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문제 정의
- 2)본 연구는 두경부암 수술 후 발생한 연하장애에서 외래에서 시행한 근전도 유도하 윤상인두근내 보톡스 주입술의 효과를 보고하고자 하였다.
제안 방법
- 전례에서 근전도를 이용한 윤상인두근 보톡스 주입을 외래에서 시행하였다. Ground electrode(sternum)와 reference electrode(neck)를 부착한 후 윤상연골 높이에서 윤상연골과 경동맥 사이 주입부위를 무균적으로 소독한 후 dental lidocaine을 이용하여 표면마취를 시행하였다. 환자의 윤상연골을 포함하여 후두 전체를 외전시킨 후 27게이지 근전도 모니터가 가능한 EMG-needle을 윤상연골과 경동맥 사이에서 윤상인두근을 향하는 방향으로 피부내로 삽입하였다.
- 66세 남자환자가 타병원에서 부인두강에 발생한 육종(sarcoma)으로 수술적 치료 받은 후 1년 6개월째 원발병소에 다발성 재발 및 양측 후인두 림프절(both retropharyngeal node) 재발이 의심되어 내원하였다. 경부접근법을(transcervical approach) 통하여 원발부위 병소를 제거하였고, 동측 변형적 경부청소술(modified radical neck dissection II, I-V) 및 경부 접근법을 통한 양측 후인두 림프절 청소술을 시행하였다. 수술 직후 부터 심한 연하곤란을 호소 하였고, 구강을 통한 식이는 거의 불가능한 상태로 유지되어 비위관(L-tube)에 의존한 영양공급을 지속하였다.
- 3). 비디오 투시 연하검사에서도 동일한 소견 보였으며, 1달간 지속한 연하재활 치료에도 호전이 거의 없어 경피적 접근을 통한 윤상인두근 보톡스 주입술을 계획하였다. 앞서 서술한 방법을 통하여 우측 윤상인두근에 근전도유도하에서 먼저 25 unit의 botox(meditoxinⓇ)를 주입하였다.
- 경부접근법을(transcervical approach) 통하여 원발부위 병소를 제거하였고, 동측 변형적 경부청소술(modified radical neck dissection II, I-V) 및 경부 접근법을 통한 양측 후인두 림프절 청소술을 시행하였다. 수술 직후 부터 심한 연하곤란을 호소 하였고, 구강을 통한 식이는 거의 불가능한 상태로 유지되어 비위관(L-tube)에 의존한 영양공급을 지속하였다. 술 후 1달째 시행한 내시경하 연하검사(flexible endoscopic evaluation of swallowing)에서 양측의 이상와(pyriform sinus)에 다량의 잔류음식(residue)이 확인되었고 대부분 상부식도괄약근을 통과하지 못하는 양상을 보였다(Fig.
- 시술 전 연하검사를 통하여 우측 또는 좌측의 주입할 측을 결정하였는데, 두경부암 수술을 시행한 경우는 유리피판 이식술의 가급적 반대측, 술 후 섬유화가 진행되었을 것으로 사료되는 측의 반대측, 열거한 사항과 해당사항이 없을 경우에는 이상와의 저류가 심한쪽에 우선적으로 주입하였다. 보톡스는 botox A를 사용하였고 50 unit짜리 상품을 normal saline 1 cc에 mix 한 후 0.
- 1 cc 씩 일측에 5군데씩 주입하였다. 시술 초기에는 일측 15 unit 주입만을 시행하였으나 증례가 늘어나면서 일측 25 unit 주입 후 성대마비가 발생하지 않으면 2주 후 반대측(시술이 가능하고 의미가 있는 경우) 25 unit 주입을 시행하였다.
- 비디오 투시 연하검사에서도 동일한 소견 보였으며, 1달간 지속한 연하재활 치료에도 호전이 거의 없어 경피적 접근을 통한 윤상인두근 보톡스 주입술을 계획하였다. 앞서 서술한 방법을 통하여 우측 윤상인두근에 근전도유도하에서 먼저 25 unit의 botox(meditoxinⓇ)를 주입하였다. 주입 1주 후 시행한 연하내시경 검사에서 우측의 음식잔류가 현저히 개선됨을 확인 할 수 있었고, 환자의 주관적 증상 및 경구식이량의 뚜렷한 개선을 보였고 인접한 후윤상피열근(posterior cricoartenoid muscle)의 마비로 인한 성대마비가 없음을 확인하고 좌측 윤상인두근에 동일한 방법으로 25 unit의 botox를 주입하였다.
