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문제 정의
- 설사가 지속되는 기간 동안 설사의 직접적인 원인을 찾지 못하였으며, 장기간 항생제 사용으로 인한 항생제 유발 설사로 진단받았다. 이후 지사제(Loperamide), 항원충제(Metronidazole), 정장제(Bacillus subtilis)로 대증치료를 하였으나 호전이 없어 한방내과로 전과하여 香砂六君子湯加減方을 투여한 후 설사 횟수가 1일 1회로 호전되었기에 항생제 유발 설사에 대한 한의학적 치료 효과를 보고하는 바이다.
제안 방법
- 4월 14일 양이 많았으나 죽과 같이 점도가 높아진 Type 6의 설사를 1회하였고 4월 15일과 16일에는 배변하지 않았다. 4월 17일부터 19일까지 손가락 2개 정도의 Type 5 경계가 명확한 무른 대변 덩어리를 1회 배변하였고 4월 20일에는 점도가 약간 낮아진 Type 6의 연변을 1회 보았다. 대변이 Type 5에서 Type 6로 경도 악화되었고 한약투여 후 입원 당시보다 위장 기능이 호전되었다고 판단하여 4월 22일부터 동일한 처방을 1일 1회에서 2회 투여로 증량하였다.
- 4월 9일 입원 당시 손가락 2마디 정도의 Type 7인 물과 같은 양상의 설사를 1일 8∼9회 배변하였고 본과 입원 전부터 지사제(Loperamide), 항원 충제(Metronidazole), 정장제(Bacillus subtilis)를 지속적으로 투약하였으나 효과가 없었다.
- difficile-associated diarrhea)라고 하며, CDAD는 발생 빈도가 10∼20%로 낮지만 더욱 심각한 형태이다4. CDAD를 제외한 항생제 유발 설사는 항생제 사용력과 증상 등을 바탕으로 진단한다.
- 입원 기간 16일 중 처음 2일을 제외한 14일 동안 한약치료를 하였다. 氣虛痰飮으로 辨證하였기 때문에 香砂六君子湯 加減方 선방하여, 입원 3일 째인 4월 11일부터 4월 21일까지 1일 1첩을 煎湯하여 점심 식후 1시간인 오후 1시30분에 60cc로 1회 투여했고, 입원 14일째인 4월 22일부터 퇴원 일인 4월 25일까지 1일 2첩을 煎湯하여 점심, 저녁 식후 1시간인 오후 1시 30분, 오후 7시 30분에 각각 60cc씩 총 2회 투여했다.
- 내원 전부터 복용하던 호흡기내과에서 처방한 약물을 지속적으로 복용하였다.
- 또한 腸鳴이 있으며 물과 같은 설사를 1일 8∼9회 해 氣虛痰飮으로 변증하여 香砂六君子湯 加減方을 투여해 환자의 배변 양상의 변화를 살펴보았다.
- 草豆蔲는 白豆蔲와 비슷하게 燥濕健脾, 溫胃止嘔의 효능을 갖지만 그 성질이 완만하여 白豆蔲 대신 사용하였고, 蔓蔘은 人蔘보다 補氣力은 약하지만 不燥不膩하고 緩和한 성질이어 人蔘 대신 사용하였다. 또한 환자의 복부가 寒한 경향이어서 乾薑, 肉桂, 藿香, 蘇葉을 加味했다.
- 본 연구의 경우 고혈압, 당뇨, 만성신장질환, 뇌출혈 등의 기저질환이 있는 장기간 와상 환자에게 발생한 폐렴에 약 50일 동안 세프디토렌 피복실(Cefditoren Pivoxil)을 항생제로 사용한 후, 1일 최대 8∼9회 가량 발생하는 설사가 1개월 이상 지속되었다.
- difficile toxin A, occult blood의 검사는 모두 음성 반응이었다. 본원 호흡기내과에서 항생제 유발 설사로 진단하고 3월 11일부터 3월 21일까지 지사제(Loperamide) 2mg을 1일 2회 2mg, 4mg, 6mg으로 점차 증량하며 투약하였으나 3월 12일 설사 횟수가 5회로 증가하였다. 3월 12일부터 3월 24일까지 항원충제(Metronidazole) 250mg을 1일 2회 250mg씩 투약하였으나 호전되지 않았다.
- 5mm 이다. 설사에 상용하는 穴 중 三陰交, 足三里, 內庭, 太衝을 選穴하여13 좌우 양측으로 자침하였고, 3일 간격으로 1회 시술하였다. 이 외의 침, 뜸, 부항 등의 치료는 hyperactivity로 인해 시행하지 않았다.
