 약간 상승하는 양상을 보이며, morphine 1.5 mg 군은 1시간, 24시간 그리고 48시간 모두 다른 군에 비해서 뚜렷이 증가하는 양상을 보이고 있다.
- 객관적인 통증 평가 방법인 압력통증한계를 처치 후 시간에 따른 실험 군별 비교는 Fig. 5와 같은데 육안적으로 morphine 3 mg 군과 lidocaine 군 그리고 saline 군은 1시간까지 완전 일치하면서 증가 후 혼재하면서 약간 상승하는 양상을 보이며, morphine 1.5 mg 군은 1시간, 24시간 그리고 48시간 모두 다른 군에 비해서 뚜렷이 증가하지만 24시간과 48시간에는 상대적으로 감소 양상을 보이고 있다. 이상의 내용을 통계학적으로 분석한 결과는 Table 10과 같다.
- 지속적인 대조군의 감소도 앞으로 지켜봐야 할 부분이다. 그러나 실험군 모두 1시간 후에 효과를 보였지만 약물 대조군인 lidocaine 군보다 실험군인 morphine 3 mg 군이 더 유의성 있는 효과를 보였으며 이 효과 차이가 48시간을 지나도 계속되었다(Table 4.)는 것은 임상적으로 의미가 크다고 생각한다.
- 또한 lidocaine 군은 처치 후 1시간(p<0.05), 24시간(p<0.05), 48시간(p<0.01)에 통계학적으로 유의성 있는 효과를 나타냈으며, 시간이 증가하면서 효과도 상대적으로 커졌다.
- 또한 lidocain군은 처치 후 24시간(p<0.01), 48시간(p<0.01)에 통계학적으로 유의성 있는 효과를 나타내었다.
- 4, 5)은 앞으로도 계속 관찰해야할 내용이다. 또한 주관적인 평가에서는 시간 경과에 따라서 통증이 감소했는데,(Fig. 1, 2, 3) 객관적인 평가에서는 오히려 일시적인 증가와 그 증가세가 유지되는 양상(Fig. 4, 5)을 보였다. 이것은 환자의 주관적인 표현이 감안된 차이라고 생각 할 수도 있는데 앞으로 시간을 더 늘려 평가하면서 주관적인 평가에서는 언제까지 감소하는가와 객관적인 평가에서는 언제부터 감소하나를 주의 깊게 확인해야 할 부분이다.
- 시각유추척도검사는 실제 임상에서 가장 쉽고 흔하게 상용되는 방법인데 이번 결과에서는 가장 예상에 맞는 형태로 나타났다. morphine 3 mg 군, morphine 1.
- 말초의 AMPA 수용기가 근육 유해수용성에 미치는 영향과 c-fos 활성에 대한 Chun 등15)의 연구에서 AMPA의 소단위(subunits)인 GluR1과 GluR2가 삼차신경절 신경세포(trigeminal ganglion neurons)와 교근 구심성신경의 세포체에서 발생한다고 하였다. 이 결과 급성 근육통증이 부분적으로 말초에 위치하는 AMPA수용기에 의해 매개된다는 증거와 여러 말초의 glutamate 수용체의 소단위의 차단이 근육 통증과 중추신경의 활성을 줄이는데 더 효과적인 방법일 수 있다는 강력한 증거들이라는 것을 알게 되었다.15) 동물에 고장성 생리식염수을 주입하여 통증을 유발시켰을 때 말초에서 glutamate가 분비되는지 여부와 말초성 NMDA 수용기의 기능을 억제시켰을 때 HS유발 통증에 대한 통증반응정도와 중추성 신경 활성양이 감소하는지 여부를 알아본 Ro 등16)의 연구에서, 고장성 생리식염수 유발 근육통증은 부분적으로 말초의 glutamate 분비를 통해 조절되고, glutamate 수용기를 억제함으로써 중추신경이 활성화되는 것을 효과적으로 막을 수 있다는 것을 제시하였다.
- 맥길통증설문지검사는 질문 문항이 객관화되어서 매우 합리적인 방법이지만 환자가 매우 힘들어하는 평가법이다. 이번 결과에서는 대조군인 saline군과 나머지 실험군이 뚜렷한 차이를 보이기는 했지만(Fig. 2.) 이번 실험의 목적인 lidocaine과 morphine의 차이 그리고 morphine 용량간의 차이를 설명하기에는 미흡했다. 지속적인 대조군의 감소도 앞으로 지켜봐야 할 부분이다.
