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문제 정의
- 따라서 본 연구는 입원환자의 초기영양평가 후 영양 치료에 대한 수행률을 높이는 활동을 통해 영양불량 환자의 영양관리 서비스를 향상시키고자 하였다.
- 본 연구는 입원 후 영양위험군 환자로 분류된 환자의 영양치료 수행률을 높이기 위해 질향상 활동을 시행하면서 질향상 활동 수행 전후를 비교 분석한 연구이다.
- 의료진에게 요청사항을 작성했으나 요청사항이 미수행 된 경우 그 원인을 분석해 보았다. 그 결과 미수행 첫째원인은 의료진이 결과지의 요청사항을 확인했음에도 불구하고 수행을 하지 않은 경우 및 결과지를 미확인한 경우 등으로 의사의 수행 누락이 가장 높게 나타나 개선 전, 후 각각 88.
제안 방법
- 넷째로 영양사 강화 활동으로 영양위험군 환자 모니터링 강화 및 요청사항 수행을 높이기 위한 추가활동을 시행하였다. 모니터링 대상자는 영양위험군 환자 결과지에 요청사항을 남긴 환자로, 영양사가 결과지를 남긴 후 의료진에 의해 24시간 이내에 요청사항이 수행된 경우와 24~72시간 이내에 수행된 경우 두 가지 범주를 조사하였다.
- 두번째 조건인 혈청 총림프구수는 영양상태 및 세포 면역기능을 반영하는 지표로써 그 변동의 폭이 커서 사용에 제한이 있지만 가장 간단하고 신빙성 있는 평가지표로 인정되고 있고, 총림프구수 저하 시 재원기간 상승 및 영양불량 위험이 상승한다고 보고한 연구[8]의 기준을 참고하여 총 림파구수 1200cell/㎣ 미만을 영양불량의 기준으로 설정하였다.
- 둘째로 영양위험군 환자의 결과지 확인 요청을 위해 영양위험군 환자 비율이 높은 진료과(내과, 신경과, 일반외과, 신경외과, 정형외과, 부인암센터)를 대상으로 영양서비스 내용, 초기영양평가의 정의 및 필요성, 영양위험군 환자 선정기준, 결과지 확인 및 지속적인 관리의 필요성 등에 대한 교육을 시행하였다.
- 조사대상자의 일반사항으로 연령, 성별, 진료과, 병실 여부, 혈청 알부민, 혈청 총림프구수, 키, 체중을 통한 표준체중 백분율을 조사하였고 환자 의무기록을 참고하였다. 또한 영양위험군 환자에 대한 평가 후 영양사가 기록지에 환자의 영양판정 결과, 요청사항 종류 등을 작성하고, 추후 요청사항 수행여부 및 수행시간 등을 조사하였다.
- 넷째로 영양사 강화 활동으로 영양위험군 환자 모니터링 강화 및 요청사항 수행을 높이기 위한 추가활동을 시행하였다. 모니터링 대상자는 영양위험군 환자 결과지에 요청사항을 남긴 환자로, 영양사가 결과지를 남긴 후 의료진에 의해 24시간 이내에 요청사항이 수행된 경우와 24~72시간 이내에 수행된 경우 두 가지 범주를 조사하였다. 요청사항 수행을 높이기 위한 추가활동으로 의료진이 영양불량 환자의 결과를 쉽게 확인할 수 있도록 영양사가 서면 결과지에 추가적인 기재를 하였고, 구두로 의료진에게 요청사항의 종류 및 수행 필요성에 대해서 전달하였다.
- 셋째로 진료화면의 영양위험군 전산화면 생성 및 수정작업을 시행하였다. 환자 정보 화면에서 환자 개인별로 영양위험군과 영양양호군이 구분, 표시되며, 영양위험군 환자는 자동으로 영양위험군 결과지로 연결되어 환자의 영양상태 및 요청사항 등에 대한 판정 결과를 의료진이 확인할 수 있도록 진료화면에 추가하였다[Figure 1].
