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문제 정의
- 본 연구는 국내에서 소아청소년정신과 의사가 배출된 이후 진료 형태 및 유형, 비의사와 치료적 관계, 그리고 소아청소 년 수련 현황과 당면과제에 대하여 최초로 시행된 것이다.
- 우리나라의 소아청소년정신과가 양적으로 질적으로 많은 발달을 해왔으나 그동안 소아청소년정신과 의사의 인력, 진 료 현황, 소아청소년정신과 수련에 대한 의견을 조명하는 체 계적 조사가 없었다. 이 연구는 소아청소년정신과 의사 인구 의 특성, 진료양식, 현재 일자리를 선택하게 한 우선순위, 일 에 대한 만족도, 비의사 전문가(paramedical profession)와의 치료적 관계나 역할, 소아청소년정신과 수련현황과 당면과제 에 중점을 두었다.
가설 설정
- 비록 소아청소년정신과 의사는 필수적인 약물처방을 가장 잘 제공하지만 진료의 분열은 환자와 가족에게 최선이 될 수 없다. 25) 환자에 대한 치료계획을 세울 때 증상의 선행적, 촉진 적, 그리고 지속적 요소와 증상의 의미와 영향을 넓은 시각 으로 이해하지 못한다면 이른 시기의 처방이나 부적절한 약 물처방을 하는 경향이 커질 것이다. 소아청소년정신과 의사 는 생물정신사회적-발달학적인 통합적인 시각을 가지고 치료 에 접근해야 하며 소아청소년의 발달에 있어서 장애가 되는 증상에 초점을 두고 신중하게 치료적 개입을 해야 할 것이다.
제안 방법
- 소아청소년정신의학 진료영역에서 중요하고 흔하게 진단되 는 ADHD, 기분장애(우울장애 포함), 불안장애, 자폐성장애, 행실 및 반항장애, 틱 장애에 대해 11개의 치료 항목을 제시 하였다. 각 치료 항목은 약물치료, 부모교육, 사회기술훈련, 놀이치료, 언어치료, 인지행동치료, 예술치료(미술, 음악 등), 운동치료(감각통합 등), 뉴로피드백, 학습치료, 비의사 전문가에 의한 상담(개별, 집단)이었다. 환자의 연령을 4군으로 나누 어서(0-3세, 4-6세 유치원, 7-12세 초등학교, 13-17세 중고 등학교) 군에 따라 대상자들이 주로 처방하는 치료 항목을 모두 체크하도록 요구하였다.
- 설문지는 지역, 나이, 성에 대 한 인구통계학적 자료를 조사하였다. 그리고 주당 근무하는 시간, 근무형태, 치료하는 환자의 나이, 직장 선택시 고려사항, 직업 만족도에 대하여 조사하였다. 소아청소년 전임의 수련 에 대한 질문은 수련기간, 부가수련에 필요한 내용, 전임의 1 년차 정원에 대한 의견이 포함되었다.
- 소아청소년 전임의 수련 에 대한 질문은 수련기간, 부가수련에 필요한 내용, 전임의 1 년차 정원에 대한 의견이 포함되었다. 또한 소아정신과 전문 의 자격취득 이후 연수교육, 전임의 수련, 소아청소년정신과 의 당면과제에 대한 개방형 질문을 제시하였다. 그리고 치료 하는 환자의 질환군의 분포 및 진단명, 검사항목, 시행하는 활동과 치료항목, 치료 담당자, 그리고 선호하는 약물에 대 한 질문이 포함되었다.
- 조사 설문지는 강제선택(forced choice)과 수치자료(numeric data) 모두를 포함하였다. 설문지는 지역, 나이, 성에 대 한 인구통계학적 자료를 조사하였다. 그리고 주당 근무하는 시간, 근무형태, 치료하는 환자의 나이, 직장 선택시 고려사항, 직업 만족도에 대하여 조사하였다.
- 소아청소년정신과 전임의 수련과정에 대한 만족도를 상중 하로 나누어 선택하도록 하였다. 만족도는 상 68.
