[논문]경비삽관 시도 중 발생한 심각한 비출혈

전대근; 송재격; 김석곤; 지승헌

doi:10.17245/jkdsa.2013.13.2.51

[국내논문] 경비삽관 시도 중 발생한 심각한 비출혈
Massive Epistaxis during Nasotracheal Intubation 원문보기

대한치과마취과학회지 = Journal of the Korean Dental Society of Anesthesiology, v.13 no.2, 2013년, pp.51 - 54

전대근 (단국대학교 의과대학 마취통증의학 교실) , 송재격 (단국대학교 의과대학 마취통증의학 교실) , 김석곤 (단국대학교 의과대학 마취통증의학 교실) , 지승헌 (단국대학교 의과대학 마취통증의학 교실)

Abstract ▼ AI-Helper

A 30-year-old man with morbid obesity (height: 176 cm, body weight: 100 kg, body mass index: 32.28) was scheduled for reconstruction of the mandibular fracture. During induction of general anesthesia and nasotracheal intubation, we experienced massive epistaxis, hypoxemia and difficult airway management. Fortunately, we performed oro-tracheal intubation with direct laryngoscopy and it barely succeeded. He recovered without any residual complications and rescheduled seven days later and we successfully performed awake fiberoptic nasotracheal intubation. The patient discharged on the fourth postoperative day.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

저자들은 고도비만 환자에서 하악골절 정복술을 위한 전신마취 후 경비 삽관 시도 중 생명을 위협할 만큼 심각한 비출혈의 발생 및 처치를 경험하여 이에 대해 보고하고자 한다.

제안 방법

100% 산소로 전산소화를 시행한 후, fentanyl 100 μg, lidocaine 60 mg, propofol 120 mg을 주입하여 의식 소실을 확인한 후 마스크를 이용하여 환기가 잘 되는 것을 확인한 다음 rocuronium 60 mg을 주입하여 근이완을 유도하였다.
환자는 회복실에서 별다른 문제없이 회복되어 병동으로 이송되었다.7일 뒤 다시 수술실로 이송되어 각성 하에 기관지 내시경을 사용하여 삽관을 시도하였으며 별다른 문제없이 성공하였고 예정대로 수술을 진행하였다. 환자는 수술 후 순조롭게 회복되어 술후 4일 뒤 퇴원하였다.
기관 내 튜브를 네 번째 흡인할 때부터 혈액이 거의 흡인되지 않았고, 이후 시행한 흉부방사선 검사에서 특별한 소견이 없었다. 구강외과 측과 상의하여 수술을 연기하기로 하고, atropine 1.0 mg, neostigmine 1.5 mg을 정맥 내로 주입하여 근이완을 역전시키고 환자가 의식이 회복되고 지시에 반응하는 것을 확인한 뒤 기관 내 튜브를 제거하고 회복실로 이송하였다. 환자는 회복실에서 별다른 문제없이 회복되어 병동으로 이송되었다.
급히 코와 구강 내의 혈액을 흡인하고 마스크환기를 시도하였으나 잘 되지 않았고 기도유지기를 삽입하고 양손으로 마스크를 잡아도 제대로 환기되지 않았으며 동맥혈 산소포화도가 71%로 감소하였다. 도움을 요청하고, LMA와 다른 장비들을 가져올 것을 요청하였으며, 동시에 다시 한 번 일반 후두경으로 삽관을 시도하여 구강 내에 차있는 혈액 속에 약 1 cm 가량 드러나 있는 후두개 아래로 속심을 끼운 6.5번 기관 내 튜브를 삽입하였고, 삽관에 성공하였다. 삽관 직후 기관 내 튜브를 흡인하여 약 100 ml의 혈액을 제거하였으며 이후 정상적인 환기를 시행할 수 있었으며 동맥혈 산소포화도가 100%로 회복되었다.
후두개 하방으로 튜브 삽입을 시도하였으나 식도로 삽관되어 실패하였다. 동맥혈 산소포화도가 100%에서 92%로 감소하였고 혈압이 190/110 mmHg으로 측정되어 일단 산소포화도와 혈압을 정상화시킨 후 다시 시도하기로 하고, 마스크로 환기를 하기 위해 비강 내에 삽입되어있던 튜브를 제거하였다. 그러자 많은 양의 혈액이 코로 흘러나왔으며 동맥혈이 분출하는 양상을 보였다.
5번 강화 기관 내 튜브(Reinforced tube)를 비강 내로 삽입하였다. 삽입할 때 강한 저항이 느껴졌으며, 튜브 삽입 방향을 두 차례 재설정하고 오른쪽으로 90도씩 두 차례 회전시켜서 삽입하였다. 이후 4번 매킨토시 후두경을 삽입하여 기관 내 삽관을 시도하였다.
삽입할 때 강한 저항이 느껴졌으며, 튜브 삽입 방향을 두 차례 재설정하고 오른쪽으로 90도씩 두 차례 회전시켜서 삽입하였다. 이후 4번 매킨토시 후두경을 삽입하여 기관 내 삽관을 시도하였다. 그러나 심한 출혈로 후두를 확인할 수 없었으며, 후두개의 끝만 살짝 보이는 상태였다.
3분 동안 100% 산소와 sevoflurane 5 vol%로 환기시킨 후 경비 삽관을 시도하였다. 코에 수용성 젤리를 바른 후, 튜브 끝부분에 돌출되도록 식도청진기를 삽입하고 부풀려 끝부분을 부드럽게 만든 6.5번 강화 기관 내 튜브(Reinforced tube)를 비강 내로 삽입하였다. 삽입할 때 강한 저항이 느껴졌으며, 튜브 삽입 방향을 두 차례 재설정하고 오른쪽으로 90도씩 두 차례 회전시켜서 삽입하였다.