- 조사대상자의 일반사항으로 연령, 성별, 진료과, 병실 여부, 혈청 알부민, 혈청 총림프구수, 키, 체중을 통한 표준체중 백분율을 조사하였고 환자 의무기록을 참고하였다. 또한 영양위험군 환자에 대한 평가 후 영양사가 기록지에 환자의 영양판정 결과, 요청사항 종류 등을 작성하고, 추후 요청사항 수행여부 및 수행시간 등을 조사하였다.
- Table 1은 본원의 영양위험군의 선별조건이다. 첫번째 조건은 혈청 알부민으로 이는 반감기가 14~20일로 환자의 영양상태를 민감하게 반영하지는 못하지만, 만성적인 영양불량을 나타내는 적절한 지표로 사용되고 있어 국제질병분류기준(international classifi cation of disease, 9th, clinical modification, ICD9-CM)의 기준 및 여러 연구 결과[4, 6-7]에 따라 영양 위험군 선별기준을 2.8g/dL 미만으로 설정하였다.
- 첫째로 의사, 간호사, 영양사, 전산팀이 포함된 개선활동팀을 구성하고 주기적으로 회의를 진행하였다.
- 키와 체중의 측정은 가장 기본적인 체위조사로서 체지방량과 체단백량을 간접적으로 시사한다. 표준체중 백분율의 평가기준을 근거[9]로 표준체중 백분율이 80% 이하일 경우를 영양불량의 기준으로 설정하였다.
대상 데이터
- 연구 대상은 2012년 4월~8월까지 입원한 19세 이상의 성인으로 입원한지 48시간 이내에 혈청 알부민 2.8mg/dl 이하, 총림프구수 1200cell/㎣ 이하, %표준체중 80% 이하의 세가지 조사항목 중 2가지 이상 해당되어 선별된 영양 위험군 중에서 영양사가 의료진에게 요청사항을 남긴 환자 총 93명이었다. 질향상 활동 수행 전은 2012년 4월~5월에 해당되는 34명을 대상으로 하였고, 질향상 활동 수행 후는 2012년 6월~8월에 해당되는 59명을 대상으로 하여 두 군을 비교하였다.
- 8mg/dl 이하, 총림프구수 1200cell/㎣ 이하, %표준체중 80% 이하의 세가지 조사항목 중 2가지 이상 해당되어 선별된 영양 위험군 중에서 영양사가 의료진에게 요청사항을 남긴 환자 총 93명이었다. 질향상 활동 수행 전은 2012년 4월~5월에 해당되는 34명을 대상으로 하였고, 질향상 활동 수행 후는 2012년 6월~8월에 해당되는 59명을 대상으로 하여 두 군을 비교하였다.
데이터처리
- 통계분석은 통계프로그램(SPSS 20)을 이용하여 항목별로 기술통계 및 X2(Chi-square) test를 수행했으며, 측정값은 평균, 표준편차로 표시하였다. 통계적 유의성은 p<0.
성능/효과
- 10%로 증가하였으나 통계적으로 유의한 차이를 나타내지는 않았다[7]. 100병상 이상의 준중환자실에서 14개월 이상 입원한 환자 837명을 대상으로 BMI와 혈청 알부민을 조사한 결과 18%에서 BMI 수치가 19kg/㎡ 이하로 조사되었고, 53%에서 저알부민혈증이 나타났다. 또한 91% 환자가 영양 불량 상태 나타냈으며 영양불량군은 영양상태 양호군에 비해 재원일수가 유의적으로 길었고 재입원율도 더 높게 조사되었다[10].
- 의료진에게 요청사항을 작성했으나 요청사항이 미수행 된 경우 그 원인을 분석해 보았다. 그 결과 미수행 첫째원인은 의료진이 결과지의 요청사항을 확인했음에도 불구하고 수행을 하지 않은 경우 및 결과지를 미확인한 경우 등으로 의사의 수행 누락이 가장 높게 나타나 개선 전, 후 각각 88.9%, 46.7%로 조사되었다. 미수행 된 그 다음 원인으로는 환자의 빠른 퇴원으로 개선 전, 후 각각 5.
- 7%로 조사되었다. 미수행 된 그 다음 원인으로는 환자의 빠른 퇴원으로 개선 전, 후 각각 5.6%, 20.0%, 셋째 원인은 환자의 거부로 개선 전, 후 각각 0%, 6.7%, 넷째로 환자 상태 악화는 개선 전, 후 각각 5.6%, 26.7%로 조사되었다[Table 4].