- 입원 기간 16일 중 처음 2일을 제외한 14일 동안 한약치료를 하였다. 氣虛痰飮으로 辨證하였기 때문에 香砂六君子湯 加減方 선방하여, 입원 3일 째인 4월 11일부터 4월 21일까지 1일 1첩을 煎湯하여 점심 식후 1시간인 오후 1시30분에 60cc로 1회 투여했고, 입원 14일째인 4월 22일부터 퇴원 일인 4월 25일까지 1일 2첩을 煎湯하여 점심, 저녁 식후 1시간인 오후 1시 30분, 오후 7시 30분에 각각 60cc씩 총 2회 투여했다.
- 입원일과 입원 7일째, 퇴원일에 각각 혈액검사를 실시하였다. Table 2의 결과 외에는 모두 정상이었다.
- 또한 腸鳴이 있으며 물과 같은 설사를 1일 8∼9회 해 氣虛痰飮으로 변증하여 香砂六君子湯 加減方을 투여해 환자의 배변 양상의 변화를 살펴보았다. 처방은 脾虛 不思飮食 食後倒飽을 치료하는, <萬病回春>21에 수록된香砂六君子湯을 기본으로 生薑과 大棗를 去하고 증상에 따라 白豆蔲를 草豆蔲로, 人蔘을 蔓蔘으로代하고 乾薑, 肉桂, 藿香, 蘇葉을 加하였다. 草豆蔲는 白豆蔲와 비슷하게 燥濕健脾, 溫胃止嘔의 효능을 갖지만 그 성질이 완만하여 白豆蔲 대신 사용하였고, 蔓蔘은 人蔘보다 補氣力은 약하지만 不燥不膩하고 緩和한 성질이어 人蔘 대신 사용하였다.
- 혈당 조절을 위해 Insulin glargine 22IU(International Unit)를 injection하고, Insulin glulisine을 부하 2시간 후 혈당 농도(PP2, 2 hours post-prandial plasma glucose level)가 251∼350mg/dL일 경우 2IU, 351∼450일 경우 4IU, 451 이상일 경우 6IU 를 injection하였다.
- 환자 dementia로 인해 hyperactivity 상태여서皮內鍼으로 시술하였다. ‘청도동방의료유한공사’에서 제작한 피내침을 사용했으며, 규격은 0.
- 2013년 11월 10일 흡인성 폐렴이 발생해 비위관삽관술을 시행한 이후 지속적으로 비위관으로 영양 섭취를 하고 있으며, 12월 23일 기관절개술을 시행하여 기계환기 상태를 유지하였다. 흡인성 폐렴이 발생한 후 주사제의 piperacillntazobactam 항생제를 사용해왔으며 2014년 1월 22일부터 경구용 3세대 세팔로스포린계 항생제인 메이액트정100mg(cefditoren pivoxil) 300mg씩 1일 3회로 복용하기 시작했고 3월 9일까지 지속적으로 항생제가 투약되었다. 3월 8일부터 발생한 1일 3회의 설사에 대해 수 회 시행한 Stool WBC, C.
대상 데이터
- MCA)에 출혈 발생 후 좌반신 마비증상이 있었고 연하가 곤란한 상태였다. 2013년 11월 10일 흡인성 폐렴이 발생하여 12월 23일 기관절개술(tracheostomy) 받고 기계환기(mechanical ventilation) 상태로 2014년 1월 21일까지 타병원에 입원하였다. 입원 중 지속적으로 piperacilln-tazobactam 주사제를 사용하였으며 1월 22일부터 경구용 3세대 세팔로스포린계 항생제인 메이액트정100mg(cefditoren pivoxil) 1일 3회 300mg씩 복용하던 중 3월 3일 기계환기 이탈(ventilator weaning)을 위해 본원 호흡기내과 입원하였고, 3월 8일부터 1일 3회의 설사가 발생하였다.
- 본 증례의 환자는 혈압, 당뇨, 뇌출혈, 만성신장질환 4기, 흡인성 폐렴, 발작성 심방세동 등 만성 소모성 질환을 오랫동안 앓았으며 2010년 우측 중대뇌동맥에 뇌출혈이 발생한 후 좌반신 마비, 중추성 치매, 의식저하 상태로 병상 생활을 해왔다. 연하곤란으로 흡인성 폐렴이 반복적으로 발생해 수차례 타병원이나 본원 내과에서 입원치료를 받아왔다.
- 원외폐렴에 대해 400mg을 1일 2회 10일간 복용할 경우에는 부작용이 보고되지 않았다8. 본 증례의 환자는세프디토렌을 300mg씩 1일 3회 복용하여 적정복용량을 초과하였고 복용 기간 또한 47일로 긴 편이었다.
