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문제 정의
- 임시 보철물로 3개월의 적응기간동안, 발음, 외형, 환자의 요구 등을 수용하여 적응 여부를 확인하였고, 최종적으로 상악은 고정성 보철물, 하악은 임플란트 지지 피개의치로 수복하였다. 이에 기능적으로, 심미적으로 만족할만한 결과를 보였기에 보고하는 바이다.
제안 방법
- 상악은 폴리이써 인상재(ImpregumTM, 3M, Neuss, Germany)를 사용하여 인상 채득 후 작업 모형을 제작하였다.
- 교합 수직 고경 증가에 따른 환자의 적응 여부 평가를 위해 일정 기간 적응 후 최종 보철을 진행하기로 하였다. 상악 최종보철 시 상실된 상악 우측 대구치의 수복은 기존 하악 국소의치 사용시 불편감으로 임플란트 식립이 추천되었으나 골이식 등 수술의 복잡성과 환자의 건강상의 이유로 차후 진행하기로 결정하였다.
- 하악은 잔존치의 예후가 좋지 않아 모두 발치하기로 하였으며 환자는 임플란트 식립을 원하였다. 구치부 골량 부족 및 비용상의 이유로 피개의치로 결정하였으며 2개 임플란트를 이용한 피개의치를 우선적으로 고려할 수 있지만 본 증례에서 대합치는 유치악으로 저작력이 클 것으로 예상되며 또한 의치의 후방 회전으로 인한 구치부 무치악 흡수를 줄일 수 있도록 4개를 식립하도록 하였다.13 따라서 최종 보철 치료는 상악은 잔존치를 지대치로 하는 고정성 보철물을, 하악은 임플란트 지지 피개의치로 결정하였다.
- 상악 지대치의 도재 축성을 시행하고 하악 치아를 배열 시 양측성 균형교합으로 배열하여 납의치를 제작하였다. 납의치를 구강 내에 시적하여 수직 고경의 평가와 임시 보철물과의 비교, 환자의 편안함, 심미적인 만족도를 확인 후 매몰, 온성하여 환자 구강 내에 시적하고 조정하여 장착하였다(Fig. 8).
- 또한 예비 인상을 채득하여 진단 모형을 중심위로 마운팅한 후 환자의 교합관계를 분석하였다(Fig. 6A).
- 본 증례는 마모로 인해 교합 수직 고경이 감소된 환자에서 다양한 교합 수직 고경을 결정하는 방법을 이용하여 환자 상태를 분석하고 진단 납형을 제작하여 환자가 적응 가능한 교합 수직 고경을 새롭게 설정하였다. 임시 보철물로 3개월의 적응기간동안, 발음, 외형, 환자의 요구 등을 수용하여 적응 여부를 확인하였고, 최종적으로 상악은 고정성 보철물, 하악은 임플란트 지지 피개의치로 수복하였다.
- 본 증례에서는 과도한 마모가 있는 환자를Willis 방법, 악간거리 측정, 치관 길이 평가, 진단 납형의 제작을 통해 수직 교합고경을 평가, 증가시켰으며 임시 수복물을 제작하여 수직 교합 고경 증가에 대한 환자의 심미적 기능적 적응 여부를 확인한 후 최종 보철물을 제작하여 장착하였다. 현재 8개월의 관찰기간 동안 합병증을 보이지 않았으며 일련의 치료과정을 통하여 만족한 결과를 얻을 수 있었다.
- 교합 수직 고경 감소 여부 평가 방법은 다양하며 술자는 환자의 교합 수직 고경을 환자 각각에 맞게 평가하여 정확한 진단을 해야 한다. 본 증례에서는 하악 안정위와 수직교합 고경시 악간 거리 측정, 치관 길이 평가, 전치 절단연에서 구강전정까지 거리 측정 등의 방법을 정상치와 비교하고, Willis 안면 계측법을 참고하여 교합 수직 고경 감소를 평가, 진단하였다. 수직고경 증가를 동반한 전악 수복은 보철물 제작을 위해 필요한 공간 확보와 심미적인 안모와 조화로운 교합 형성을 통한 기능 회복을 모두 고려해야 한다.
- 하악 유지장치는 제한된 악간 공간을 고려하여 Locator® attachment (Zest Anchors, Escondido, USA)를 선택하였다. 상악 지대치의 도재 축성을 시행하고 하악 치아를 배열 시 양측성 균형교합으로 배열하여 납의치를 제작하였다. 납의치를 구강 내에 시적하여 수직 고경의 평가와 임시 보철물과의 비교, 환자의 편안함, 심미적인 만족도를 확인 후 매몰, 온성하여 환자 구강 내에 시적하고 조정하여 장착하였다(Fig.