- 윤상인두근과 근접하여 성대를 외전 시키는 근육인 후윤상피열근(posterior cricoarytenoid muscle)이 위치하므로 환자에게 코로 숨을 들이마쉬도록(sniffing) 유도하여 이때 recruitment가 되는지 않는 것도 확인한다. 윤상인두근에 정확히 근전도바늘이 위치함을 확인한 후 5 unit(0.1 cc) 씩 일측의 5군데에 총 25 unit를 일측에 주입하였다.
- 환자의 윤상연골을 포함하여 후두 전체를 외전시킨 후 27게이지 근전도 모니터가 가능한 EMG-needle을 윤상연골과 경동맥 사이에서 윤상인두근을 향하는 방향으로 피부내로 삽입하였다. 이후 근전도 바늘을 진입시켜 윤상연골을 촉지하고 나서 바늘의 방향을 바꾸어 후방으로 전진시키면서 근전도 신호와 소리를 확인하여 윤 상인두근에 바늘이 정확히 위치하였는지 확인하였다. 윤상인두근은 상부식도괄약근(upper esophageal sphincter)로 특징적으로 resting시 full recruitment pattern을 보이고 삼킬 때 신호가 소실되는 특징이 있어 근육의 위치를 localization 하는데 크게 어렵지는 않았다.
- 전례에서 근전도를 이용한 윤상인두근 보톡스 주입을 외래에서 시행하였다. Ground electrode(sternum)와 reference electrode(neck)를 부착한 후 윤상연골 높이에서 윤상연골과 경동맥 사이 주입부위를 무균적으로 소독한 후 dental lidocaine을 이용하여 표면마취를 시행하였다.
- 2010년 9월부터 2012년 12월까지 한림대학교 강동성심병원 일송두경부암센터에서 근전도유도하 윤상인두근 보톡스 주 입술을 시행 받은 10례의 환자를 대상으로 하였다. 전례의 환자에서 최소 1달 이상의 최대의 연하재활 치료를 시행하였으며, 모든 연하재활 치료방법에도 호전이 없었던 경우에 한하여 근전도유도하 윤상인두근 보톡스(Botox A, meditoxinⓇ, pacific pharm, Korea) 주입술을 시행하였다. 시술 전 모든 환자에서 비디오 투시하 연하검사(Videofluoroscopic swallowing study)와 연하내시경 검사(Flexible Endosopic Evaluation of Swallowing)를 시행하여 연하장애의 양상이 이상와(pyriform sinus) 저류(residue)와 연하 후 흡인(aspiration after swallow)이 주된 문제였던 환자를 대상으로 하였다.
- 시술 전 모든 환자에서 비디오 투시하 연하검사(Videofluoroscopic swallowing study)와 연하내시경 검사(Flexible Endosopic Evaluation of Swallowing)를 시행하여 연하장애의 양상이 이상와(pyriform sinus) 저류(residue)와 연하 후 흡인(aspiration after swallow)이 주된 문제였던 환자를 대상으로 하였다. 치료 반응을 측정하기 위하여 penetration-aspiration score(PAS),3) NIH swallowing safety score4(Fig. 1), 환자의 주관적 증상호전 정도(Visual analogue scale, 0=worst, 5=fair, 10=best), 경구식이 양상(0=none, 4: no restriction) 등을 보톡스 주입 전후로 평가하였다.
- Ground electrode(sternum)와 reference electrode(neck)를 부착한 후 윤상연골 높이에서 윤상연골과 경동맥 사이 주입부위를 무균적으로 소독한 후 dental lidocaine을 이용하여 표면마취를 시행하였다. 환자의 윤상연골을 포함하여 후두 전체를 외전시킨 후 27게이지 근전도 모니터가 가능한 EMG-needle을 윤상연골과 경동맥 사이에서 윤상인두근을 향하는 방향으로 피부내로 삽입하였다. 이후 근전도 바늘을 진입시켜 윤상연골을 촉지하고 나서 바늘의 방향을 바꾸어 후방으로 전진시키면서 근전도 신호와 소리를 확인하여 윤 상인두근에 바늘이 정확히 위치하였는지 확인하였다.