- 호흡기내과 입원 당시 G-tube diet 300ml를 1일 4회 식사하였으나 설사가 지속되어 3월 15일부터 신부전식이 G-tube diet 150ml를 1일 4회 식사하는 것으로 식이가 조절되었음에도 불구하고 설사가 호전되지 않았고 3월 20일경부터 1일 8∼9회 설사가 발생하였다. 설사에 대해 적극적인 한방치료 받고자 2014년 4월 9일 본원 한방내과에 입원하였다.
- 2013년 11월 10일 흡인성 폐렴이 발생하여 12월 23일 기관절개술(tracheostomy) 받고 기계환기(mechanical ventilation) 상태로 2014년 1월 21일까지 타병원에 입원하였다. 입원 중 지속적으로 piperacilln-tazobactam 주사제를 사용하였으며 1월 22일부터 경구용 3세대 세팔로스포린계 항생제인 메이액트정100mg(cefditoren pivoxil) 1일 3회 300mg씩 복용하던 중 3월 3일 기계환기 이탈(ventilator weaning)을 위해 본원 호흡기내과 입원하였고, 3월 8일부터 1일 3회의 설사가 발생하였다. 설사 발생으로 3월 8일 호흡기내과에서 시행한 Stool WBC, C.
- 지사제(Loperamide), 정장제(Bacillus subtilis), 항원충제(Metronidazole) 등을 지속적으로 투약했으나 호전 없이 지속적으로 설사 횟수가 증가되었고 1일 8∼9회 설사를 하는 상태로 본과에 입원했다.
- 환자는 2014년 1월 22일부터 3월 9일까지 47일 동안 복용한 메이액트정(cefditoren pivoxil)은 경구용 3세대 세팔로스포린계 항생제로, 2001년 FDA 에서 승인한 약물이다. 세프디토렌 피복실은 그람양성균과 그람 음성균에 모두 작용하며, 특히 인플루엔자균(Haemophilus influenzae)과 폐렴연쇄상구균(Streptococcus pneumoniae)에 작용하고 원외폐렴(community-acquired pneumonia), 만성 기관지염, 인두편도염, 단순 피부 감염, 급성 상악동염에 효과가 있다.
이론/모형
- 본 연구에서 치료의 효과를 알아보기 위해 설사 횟수를 측정하였고, 대변의 형태 구분은 Bristol stool form index를 따랐다(Table 1).
성능/효과
- 흡인성 폐렴이 발생한 후 주사제의 piperacillntazobactam 항생제를 사용해왔으며 2014년 1월 22일부터 경구용 3세대 세팔로스포린계 항생제인 메이액트정100mg(cefditoren pivoxil) 300mg씩 1일 3회로 복용하기 시작했고 3월 9일까지 지속적으로 항생제가 투약되었다. 3월 8일부터 발생한 1일 3회의 설사에 대해 수 회 시행한 Stool WBC, C. difficile culture, C. difficile toxin A, occult blood 의 검사에서 모두 음성 반응이 나왔으며 복부 CT 와 상부소화관내시경에서 모두 특이소견이 없어 설사의 유발요인을 찾지 못해 항생제 유발 설사로 진단받았다. 지사제(Loperamide), 정장제(Bacillus subtilis), 항원충제(Metronidazole) 등을 지속적으로 투약했으나 호전 없이 지속적으로 설사 횟수가 증가되었고 1일 8∼9회 설사를 하는 상태로 본과에 입원했다.
- 4월 9일 입원 당시 손가락 2마디 정도의 Type 7인 물과 같은 양상의 설사를 1일 8∼9회 배변하였고 본과 입원 전부터 지사제(Loperamide), 항원 충제(Metronidazole), 정장제(Bacillus subtilis)를 지속적으로 투약하였으나 효과가 없었다. 4월 11일부터 香砂六君子湯 加減方을 1일 1회 투여하였고 다음 날부터 대변의 점도가 약간 높아져 Type 6와 유사했으며 배변 횟수가 5회로 감소했다. 4월 13일에는 Type 7의 물과 같은 설사 다량 1회, 손가락 2마디 정도의 Type 6의 묽은 죽과 같은 설사를 3회하였다.
- 5로 호전되었다. BUN과 Creatinine이 입원 시보다 퇴원 시 경도 상승하였는데 환자가 혈액투석을 하지는 않으나 만성신장질환 4기로 본과 입원 전에도 RFT(Renal function test)에서 안정적이지 않은 수치를 보였다. CRP의 경우 본원 호흡기내과 입원일인 3월 4일 61.
