[논문]흉부 자상 환자에서 발생한 심장 열상

우원기; 장지영; 이승환; 이창영; 이재길

흉부 자상 환자에서 발생한 심장 열상
A Case of Cardiac Laceration due to Anterior Thoracic Stab Injury 원문보기

Journal of trauma and injury : JTI, v.27 no.3, 2014년, pp.71 - 74

우원기 (연세대학교 의과대학 흉부외과학교실) , 장지영 (연세대학교 의과대학 외과학교실) , 이승환 (연세대학교 의과대학 외과학교실) , 이창영 (연세대학교 의과대학 흉부외과학교실) , 이재길 (연세대학교 의과대학 외과학교실)

Abstract ▼ AI-Helper

Among chest trauma patients, cardiac laceration is a rare, but severe, condition requiring prompt management. Depending on the patient's hemodynamic status, early detection rate of a cardiac laceration may or may not be occur. If a possibility of cardiac laceration exists, an emergent thoracotomy should be performed. Furthermore, patients who experience a cardiac laceration also experience different kinds of complications. Therefore, close follow-up and monitoring are required. Herein, we report a 41-year-old man with a left atrium and a left ventricle laceration caused by a thoracic stab injury.

주제어

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문제 정의

저자들은 흉곽의 자상에 의한 심장 열상이 발생하였던 환자 1예에 대하여 보고하고자 한다.

제안 방법

심장에서 출혈되는 것을 거즈로 압박했고, 이후 심낭막 열린 곳을 통해 좌심실에서 출혈되는 부위를 확인하였다. Pledgeted suture로 출혈부위를 봉합하고 좌심방귀에서 출혈되는 부위는 prolene으로 봉합하였다. 손상 부위에 출혈 소인을 보여서 TachoComb^®(TC) (CSL Behring, Tokyo, Japan)을 덮어준 후 폐 손상이 있는 두군데를 봉합하고 수술을 종료하였다.
손상 부위에 출혈 소인을 보여서 TachoComb® (TC) (CSL Behring, Tokyo, Japan)을 덮어준 후 폐 손상이 있는 두군데를 봉합하고 수술을 종료하였다.
10 mm 흉강경으로 다량의 혈종을 제거하는 중 좌심방귀에서 다량의 출혈이 있는 것이 확인되어 개흉술로 전환하였다. 심장에서 출혈되는 것을 거즈로 압박했고, 이후 심낭막 열린 곳을 통해 좌심실에서 출혈되는 부위를 확인하였다. Pledgeted suture로 출혈부위를 봉합하고 좌심방귀에서 출혈되는 부위는 prolene으로 봉합하였다.
활력징후가 계속 안정되지 않아 흉강경적 탐색술을 진행하였다. 10 mm 흉강경으로 다량의 혈종을 제거하는 중 좌심방귀에서 다량의 출혈이 있는 것이 확인되어 개흉술로 전환하였다.

대상 데이터

특이 과거력이 없는 41세 남자가 내원 1시간 30분전에 좌측 앞쇄골중간선의 3번째 갈비사이공간에 4 cm 길이로 칼에 의한 자상으로 내원하였다(Fig. 1). 내원 당시 의식은 명료하였고, 혈압 82/59 mmHg, 맥박 76회/분, 호흡수 30회/분, 체온 35.