- 연구자들은 소아청소년정신과 의사들의 전문적 활동과 교 육경험에 부합하는 주제를 평가하도록 설문도구를 개발하였 다. 설문지 질문은 1) 인구통계학적 정보 및 근무 환경,2) 소 아청소년 전임의 수련 경험, 3) 임상적 진료 현황에 관한 사 항으로 세 부분으로 나뉘어 있다.
- 응답자들이 각 질환에서 주로 시행하는 치료항목은 약물 치료와 부모교육이었다. 그리고 7세 이후에 약물처방이 급격 히 높아지는 경향을 보였다.
- 조사 설문지는 강제선택(forced choice)과 수치자료(numeric data) 모두를 포함하였다. 설문지는 지역, 나이, 성에 대 한 인구통계학적 자료를 조사하였다.
대상 데이터
- 설문지 조사는 모두 3차례에 걸쳐 이루어졌는데, 기간은 2008년 11월부터 2009년 11월 사이에 이루어졌다.
- 설문지는 분과 전문의제도가 시작한 이후부터 2008년까지 국내에서 소아청소년정신과 전임의 수련 프로그램을 수료한 소아정신과 의사 223명에게 전자메일 및 우편물로 보내졌다.
데이터처리
- 그리고 치료 하는 환자의 질환군의 분포 및 진단명, 검사항목, 시행하는 활동과 치료항목, 치료 담당자, 그리고 선호하는 약물에 대 한 질문이 포함되었다. 모든 자료에 대하여 평균과 퍼센트를 포함하는 기술통계분석을 시행하였다.
성능/효과
- 95%로 정신장애 로 진단되는 소아청소년이 1/4 수준으로 나타났다.4) 실제로 10대 청소년 자살은 2006년에는 10만 명당 3.5명이었으나, 2011 년에는 5.5명으로 빠르게 증가하였고,5,6) 집단 따돌림 유병률 과 관련된 정신병리 현상이 점차 증가하고 있다.7) 그러나 이 러한 높은 유병률에도 불구하고 정신과적인 문제를 갖고 있 는 소아청소년이 실제로 적절한 평가와 치료적 서비스를 받는 경우는 상당히 적은 것이 현실이다.
- 또한 정신보건센터 및 교육청과 연계된 지역사회참여, 자문, 방송출연 등의 활동에도 참여를 하고 있었다. 각 병의원에서 소아청소년정신과 의사가 약물처방 외 에도 부모교육, 놀이치료, 인지행동치료 등의 치료서비스를 직접 시행하고 있었고, 다양한 보조의료인들이 병의원에서 소 아청소년 진료에 함께 진료를 하고 있는 것을 알 수 있었다.
- 본 연구에서 각 질환에 대한 치료 형태를 보면, 주치료는 약물치료와 부모교육이었다. 그리고 초등학교 입학 전과 초등 학교 연령에서 부모교육과 놀이치료를 시행하는 비율이 높 았는데 청소년 연령에서 인지행동치료 및 보조의료인에 의한 상담이 증가하는 경향을 보였다. March 등24) 은 환자를 진료 할 때 치료방법을 결정하고 적용하는 데 있어서 다학제적인 팀 접근과 증거중심 약물치료와 정신사회적 복합치료를 하도 록 권고하였다.
- 기분장애와 불안장애에 대하여 놀이치료는 초등학교 연령 에서 기분장애 72.0%, 불안장애 68.0%의 높은 비율로 시행 되다가 중고등학교 연령에서 기분장애 17.3%, 불안장애 1.7%로 급격히 감소되는 경향을 보였다. 반면 중고등학교 연령에 서 인지행동치료는 기분장애 41.
- 4% 순이었다. 또 SSRI 혹은 TCA 선 택시 가장 선호하는 약물에 대하여 플루옥세틴 67.6%, 시탈 로프람 14.7%, 파록세틴 7.4%, 서트랄린 4.4% 순이었다.