- 4월 17일부터 19일까지 손가락 2개 정도의 Type 5 경계가 명확한 무른 대변 덩어리를 1회 배변하였고 4월 20일에는 점도가 약간 낮아진 Type 6의 연변을 1회 보았다. 대변이 Type 5에서 Type 6로 경도 악화되었고 한약투여 후 입원 당시보다 위장 기능이 호전되었다고 판단하여 4월 22일부터 동일한 처방을 1일 1회에서 2회 투여로 증량하였다. 4월 21일부터 23일까지 배변하지 않았고 4월 24일 점도가 다시 높아진 Type 5의 대변을 1회 보았다.
- 상기 치료 경과를 종합하면 뚜렷한 원인을 발견하지 못한 항생제 유발 설사 환자에게 香砂六君子湯 加減方을 투여해 설사 발생 33일 만에 설사 횟수가 감소하고 배변 양상이 호전되기 시작하였으며, 한약 치료를 받는 중 뚜렷한 증세 호전이 있었던 것을 알 수 있다. 항생제 유발 설사 치료를 위해 본과에 입원하였기 때문에 설사 증상이 소실되어 본과 퇴원 후 본원 호흡기내과로 재입원하였다.
- 입원 당시 손가락 2마디 정도의 Bristol Stool Form Index의 Type 7인 물과 같은 설사를 1일 8∼9회 보았으나 香砂六君子湯 加減方을 1일 1회 투여한 후부터 대변의 점도가 높아져 Type 6의 형태가 되었다. 입원 14일째부터 한약을 1일 2회 투여하며 퇴원까지 배변 횟수가 감소하고 대변의 점도가 높아져 Type 5의 형체가 있는 대변으로 까지 호전되었다. 입원 당시 실시한 Stool test는 입원 전에 실시한 것과 같은 결과로 모두 음성 반응이 나왔다.
- 지사제(Loperamide), 정장제(Bacillus subtilis), 항원충제(Metronidazole) 등을 지속적으로 투약했으나 호전 없이 지속적으로 설사 횟수가 증가되었고 1일 8∼9회 설사를 하는 상태로 본과에 입원했다. 입원 시 생체징후와 혈당은 비교적 안정적이었으며 장기간 동안 설사를 하였으나 호흡기내과 입원 시와 비교해 퇴원 시 체중이 1kg 감량되어 체중 감소가 적은 편이었다.
- 항생제 유발 설사 치료를 위해 본과에 입원하였기 때문에 설사 증상이 소실되어 본과 퇴원 후 본원 호흡기내과로 재입원하였다. 지속적으로 환자 증상을 추적한 결과 본과 퇴원 후 2014년 11월 10일까지 3일 이상의 설사 증상이 발현되지 않아 항생제 유발 설사에 대해 한의학적 치료가 유의미한 결과를 보인 것으로 사료된다.
- . 항생제로 유발된 설사는 그 유발요인을 명백하게 한의학적으로 해석하기 어렵지만, 양약으로 치료되지 않은 항생제 유발 설사에 대해 한의학적 치료를 적용하여 긍정적인 효과를 보았다. 최근 항생제 남용 및 오용이 빈번하게 발생하는 우리나라 의료계 환경에서 올바른 항생제 사용을 강조하는 것도 중요하지만, 항생제의 부작용이 발생했을 때 한의학적 치료나 한양방 협진 치료를 고려하는 것 역시 중요할 것이다.
- 입원 당시 실시한 Stool test는 입원 전에 실시한 것과 같은 결과로 모두 음성 반응이 나왔다. 환자가 만성질환을 오랫동안 앓았기 때문에 본과에서 2주 치료한 결과 혈액검사 수치가 유의미한 향상을 보이지는 못했으나, 적혈구 수치가 입원 당시 3.04에서 퇴원 당시 3.34로 호전되었고, 헤모글로빈 수치가 9.6에서 10.2로, 알부민 수치가 2.1에서 2.5로 호전되었다. BUN과 Creatinine이 입원 시보다 퇴원 시 경도 상승하였는데 환자가 혈액투석을 하지는 않으나 만성신장질환 4기로 본과 입원 전에도 RFT(Renal function test)에서 안정적이지 않은 수치를 보였다.
후속연구
- 최근 항생제 남용 및 오용이 빈번하게 발생하는 우리나라 의료계 환경에서 올바른 항생제 사용을 강조하는 것도 중요하지만, 항생제의 부작용이 발생했을 때 한의학적 치료나 한양방 협진 치료를 고려하는 것 역시 중요할 것이다. 본 연구는 환자 1명을 대상으로 한 증례인 것이 제한점이며, 향후 보다 많은 증례를 모아 항생제 유발 설사를 비롯한 항생제 부작용을 한양방 협진으로 치료하여 의료의 질을 향상시킬 수 있는 근거를 마련할 필요가 있을 것이다.
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