- 본 연구 결과 질향상 활동 수행 전 영양위험군 환자 중 요청사항을 남긴 환자 중 수행이 된 비율은 47.1%였으나, 질향상 활동 수행 후 74.6%로 유의하게(p=0.008) 증가된 결과를 보였다. 이를 통해 영양위험군으로 검색된 환자에게 제공되는 영양관리 서비스를 향상시키기 위해 본 연구에서 시행한 의료진 대상 교육 및 영양위험군 환자 모니터링, 전산화면 구축 등 체계적이고 구체적인 활동을 시행하는 것이 도움이 될 것으로 사료된다.
- 본 연구에서 영양위험군 환자의 요청사항 수행 시간을 분석해 본 결과 질향상 활동 수행 전에는 24시간 이내에 수행된 경우가 100%, 질향상 활동 수행 후에는 24시간 이내가 86.4%로 감소하였고 24~72시간 이내에 수행된 경우가 질향상 활동 수행 전 0%에서 수행 후 13.6%로 증가된 결과를 보였다. 질향상 활동 수행 전에 24시간 이내에 수행된 비율이 100%로 나타났는데 이는 담당 의료진이 자발적으로 영양위험군 결과지의 요청사항에 관심을 보여서 수행이 된 것이기에 신속히 수행되는 비율이 높았던 것으로 보인다.
- 본 연구의 결과 입원 후 영양불량으로 검색된 환자의 영양치료 수행률을 향상시키기 위한 질향상 활동을 통하여 질향상 활동 수행 전에 비해 수행 후에 영양치료 수행률이 향상되는 효과가 나타남을 확인할 수 있었다. 영양불량 환자의 영양상태 악화 방지 및 향상을 위해 영양사의 지속적인 모니터링 및 전산화면 생성 등 추가 활동이 필요하겠고, 영양사 뿐만 아니라 의료진이 환자의 영양 상태에 관심을 갖고 자발적으로 관리할 수 있도록 각 기관에서 의료진 대상 영양교육을 시행하는 등 본 연구의 결과를 의료진과 공유하여 영양 불량 환자를 관리하는 계획이 수립되어야 할 것이다.
- 본원의 영양불량 검색 지표는 알부민, 총림프구수, %표준체중 세가지로 입원 후 48시간 이내에 영양불량 환자를 선별하고 있으나, 영양사가 초기영양평가에 검색된 환자를 평가한 후 결과지에 남긴 요청사항 요청사항대로 수행이 되고 있는지의 여부를 파악하는 모니터링이 되고 있지 않아 영양불량 환자 관리 여부에 문제가 있음을 알 수 있었다.
- 영양위험군 환자 중 결과지에 요청사항을 작성한 후 의료진의 영양치료 수행률을 살펴본 결과 질향상 활동 수행 전 47.1%에서 수행 후 74.6%로 상승되었고, p=0.014로 통계적으로 유의한 차이가 있었다[Figure 2].
- 영양위험군 환자 중 의료진에게 요청사항을 작성한 경우 요청사항이 수행이 된 환자의 의료진 요청사항 수행시간을 분석해 본 결과 24시간 이내에 수행된 환자는 질향상 활동 수행 전 100%, 수행 후 86.4%였고, 24시간~72시간 이내에 수행된 환자는 질향상 활동 수행 전 0%에서 수행 후 13.6%로 조사되었다[Figure 3].
- 모니터링 대상자는 영양위험군 환자 결과지에 요청사항을 남긴 환자로, 영양사가 결과지를 남긴 후 의료진에 의해 24시간 이내에 요청사항이 수행된 경우와 24~72시간 이내에 수행된 경우 두 가지 범주를 조사하였다. 요청사항 수행을 높이기 위한 추가활동으로 의료진이 영양불량 환자의 결과를 쉽게 확인할 수 있도록 영양사가 서면 결과지에 추가적인 기재를 하였고, 구두로 의료진에게 요청사항의 종류 및 수행 필요성에 대해서 전달하였다.