대상 데이터

30세 남자환자가 하악골 골절을 주소로 전신마취하에 정복술을 받기 위해 수술실로 입실하였다. 키 176 cm, 체중 100 kg으로 병적 비만 상태였으며, 당뇨, 고혈압 및 기타 특이질환으로 치료받은 과거력은 없었다.
본 증례의 경우 6.5번으로 상대적으로 작은 내경의 기관 내 튜브를 사용했고, 강화 기관 내 튜브는 따뜻한 생리식염수에 담근 폴리염화비닐 튜브만큼 부드러운 재질이었으며, 식도청진기를 삽입하여 끝부분을 뭉툭하게 만들었음에도 불구하고 심각한 출혈을 유발하였다. 따라서 이러한 여러 가지 비출혈 예방법외에도 다른 방법이 필요하다.

성능/효과

결론적으로, 저자들은 경비 삽관 중 생명을 위협할 만큼 심각한 비출혈을 경험했으며 이를 예방하기 위해서는 적절한 튜브의 준비와 함께 비강 내 구조를 숙지하고 혈관분포가 풍부한 중비갑개 쪽을 피하여 하비갑개 아래로 튜브가 삽입되도록 하며 최대한 저항이 없는 방향으로 부드럽게 삽입해야 한다. 마취심도가 충분하지 못할 경우 삽관 시 통증으로 고혈압을 유발하여 비출혈을 악화시킬 수 있으므로 충분한 마취심도를 얻은 뒤 삽관을 하는 것이 좋을 것으로 생각된다.
5번 기관 내 튜브를 삽입하였고, 삽관에 성공하였다. 삽관 직후 기관 내 튜브를 흡인하여 약 100 ml의 혈액을 제거하였으며 이후 정상적인 환기를 시행할 수 있었으며 동맥혈 산소포화도가 100%로 회복되었다. 혈압조절을 위해 labetarol 20 mg을 정맥 내로 주입하였고 이후 혈압은 110/ 60 mmHg으로 정상화되었으며, 비출혈도 감소하였다.
7일 뒤 다시 수술실로 이송되어 각성 하에 기관지 내시경을 사용하여 삽관을 시도하였으며 별다른 문제없이 성공하였고 예정대로 수술을 진행하였다. 환자는 수술 후 순조롭게 회복되어 술후 4일 뒤 퇴원하였다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	경비 삽관의 방법은 무엇이 있는가?	경비 삽관을 할 때 비출혈을 예방하기 위해 여러 가지 방법이 연구되었다. 비강내로 삽입하는 튜브를 부드럽게 하는 방법, 튜브의 끝부분이 모양을 보다 날카롭지 않도록 제작하는 방법, 튜브의 끝부분에 풍선과 같은 구조물을 삽입하여 튜브의 뾰족한 부분이 점막에 손상을 주지 않도록 하는 방법, 고무 카테터로 올바른 방향으로 인도하는 방법, 혈관수축제로 비강 내 공간을 넓히는 방법 등이 있다[1,2,8-11]. 이들 방법들 중 식도청진기를 튜브 안에 넣고 그 끝부분을 튜브의 사단부위에 부풀려서 뭉툭하게 하고, 동시에 따뜻한 생리식염수로 부드럽게 하는 방법이 효과적인 것으로 보고되었다[10].
	경비삽관시 나타나는 문제점은 무엇인가?	전신마취 하에 구강 및 안면부 수술을 할 때 종종 경비삽관을 필요로 한다. 이때 튜브를 비강 내에 거치하면서 점막에 상처를 줄 수 있고 이로 인해 비출혈이 발생할 수 있으며 때로 심각한 출혈이 발생하기도 한다. 경비삽관 중 출혈을 줄이기 위한 다양한 방법이 연구되었으나 완전히 예방하기는 어려운 것으로 생각된다[1,2].
	전신마취 하에 구강 및 안면부 수술을 할 경우 무엇이 필요로 하는가?	전신마취 하에 구강 및 안면부 수술을 할 때 종종 경비삽관을 필요로 한다. 이때 튜브를 비강 내에 거치하면서 점막에 상처를 줄 수 있고 이로 인해 비출혈이 발생할 수 있으며 때로 심각한 출혈이 발생하기도 한다.

참고문헌 (13)

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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