- 3% 순이었다. 또한 응답자가 처방 이외에 현재 직접 시행하는 치료 항목을 보면, 부모교육 78.7%, 놀이치료 49.3%, 인지행동치료 48.0%, 사회기술훈련 18.9%, 뉴로피드백 10.7%, 언어치료 7.9%, 학습 치료 7.9%, 운동치료 5.3%, 예술치료 3.9% 순이었다. 기타의견 에 가족치료 3.
- 본 연구에서 각 질환에 대한 치료 형태를 보면, 주치료는 약물치료와 부모교육이었다. 그리고 초등학교 입학 전과 초등 학교 연령에서 부모교육과 놀이치료를 시행하는 비율이 높 았는데 청소년 연령에서 인지행동치료 및 보조의료인에 의한 상담이 증가하는 경향을 보였다.
- 본 연구에서 소아청소년정신과 의사는 그들의 직업에 대하 여 매우 만족해하였다. 현재의 의학적 분위기의 부정적 측면 들인 보험과 수가문제, 소아정신과 치료에 대한 낙인, 소아정 신과의 접근성 등의 문제제기에도 불구하고 소아청소년정신 과 의사들은 그들의 직업에 대하여 전반적으로 만족해하였 다.
- 소아청소년대상 진료 중 질환군의 분포는 행동장애(ADHD, 반항장애, 행실장애) 46.6%, 정서장애(분리불안장애, 기타 불안장애, 신체형장애) 21.8%, 발달장애(지적장애, 전반적 발 달장애, 특정발달장애) 14.2%, 기타장애(틱/뚜렛장애, 정신병, 적응장애, 기질성 정신질환, 약물남용 등) 11.8%, 생리기능장 애(수면장애, 배설장애, 식사장애) 6.0% 순이었다. 진료시에 각 군에 속하는 장애 중 가장 흔하게 진단되는 질환명은, 발 달장애 중에는 전반적 발달장애 65.
- 소아청소년정신과의 앞으로 가장 당면한 과제에 대한 개 방형 질문에서, 지역사회 소아청소년 정신건강에 대한 홍보교 육, ADHD외 다른 질병에 대한 체계적인 전문가 양성, 연관 된 타과나 아동관련 비의료기관들과의 상생 및 차별화에 대 한 요구, 소아정신과 의사의 역할 모델정립의 중요성, 보험가 입에 대한 학회차원의 공동대응이 필요함, 의료수가의 현실화 등의 의견이 있었다.
- 연구의 약물치료 결과를 보면 소아청소년에 대한 정신 과 약물 사용이 6세 이전에도 상당히 높다는 것을 보여주었 다. 이는 최근의 연구에서도 문제 제기가 되었던 바다.
- 현재 근무형태에 대한 만족도를 6점 척도로 측정했는데, 1점은 ‘매우 불만족’에서 6점은 ‘매우 만족’을 나타내었다. 응답 자들은 현재의 근무에 대체적으로 만족하는 것으로 보였는 데, 5점 44.7%로 가장 많이 선택하였고, 4, 5, 6점이 전체의 81.6%를 차지하였다. 현재 직장을 선택하게 된 요인에 대한 우선순위를 보면, 가장 많이 선택한 것은 ‘근무시간 및 생활 방식’(평균 순위 1.
- 지난 한 달간 입원을 의뢰한 소아청소년 환자의 수는 평균 3.1±3.5명이었고, 입원을 의뢰한 최우선 진단명 2가지는 품 행장애, 조울병 순이었다.
- 최종적으로 회신은 76명이었고 응답률은 34.0%였다. 반송 된 이유로는 발송 목록에 있는 주소와 메일주소가 정확하지 않은 것이 많았고, 일부는 본인이 소아정신과 전임의 과정을 수료하지 않았던 사유 등이 포함되었다.
- 항우울제 사용시 선호하는 약물은 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI) 93.2%, 부프로피온 4.1%, 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressant, TCA) 1.4%, 벤라팍신 1.4% 순이었다. 또 SSRI 혹은 TCA 선 택시 가장 선호하는 약물에 대하여 플루옥세틴 67.