- 구체적인 영양불량 환자 연구 결과들을 살펴보면 Dzieniszewski 등은 폴란드에 있는 4개 병원의 환자들을 대상으로 입원 시와 퇴원 시 영양상태를 비교하고 평가하였다. 조사에 참여된 환자들은 총 3310명으로 입원 시와 퇴원 시 BMI 지수 20kg/㎡ 이하인 환자가 각각 10.43%에서 11.21%로 증가되었고, 혈청 알부민 3.5g/dl 이하인 환자도 20.74%에서 28.57%로 모두 유의하게 증가됨을 보고하였다. 혈청 림프구수는 21.
- 질향상 활동 수행 전 후 결과지에 작성한 요청사항이 수행되지 않은 미수행 원인을 분석해 본 결과 의사 수행 누락이 질향상 활동 수행 전 88.9%, 후 46.7%로 감소된 점은 의료진 교육 및 전산화면 수정, 영양사의 수행률을 높이기 위한 추가 활동 등의 질향상 활동을 통해 의사 수행 누락 비율이 감소한 것으로 사료된다. 그러나 질향상 활동 수행 전후 모두 의사 수행 누락이 가장 큰 미수행 원인으로 조사 되었고, 이는 Waitzberg 연구 결과인 영양불량 환자에 대한 의사의 인식과 영양치료 처방률이 낮게 보고된 것과 유사하다[11].
- Table 3은 영양위험군으로 분류된 환자 중 영양사가 요청사항을 남긴 환자의 영양판정 결과이다. 판정 결과 질향상 활동 수행 전에는 영양양호 23.5%, 경도 영양불량 47.1%, 중등도 영양불량 23.5%, 심한 영양 불량 5.9%이었고, 질향상 활동 수행 후에는 영양양호 8.5%, 경도 영양불량 52.5%, 중등도 영양불량 30.5%, 심한 영양불량 8.5%로 조사되었다. 두 군간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다.
- 평균 %표준체중, 혈청알부민, 혈청 총림파구수는 질향상 활동 수행 전 각각 97.3±16.3%, 3.1±0.7mg/dl, 885.6±461.7cell/㎣으로 조사되었고, 수행 후 각각 89.4±20.3%, 2.7±0.6mg/dl, 815.9±428.3cell/㎣으로 조사되었다[Table 2].
후속연구
- Karin 등은 지역마다 영양불량 판정 기준이 상당한 차이를 보이나 영양위험군 판정에 영향을 미치는 독립변수는 나이, 낮은 체질량지수(<18kg/㎡), 의도하지 않은 체중감소, 감소된 식사 섭취량이며, 매일의 임상행위 안에서 최신 가이드라인을 수행하기 위하여 보다 많은 노력이 필요하다고 제언하였다[12]. 따라서 영양위험군 환자에게 제공되는 서비스를 향상기 키기 위해 의료진이 주지할 수 있는 지침 개발이 필요할 것으로 사료된다.
- 본 연구의 결과 입원 후 영양불량으로 검색된 환자의 영양치료 수행률을 향상시키기 위한 질향상 활동을 통하여 질향상 활동 수행 전에 비해 수행 후에 영양치료 수행률이 향상되는 효과가 나타남을 확인할 수 있었다. 영양불량 환자의 영양상태 악화 방지 및 향상을 위해 영양사의 지속적인 모니터링 및 전산화면 생성 등 추가 활동이 필요하겠고, 영양사 뿐만 아니라 의료진이 환자의 영양 상태에 관심을 갖고 자발적으로 관리할 수 있도록 각 기관에서 의료진 대상 영양교육을 시행하는 등 본 연구의 결과를 의료진과 공유하여 영양 불량 환자를 관리하는 계획이 수립되어야 할 것이다.
- 008) 증가된 결과를 보였다. 이를 통해 영양위험군으로 검색된 환자에게 제공되는 영양관리 서비스를 향상시키기 위해 본 연구에서 시행한 의료진 대상 교육 및 영양위험군 환자 모니터링, 전산화면 구축 등 체계적이고 구체적인 활동을 시행하는 것이 도움이 될 것으로 사료된다.
- 향후 입원환자의 영양서비스 향상을 위해 본 연구를 보완한 다양한 연계 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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