- 교합 수직 고경 증가에 따른 환자의 적응 여부 평가를 위해 일정 기간 적응 후 최종 보철을 진행하기로 하였다. 상악 최종보철 시 상실된 상악 우측 대구치의 수복은 기존 하악 국소의치 사용시 불편감으로 임플란트 식립이 추천되었으나 골이식 등 수술의 복잡성과 환자의 건강상의 이유로 차후 진행하기로 결정하였다. 하악은 잔존치의 예후가 좋지 않아 모두 발치하기로 하였으며 환자는 임플란트 식립을 원하였다.
- 5 mm TS III SA Fixture, Osstem, Seoul, Korea)를 식립하였다. 상악의 보철물을 제거하고 상하악 임시 보철물을 장착하였으며 우식 및 신경치료를 병행하였다. 식립 당시 치료계획에 맞게 발치 진행하려고 하였으나 환자의 발치 거부로 하악 우측 중절치, 좌측 중절치, 좌측 측절치는 잔존 후, 임시 의치를 제작, 사용하였다(Fig.
- 수직 고경 증가량은 Leaf gauge 를 사용하여 임상 검사 시 환자가 환자가 편안함을 보이며 보철물 제작에 필요한 공간을 확보할 수 있도록 견치부위에서 2 mm로 결정하여 악간 관계를 채득하였다. 새로 설정한 교합 수직 고경에 따라 진단 모형상에서 진단 납형 및 임시 보철물을 제작하였다(Fig. 6B). 하악 교합 평면의 설정은 진단 모형상에서 하악 순측 전정에서 치아의 절단연까지의 길이는 18 mm 정도였고, 하악 치아의 발치와 하악 의치 제작이 예상되었기 때문에 납형 상의 길이는 총의치 시 기준 높이와 비슷하게 형성하였다.
- 수직 고경 증가량은 Leaf gauge 를 사용하여 임상 검사 시 환자가 환자가 편안함을 보이며 보철물 제작에 필요한 공간을 확보할 수 있도록 견치부위에서 2 mm로 결정하여 악간 관계를 채득하였다. 새로 설정한 교합 수직 고경에 따라 진단 모형상에서 진단 납형 및 임시 보철물을 제작하였다(Fig.
- 상악의 보철물을 제거하고 상하악 임시 보철물을 장착하였으며 우식 및 신경치료를 병행하였다. 식립 당시 치료계획에 맞게 발치 진행하려고 하였으나 환자의 발치 거부로 하악 우측 중절치, 좌측 중절치, 좌측 측절치는 잔존 후, 임시 의치를 제작, 사용하였다(Fig. 7A). 이후 정기적으로 내원하여 환자의 적응 여부를 평가하였다.
- 7A). 이후 정기적으로 내원하여 환자의 적응 여부를 평가하였다.14 임시 보철물의 적응 상태는 양호하였으나, 하악 잔존치는 동요도 및 지속적인 통증으로 치료계획상 발치 필요함을 설명하고 환자분의 동의 후 모두 발치하고 임시 의치를 재제작하였다(Fig.
- 본 증례는 마모로 인해 교합 수직 고경이 감소된 환자에서 다양한 교합 수직 고경을 결정하는 방법을 이용하여 환자 상태를 분석하고 진단 납형을 제작하여 환자가 적응 가능한 교합 수직 고경을 새롭게 설정하였다. 임시 보철물로 3개월의 적응기간동안, 발음, 외형, 환자의 요구 등을 수용하여 적응 여부를 확인하였고, 최종적으로 상악은 고정성 보철물, 하악은 임플란트 지지 피개의치로 수복하였다. 이에 기능적으로, 심미적으로 만족할만한 결과를 보였기에 보고하는 바이다.
- 하악 우측 제3대구치, 측절치, 견치, 하악 좌측 견치, 제1소구치를 발치하였고, 하악에 총 4개의 임플란트(#33, 43, 45- 4.0 × 10mm, #35- 4.0 × 8.5 mm TS III SA Fixture, Osstem, Seoul, Korea)를 식립하였다.
- 하악 유지장치는 제한된 악간 공간을 고려하여 Locator® attachment (Zest Anchors, Escondido, USA)를 선택하였다.
- 하악 의치에 Locator male housing을 구강 내에서 직접법으로 부착하였다. 처음 1달은 전치부 attachment을 연결하여 사용하였고 환자의 사용이 용이해지면서 모든 attachment 를 연결하였다.
- 13 따라서 최종 보철 치료는 상악은 잔존치를 지대치로 하는 고정성 보철물을, 하악은 임플란트 지지 피개의치로 결정하였다. 하악 임플란트 식립 후 치유기간을 적응기간으로 하였다.
- 하악 임플란트 피개의치의 유지장치는 제한된 악간 공간을 고려하여 Locator® attchment를 선택하였다.
- 상악은 폴리이써 인상재(ImpregumTM, 3M, Neuss, Germany)를 사용하여 인상 채득 후 작업 모형을 제작하였다. 하악은 개인 트레이로 변연 형성하여 인상 채득하였고 작업모형을 제작하였다. 임시 보철물 사용시 결정된 고경을 바탕으로 안궁 이전 및 악간관계를 채득해 교합기(HanauTM Modular Articulator, Whip Mix Corp.