- 그러나 환자에게 설명하기도 쉽지 않고 환자도 잘 받아들이기 힘든 방법임에는 틀림이 없다. 이번 연구에서도 혼란스러운 부분은 있었지만 morphine 군의 뚜렷한 감소(Fig. 3.)는 통계학적으로도 유의성이 있었다.(Table 6.
- 이상의 연구결과를 볼 때 저작근에 통증이 있는 환자에게 morphine을 주사하여 시 48시간 이내에는 주관적인 평가에서 통증 조절 효과가 있었다.
- 는 capsaicin을 쥐의 교근에 투여하여 이로 인하여 발생한 근육 구심성 신경의 급격하고 지속적인 활성이 삼차신경 미측핵(trigeminal caudalis, Vc) 뉴런의 흥분을 일으키며 말초의 mGlu5 수용기가 capsaicin을 통해 매개된 신경과민을 일정부분 중재한다고 하였다. 인체 근육에서 통증을 유발하고 감작시키는 것에 대한 glutamate와 capsaicin의 상호작용에 대한 연구에서, capsaicin 주사 후 glutamate를 주사하였을 때 발생한 통증은 생리식염수 주사 후 glutamate를 주사한 경우에 비하여 유의성 있게 감소하였고, glutamate 주사 후 capsaicin 주사에 의한 통증은 생리식염수 주사 후 capsaicin 주사에 비하여 유의성 있게 증가시키는 결과로 이들의 상호 작용은 근골격계 통증 강도에 영향을 주는 중요한 조절 기전일 수 있다고 하였다.27)
- 주관적인 통증 평가 방법인 맥길통증설문지를 처치 후 시간에 따른 실험 군별 비교는 Fig. 2와 같은데 육안적으로 morphine 3 mg 군, morphine 1.5 mg 군 그리고 lidocaine 군은 1시간, 24시간 그리고 48 시간에서 모두 혼재한 양상을 보이며, saline 군만 계속적으로 가장 적은 감소를 보이고 있다.
- 주관적인 통증 평가 방법인 시각유추척도를 처치 후 시간에 따른 실험 군별 비교는 Fig. 1과 같은데 육안적으로 morphine 3 mg 군이 계속적으로 가장 많은 감소를 보이고 있고, morphine 1.5 mg 군과 lidocaine 군은 1시간 후 순서가 바뀌는 양상을 보이며, saline 군은 계속적으로 가장 적은 감소를 보이고 있다.
- 주관적인 통증 평가 방법인 통증부위표시를 처치 후 시간에 따른 실험 군별 비교는 Fig. 3와 같은데 육안적으로 morphine 3 mg 군과 morphine 1.5 mg 군이 1시간, 24시간 그리고 48시간 모두 혼재한 양상을 보이며, lidocaine 군은 1시간, 24시간 그리고 48시간에서 모두 morphine 3 mg 군과 morphine 1.5 mg 군보다 덜 감소하는 양상을 보이며, saline 군만 계속적으로 가장 적은 감소를 보이다가 48시간에는 lidocaine 군과 같은 수준의 감소를 보이고 있다.
후속연구
- 5 mg 군은 1시간 후부터 계속 그 효과가 유지되었고 48시간에는 morphine 3 mg 군도 효과가 있었다.(Table 6.) 그러나 morphine 1.5 mg보다 3 mg이 왜 더 늦게 효과가 있는지에 대한 추가 연구가 필요할 것 같다.
- 객관적인 평가에서 morphine 1.5 mg 군이 saline 군과 lidocaine 군뿐만 아니라 같은 계열인 morphine 3 mg 군에 비해서도 뚜렷하게 다른 양상을 보이는 것(Fig. 4, 5)은 앞으로도 계속 관찰해야할 내용이다. 또한 주관적인 평가에서는 시간 경과에 따라서 통증이 감소했는데,(Fig.
- 이상의 연구 결과로 저작근에 통증이 있는 환자에게 morphine 주사 시 주관적인 평가에서 48시간 후 통증 조절 효과가 있었고, morphine 3 mg이 더 효과가 있었으며, 향후 시간 연장에 따른 지속적인 추가 연구가 필요 할 것으로 생각된다.
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