대상 데이터
- 2010년 9월부터 2012년 12월까지 한림대학교 강동성심병원 일송두경부암센터에서 근전도유도하 윤상인두근 보톡스 주 입술을 시행 받은 10례의 환자를 대상으로 하였다. 전례의 환자에서 최소 1달 이상의 최대의 연하재활 치료를 시행하였으며, 모든 연하재활 치료방법에도 호전이 없었던 경우에 한하여 근전도유도하 윤상인두근 보톡스(Botox A, meditoxinⓇ, pacific pharm, Korea) 주입술을 시행하였다.
- 66세 남자환자가 타병원에서 부인두강에 발생한 육종(sarcoma)으로 수술적 치료 받은 후 1년 6개월째 원발병소에 다발성 재발 및 양측 후인두 림프절(both retropharyngeal node) 재발이 의심되어 내원하였다. 경부접근법을(transcervical approach) 통하여 원발부위 병소를 제거하였고, 동측 변형적 경부청소술(modified radical neck dissection II, I-V) 및 경부 접근법을 통한 양측 후인두 림프절 청소술을 시행하였다.
- 대상환자는 남자 7례, 여자 3례 였으며 평균연령은 60.7세(34~83세)였다. 연하장애가 발생한 시점으로부터 보톡스 주입 시점까지의 평균 기간은 13.
- 본 연구의 10례 중에서 전혀 효과가 없었던 1례의 경우는 타 병원에서 하인두암의 후두 보존 수술 시행 후 유리피판의 사용 없이 일차봉합을 시행한 후 인두피부누공으로 협착이 더욱 진행하여 경구식이가 불가능했던 례로, 1차적으로 건측에 보톡스 주입을 시행하였으나 전혀 개선이 없었다. 전신마취하 exploration을 시행하였고, fibrosis가 전체 인두에 걸쳐 광범위 하여 모두 제거 후 유리피판술을 통하여 넓은 인두를 다시 재건한 뒤에야 경구 섭취가 가능했던 례였고, 건측까지 fibrosis가 진행되었던 것이 botox 주입술이 효과 었었던 이유로 사료되었다.
- 전례의 환자에서 최소 1달 이상의 최대의 연하재활 치료를 시행하였으며, 모든 연하재활 치료방법에도 호전이 없었던 경우에 한하여 근전도유도하 윤상인두근 보톡스(Botox A, meditoxinⓇ, pacific pharm, Korea) 주입술을 시행하였다. 시술 전 모든 환자에서 비디오 투시하 연하검사(Videofluoroscopic swallowing study)와 연하내시경 검사(Flexible Endosopic Evaluation of Swallowing)를 시행하여 연하장애의 양상이 이상와(pyriform sinus) 저류(residue)와 연하 후 흡인(aspiration after swallow)이 주된 문제였던 환자를 대상으로 하였다. 치료 반응을 측정하기 위하여 penetration-aspiration score(PAS),3) NIH swallowing safety score4(Fig.
성능/효과
- 3). Botox 주입 전 경구식이가 거의 불가능한 상태에서 정상식이 단계로 호전된 후 현재 6개월째 외래 추적관찰 중이다.
- 전신마취하 exploration을 시행하였고, fibrosis가 전체 인두에 걸쳐 광범위 하여 모두 제거 후 유리피판술을 통하여 넓은 인두를 다시 재건한 뒤에야 경구 섭취가 가능했던 례였고, 건측까지 fibrosis가 진행되었던 것이 botox 주입술이 효과 었었던 이유로 사료되었다. 나머지 9례의 환자에서는 환자의 주관적 증상 및 연하검사상 일부라도 호전을 보였고, 증례에서 소개한 환자와 같이 경구식이가 불가능하였다가 정상식이가 가능하게 되었던 증례도 있었다.
- 수술 직후 부터 심한 연하곤란을 호소 하였고, 구강을 통한 식이는 거의 불가능한 상태로 유지되어 비위관(L-tube)에 의존한 영양공급을 지속하였다. 술 후 1달째 시행한 내시경하 연하검사(flexible endoscopic evaluation of swallowing)에서 양측의 이상와(pyriform sinus)에 다량의 잔류음식(residue)이 확인되었고 대부분 상부식도괄약근을 통과하지 못하는 양상을 보였다(Fig. 3). 비디오 투시 연하검사에서도 동일한 소견 보였으며, 1달간 지속한 연하재활 치료에도 호전이 거의 없어 경피적 접근을 통한 윤상인두근 보톡스 주입술을 계획하였다.