- 환자는 치아 상실 후 아래 턱이 점점 나오는 것 같다는 안모의 변화를 호소하였고 치아 상실 및 마모로 인한 교합 수직 고경 감소로 의심되어 여러 분석을 시행하였다. Willis의 안면 계측 시 하안면 고경이 동공에서 구각부까지 거리보다 적었으며, 안정 위 수직 고경과 교합 수직 고경차는 6 mm로 평균인 2-4mm 보다 크게 나타났다(Fig.
대상 데이터
- 환자는 80세 남자 환자로 하악 측절치의 통증과 치아의 마모로 전반적인 보철 상담을 주소로 내원하였으며 치아상실 후 변화된 안모와 잘 씹을 수 없는 저작 효율 개선을 원하였다. 의과적 병력으로는 고혈압으로 약 복용 중이었고 치과적인 병력으로는 오래 전에 하악 국소의치를 사용한 경험이 있었으나 사용시 불편감으로 잘 사용하지 않았으며 비기능적인 습관, 턱관절 질환의 병력은 없었다.
성능/효과
- 3개월의 적응 기간 후 환자가 편안함을 느끼고 특이점이 발견되지 않아 적응되었다고 판단하여 최종 보철을 진행하였다. 상악은 폴리이써 인상재(ImpregumTM, 3M, Neuss, Germany)를 사용하여 인상 채득 후 작업 모형을 제작하였다.
- 16 또한 Sadig17는 하악에 2개, 4개의 임플란트가 식립된 모형상에서 Ball (O-ring matrix), Locator, Magnet의 초기 유지력과 안정성을 평가하였는데 2개, 4개 임플란트 군 모두에서 Locator가 가장 큰 유지력을 나타냈으며, Magnet이 가장 낮은 유지력을 보였다. 또한 식립 개수에 있어 magnet은 임플란트 수가 2개에서 4개로 증가하더라도 비슷한 유지력을 나타내었으나, Locator와 Ball은 임플란트 개수 증가에 따라 초기 유지력과 안정성이 증가하여 Locator나 Ball attachment를 사용하는 경우에는 임플란트의 수와 분포가 의치의 유지과 안정에 영향을 미친다는 것을 보여 본 증례와 같이 대합치가 유치악인 경우 4개의 Locator로 충분한 유지를 확보 할 수 있음을 알 수 있다.
- 전치부의 임상 치관 길이는 도재 파절과 마모로 인해 상악전치부는 7 mm로 평균 길이보다 짧아져 있었고, 특히 하악 전치에서 마모로 인해 치관의 길이의 감소와 보상성으로 치조골맹출을 관찰할 수 있었다. 위 이상의 분석 결과를 종합하여 전치부의 교차교합과 구치부의 지지 부족으로 인해 심한 마모를 동반한 교합 수직 교합 고경의 감소로 진단하였다.12
- 전치부의 임상 치관 길이는 도재 파절과 마모로 인해 상악전치부는 7 mm로 평균 길이보다 짧아져 있었고, 특히 하악 전치에서 마모로 인해 치관의 길이의 감소와 보상성으로 치조골맹출을 관찰할 수 있었다. 위 이상의 분석 결과를 종합하여 전치부의 교차교합과 구치부의 지지 부족으로 인해 심한 마모를 동반한 교합 수직 교합 고경의 감소로 진단하였다.
- 본 증례에서는 과도한 마모가 있는 환자를Willis 방법, 악간거리 측정, 치관 길이 평가, 진단 납형의 제작을 통해 수직 교합고경을 평가, 증가시켰으며 임시 수복물을 제작하여 수직 교합 고경 증가에 대한 환자의 심미적 기능적 적응 여부를 확인한 후 최종 보철물을 제작하여 장착하였다. 현재 8개월의 관찰기간 동안 합병증을 보이지 않았으며 일련의 치료과정을 통하여 만족한 결과를 얻을 수 있었다. 장기적인 보철물의 예후를 위해 정기적인 관찰과 평가가 필요하겠다.
- 교합 수직 고경의 변화 시 구치부의 안정된 수복이 필요하므로 추가적으로 상악 우측 대구치 부위 임플란트 식립을 계획하고 있다. 환자의 안모는 개선되어 심미적 요구도 만족시킬 수 있었으며(Fig. 9), 현재 8개월 경과 만족할만한 임상 결과를 보였다.
후속연구
- 14 3개월간의 적응 기간 동안 불편감, 근육의 피로감, 턱관절 통증, 보철물의 마모 혹은 파절 등이 나타나지 않아 최종 보철물을 제작하였으며 보철 완료 후에도 장기적 안정성을 위해서 정기적인 관찰과 조정이 필요하다.
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