- 3%로 다른 질환보다 상대적으로 많이 시행하였다. 행실장애 및 반항장애에 대해서 응답자들은 사회기술훈련 을 많이 시행하였는데, 유치원 34.7%, 초등학교 53.3%, 중고 등학교 41.3%로 청소년 시기까지 지속적으로 시행하는 경향 을 보였다. 인지행동치료는 초등학교 연령에 대해서는 응답자 의 33.
- 현재 근무처를 선택하게 된 요인에 대하여 지역선호도는 낮은 우선순위를 차지하긴 했지만 응답자의 2/3가 수도권에 거주하고 있어서 지역별 불균형이 심각한 것으로 나타났다. 우리나라에서 정신건강서비스가 필요한 소아청소년은 10- 25% 정도로 다양하게 제시되고 있으며, 2,3) 이에 비하여 배출 된 소아청소년정신과 의사는 부족한 상황이다.
- 현재 매년 15-20명 정도 수련 받고 있는 전임의 1년차 정 원에 대하여, ‘현재 수준이 적당하다’는 의견이 50.7%로 가장 많았으며, ‘앞으로 줄여나가야 한다’ 38.7%, ‘당분간 정원을 늘려야 한다’ 6.7%, ‘기타’ 4.0% 순이었으며, 기타항목에 대한 의견을 보면 ‘전체 정신과 의사 중 1/3이 소아정신과 전공이 될 것으로 예상된다’, ‘지역별 다양화, 수련조건이 갖추어진 병 원에서 수련하는 것이 중요하다’ 등이 있었다(Fig. 2).
후속연구
- 이는 최근의 연구에서도 문제 제기가 되었던 바다. 21) 소아 청소년에 대한 약물처방에 대하여 미국 식품의약국(US Food and Drug Administration)의 기준은 항우울제와 청소년 자 살에 대한 관심 등으로 전문성이 더 필요함을 조명하고 있 어, 22,23) 향후 약물치료에 대하여 인가되지 않은 사용(off-label use)에 대한 지침과 연구가 지속적으로 필요할 것이다.
- 또한 개방형 질문에서 많은 의견을 제시한 응답자의 의견이 전체 의견으로 여겨 질 수 있을 것으로 보여진다. 그러나 이러한 한계점에도 불구 하고 이 연구는 우리나라에서는 소아청소년정신과 의사의 근 무형태, 수련현황 및 제도, 치료형태에 대하여 처음으로 다룬 것으로 향후 소아청소년정신과의 수련방향, 인력문제, 타 전 문가들과의 관계에서 소아청소년정신과 의사의 정체성 및 전 문성에 대한 고민을 다루는 데 도움이 될 것이다.
- Stubbe와 Thomas 11) 는 지방에 소아청소년 정신과 의사의 극심한 부족에 대한 대안으로 인센티브를 높 이고 수련 수료자를 수련 지역으로부터 이동하도록 동기 부 여가 필요하며, 지방에 소아청소년정신과 수련프로그램 실행 이 중요하다고 제시하였다. 우리나라에서도 그동안 서울 지 역 중심으로 소아정신과 수련이 이루어지다가 수년 전부터 부산대, 경북대, 제주대, 전북대학교병원에서 수련 프로그램 이 시작되어서 향후 지방에서 소아청소년들의 정신건강서비 스에 대한 접근성이 더 나아질 것으로 기대된다.
- 또한 급변하는 사회, 가정, 학교 환경 속에서 소 아청소년의 정신건강서비스에 대한 요구가 증가되며 소아청 소년정신과 의사에 대한 다양한 역할이 요구되고 있다. 이에 소아청소년정신과 의사는 병의원에서의 진료뿐만 아니라 부 모, 학교, 지역사회 센터, 종교기관, 일차의료기관 등 여러 시 스템과 협력을 통해 최선의 치료를 하는 것이 필요할 것이다. 우리나라에서는 소아청소년정신과 의사의 지역적 불균형 분 포로 인한 접근성 문제, 정신과 치료를 받는 데 있어서 경제 적 장벽, 낙인찍힘, 보험 및 군대 등의 현실적 장벽으로 인해 적절한 정신과치료를 받지 못하는 경우가 있으므로 이에 대 한 해결을 위해서도 노력을 해야 할 것이다.
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