- 시술 전 PAS는 2점 1례, 4점 3례, 6점 6례였고, 시술 후 PAS는 1점 2례, 2점 4례, 4점 3례, 6점 1례였으며 시술 전 후의 변화는 통계적으로 유의하였다.
- 시술 전 점수는 4점 3례, 5점 5례, 6점 1례, 7점 1례였고, 시술 후 점수는 1점 1례, 2점 3례, 4점 5례, 5점 1례였고, 시술전 후의 변화는 통계적으로 유의하였다.
- 시술 전 주관적 점수는 1점 4례, 2점 2례, 3점 3례, 5점 1례였고, 시술 후 점수는 2점 1례, 4점 1례, 5점 1례, 6점 1례, 7점 3례, 9점 1례, 10점 2례였으며, 시술 전 후의 변화는 통계적으로 유의하였다.
- 본 연구의 10례 중에서 전혀 효과가 없었던 1례의 경우는 타 병원에서 하인두암의 후두 보존 수술 시행 후 유리피판의 사용 없이 일차봉합을 시행한 후 인두피부누공으로 협착이 더욱 진행하여 경구식이가 불가능했던 례로, 1차적으로 건측에 보톡스 주입을 시행하였으나 전혀 개선이 없었다. 전신마취하 exploration을 시행하였고, fibrosis가 전체 인두에 걸쳐 광범위 하여 모두 제거 후 유리피판술을 통하여 넓은 인두를 다시 재건한 뒤에야 경구 섭취가 가능했던 례였고, 건측까지 fibrosis가 진행되었던 것이 botox 주입술이 효과 었었던 이유로 사료되었다. 나머지 9례의 환자에서는 환자의 주관적 증상 및 연하검사상 일부라도 호전을 보였고, 증례에서 소개한 환자와 같이 경구식이가 불가능하였다가 정상식이가 가능하게 되었던 증례도 있었다.
- 주입 1주 후 시행한 연하내시경 검사에서 우측의 음식잔류가 현저히 개선됨을 확인 할 수 있었고, 환자의 주관적 증상 및 경구식이량의 뚜렷한 개선을 보였고 인접한 후윤상피열근(posterior cricoartenoid muscle)의 마비로 인한 성대마비가 없음을 확인하고 좌측 윤상인두근에 동일한 방법으로 25 unit의 botox를 주입하였다. 주입 1주 후 시행한 연하내시경 검사에서 양측의 음식 잔류가 현저히 개선됨을 확인하였고 환자의 주관적 증상 및 경구식이량의 뚜렷한 개선을 확인하였다(Fig. 3). Botox 주입 전 경구식이가 거의 불가능한 상태에서 정상식이 단계로 호전된 후 현재 6개월째 외래 추적관찰 중이다.
- 주입 1주 후 시행한 연하내시경 검사에서 우측의 음식잔류가 현저히 개선됨을 확인 할 수 있었고, 환자의 주관적 증상 및 경구식이량의 뚜렷한 개선을 보였고 인접한 후윤상피열근(posterior cricoartenoid muscle)의 마비로 인한 성대마비가 없음을 확인하고 좌측 윤상인두근에 동일한 방법으로 25 unit의 botox를 주입하였다.
후속연구
- 저자들이 2010년 9월부터 2012년 10월까지 연하검사를 시행 받은 127명의 두경부암 환자를 대상으로 검토해본 결과, 두경부암 수술 후 발생하는 연하장애의 60% 이상은 이상와 및 후두개곡에 발생하는 식괴의 잔류(residue)와 이로 인한 연하 후 흡인(aspiration after swallow)가 주된 문제였다. 두경부암이라는 것이 식괴를 강한 힘으로 짜주는 구인두와 연하 시에 개구되는 상부식도 괄약근이 위치한 상부식도 및 하인두, 연하시 전상방으로 거상되어야 하는 후두등의 부위에 발생하는 암에 대한 수술이므로 이러한 연하의 생리를 고려할 때 이상와의 식괴 잔류가 주된 문제로 발생하는 점은 예측 가능하다 하겠다. 저자들의 경험으로 볼 때 특히, 설기저부를 포함한 구인두 및 후두를 보존하는 하인두암의 수술 경우에 이러한 현상이 두드러짐을 알 수 있었다.
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