성능/효과

심초음파로 심낭삼출을 확인하는 것에 대한 민감도는 90%, 특이도는 97%이다.(7) 그러나 혈흉을 동반한 경우에 있어서 심초음파의 심낭삼출 확인에 대한 민감도는 56%로 감소한다. 이것은 흉강 내에 고인 혈종에 의해서 정확한 초음파 관측이 어렵기 때문이다.
4%가 경험하는 합병증이며, 대부분은 외상으로 인한 관상동맥의 직접적인 손상이 없음에도 PAMI가 발생하였다. 그리고 관상동맥을 직접적으로 손상 받지 않은 환자군에 있어서 심장의 손상부위와 RWMA가 나타나는 영역 사이에 는 관련성이 없는 것으로 나타났다. 이것은 심장 손상 환자 대부분이 심박출량이 저하되어 있는 저혈량성 쇼크 상태에 있거나, 심장압전과 같은 심실이완 장애가 있기 때문에 상대적으로 심근 산소 공급에 취약하게 되면서 심근 허혈에 취약한 상태가 되기 때문인 것으로 보인다.
대동맥 전산화 단층촬영(Computed tomography, CT)에서는 심장 및 대동맥의 손상이 보이지 않았으며, 혈흉이 있는 것이 확인되었다(Fig. 3).
본 증례에서 심장 손상에 대한 진단이 어려웠는데 내원 당시 활력징후가 비교적 안정적이었으며, 중심 정맥압의 상승이나 목정맥 팽창과 같은 심장압전의 소견도 보이지 않았다. 시행한 흉부 엑스레이, FAST를 통한 심낭액 평가, 흉부 CT 에서도 심장 손상이나 심낭기종, 혈심낭을 보여주는 소견도 없었다.
341 ng/mL로 증가된 것으로 보아, 심근경색에 의한 심정지가 발생한 것으로 추정되었다. 수술 후 28일째 촬영한 흉부 CT에서 소량의 좌측 혈흉과 심낭 삼출 소견만 남아 있었고, 환자의 증세는 호전되어 퇴원하였다.
심전도 검사에서 V1-V5 전극에 ST분절 상승이 있었으며, 심장 초음파 검사에서는 좌전하행지(left anterior descending artery, LAD) 영역에 국소적인 운동장애(Regional wall motion abnormality, RWMA)가 있었으며, 심박출계수(Ejection Fraction, EF)는 43%였고, 중등도의 폐동맥 고혈압이 있었다. 심정지 발생시 시행한 혈액 검사에서 CK 802 IU/L, CK-MB 17.7ng/mL, Tn-T 0.341 ng/mL로 증가된 것으로 보아, 심근경색에 의한 심정지가 발생한 것으로 추정되었다. 수술 후 28일째 촬영한 흉부 CT에서 소량의 좌측 혈흉과 심낭 삼출 소견만 남아 있었고, 환자의 증세는 호전되어 퇴원하였다.
환자의 혈역학적 징후가 안정적일 때는 심장초음파를 시행하는 것이 심장 손상을 진단하는데 효과적이다. 심초음파로 심낭삼출을 확인하는 것에 대한 민감도는 90%, 특이도는 97%이다.(7) 그러나 혈흉을 동반한 경우에 있어서 심초음파의 심낭삼출 확인에 대한 민감도는 56%로 감소한다.
중환자실 입실 20분 경과 후 무맥박성 심실빈맥(Torsade des Pointes)이 발생하였고, 5분간의 심폐소생술을 시행하여 정상 동율동으로 회복되었다. 심전도 검사에서 V1-V5 전극에 ST분절 상승이 있었으며, 심장 초음파 검사에서는 좌전하행지(left anterior descending artery, LAD) 영역에 국소적인 운동장애(Regional wall motion abnormality, RWMA)가 있었으며, 심박출계수(Ejection Fraction, EF)는 43%였고, 중등도의 폐동맥 고혈압이 있었다.

후속연구

이번 증례를 통해, 전흉부 외상 환자에서 반드시 심장 손상에 대한 가능성을 생각하고 그에 대한 정확한 평가가 이루어져야 하며, 필요 시 즉각적인 응급 개흉술을 통해 치료해야 함을 확인할 수 있었다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	외상에 의한 심장 열상은 어떤 질환인가?	외상에 의한 심장 열상은 매우 치명적인 질환이다. 한 연구에 따르면 외상으로 심장 열상을 입은 1198명의 환자 중에 6%가 살아있는 상태로 병원에 도착하고, 그 중에 50%의 환자만이 생존한다고 한다.
	외상에 의한 심장 열상으로 인해 살아남는 환자는 어느정도인가?	외상에 의한 심장 열상은 매우 치명적인 질환이다. 한 연구에 따르면 외상으로 심장 열상을 입은 1198명의 환자 중에 6%가 살아있는 상태로 병원에 도착하고, 그 중에 50%의 환자만이 생존한다고 한다.(1) 그리고 심장 열상으로 내원하는 환자들의 임상 양상이 혈역학적으로 안정적인 환자부터 심정지 상태로 오는 환자까지 다양하기 때문에 진단과 치료가 늦어지는 경우도 많다.
	심장 압전이 있는 경우 그렇지 않은 경우보다 무엇이 좋다고 알려져 있는가?	심장 손상이 있는 경우에 있어서 심장 압전이 있는 경우가 그렇지 않은 경우보다 예후가 좋다고 알려져 있는데 실제로 심장 손상을 입은 환자에 있어서 80~90%의 환자는 심장 압전이 발생한다.(2) 그리고 심낭 내로 출혈된 혈액은 심장을 압박하고 이것은 지속적인 출혈을 방지하는 효과도 있다.

참고문헌 (13)

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