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문제 정의
- 지금까지 노인의 수면에 영향을 미치는 다양한 요인을 탐색하는 연구는 많았으나, 수면에 영향을 미치는 요인들 간에 어떠한 관계가 있는지, 이들 요인이 어떠한 경로로 수면에 영향을 미치는지, 노인의 수면 변화가 어떠한 결과를 초래하는지에 대한 전반적인 틀에 대해서는 명확히 밝혀지지 않았다. 그러므로 본 연구에서는 노인의 수면건강 향상과 수면문제를 예측하여 이를 예방하기 위한 간호중재를 제공하기 위한 목적으로 지역사회에 거주하는 노인의 수면을 중심으로 노인의 수면에 영향을 미치는 요인과 수면 변화에 따른 결과에 대해 구축한 모형에서 각 변수들의 관계를 파악하고자 한다.
- 본 연구는 Vaz Fragoso와 Gill[13]의 노인수면모델에 근거하여 지역사회 거주 노인의 수면에 영향을 미치는 요인을 파악하고, 수면 변화에 따른 결과를 확인하고자 가설적 모형을 설정한 후 변수 간의 관계를 규명하고자 하였으며, 설정된 모형이 노인의 수면을 설명하고, 수면 변화에 따른 결과를 예측하는데 타당한지 검증하고자 시도하였다.
- 본 연구는 노인수면모델에 근거하여 노인의 수면에 대한 모형을 구축하고, 모형이 지역사회 거주 노인의 수면에 영향을 미치는 요인과 수면 변화에 따른 결과를 예측하는데 타당한지 검증하였으며, 이를 통해 노인의 수면 증진을 위한 간호중재 개발의 근거를 제공하고자 시도하였다. 본 연구의 가설적 모형은 Vaz Fragoso와 Gill의 노인수면모델에 근거하여 구성하였고, 노인의 수면 변화에 영향을 미치는 요인은 크게 노화, 신체적 요인, 정신사회적 요인으로 나누어져 있으며, 수면은 수면시간과 수면의 질로 구성되며, 수면에 따른 결과는 인지기능과 우울로 구성되어 있다.
- 본 연구는 지역사회 노인의 수면에 영향을 미치는 요인을 설명하고, 수면 변화에 따른 결과를 예측할 수 있는 모델을 제시함으로써 노인의 수면을 포괄적으로 이해하는데 이론적 기틀을 제공하였는데 의의가 있다. 특히 수면에 영향을 미치는 요인을 노화, 신체적 측면, 정신적 측면, 행위 측면에서 다각적으로 제시하고, 수면의 양적 측면과 질적 측면을 포괄하여 반영하기 위해 객관적으로 측정한 수면시간과 주관적 수면의 질을 포함하였으며, 수면변화에 따른 결과를 예측하였다는 점에서 기존 연구와의 차별성이 있다.
- 본 연구는 지역사회에 거주하는 노인의 수면에 영향을 미치는 요인 및 수면 변화에 따른 결과에 관한 가설적 모형을 구축한 후 모형에서 제시하는 가설을 검정하고 모형의 타당성을 검증하는 모델 검증 연구이다.
- 본 연구의 목적은 지역사회에 거주하는 노인의 수면에 영향을 미치는 요인과 수면의 결과에 대한 가설적 모형을 구축하고, 이를 검증하는 것이다.
가설 설정
- 이는 운동이 수면-각성주기를 강화시킨다는 선행연구결과로 볼 때[15], 노인의 신체활동 감소가 불규칙한 수면 습관에 영향을 미치기 때문에 나타난 결과로 생각된다. 한편, 사회적 관계망이 클수록 오히려 수면위생이 나빠지는 것으로 나타나, 사회적 관계망이 클수록 수면위생이 좋을 것이라는 가설을 기각하였다. 이는 Vaz Fragoso와 Gill의 노인수면모델[13]에서 사회적 고립은 불규칙하게 잠자리에 들고 일어나게 하여 수면-각성 습관을 나쁘게 하고, 잠자리에 머무는 시간을 연장시켜 수면위생에 나쁜 영향을 미칠 것이라고 가정한 것과 상반된 결과였다.
제안 방법
- 노인의 수면에 영향을 미치는 일반적 특성을 파악하기 위해 성별, 연령, 학력, 결혼 상태, 동거 가족, 종교, 동거인 등을 조사하였다. 또한 건강 관련 특성을 확인하기 위해 질병 여부 및 종류, 약물 복용 여부, 음주 및 흡연 여부 등을 조사하였다.
- , San Francisco, CA, USA)와 수면일지를 사용하여 야간동안의 수면시간을 분석하였다. 대상자에게 잘 사용하지 않는 팔의 손목에 수면기록계를 착용하고, 수면일지에 잠자리에 든 시각과 일어난 시각을 기록하도록 하였다. 본 연구에서 사용된 Fitbit one은 웹 기반의 수면기록계로, 인터넷이 연결된 PC에 USB 단자를 통해 기기를 연결하면 저장된 정보가 웹으로 자동 전송되며, 웹 페이지에서 잠자리에 든 시각과 일어난 시각을 입력하면, 움직임을 기반으로 한 프로그램에 의해 총 수면시간을 산출한다.
- 연구대상자에게는 자료수집의 취지와 익명성 및 비밀보장에 대해 구두와 서면으로 설명하였고, 사전에 서면으로 동의를 받은 후, 설문지를 읽어주고 대답하는 방식으로 일대일 면접을 통해 설문조사를 진행하였다. 또한 3일간 수면기록계를 손목에 착용하도록 하였고, 수면일지를 작성하도록 하였다.
- 노인의 수면에 영향을 미치는 일반적 특성을 파악하기 위해 성별, 연령, 학력, 결혼 상태, 동거 가족, 종교, 동거인 등을 조사하였다. 또한 건강 관련 특성을 확인하기 위해 질병 여부 및 종류, 약물 복용 여부, 음주 및 흡연 여부 등을 조사하였다.
- 모형의 간명성을 높이기 위해 문헌고찰을 통한 이론적 배경과 논리적 타당성을 고려하여 이론적 정당성 및 논리적 타당성을 해치지 않는 범위 내에서 가설적 모형에서 유의하지 않는 경로들을 순차적으로 제거하였다. 이러한 과정을 거친 수정모형은 가설적 모형과 내포 관계에 있으므로 x2 차이 검증이 가능한데, 실증적 기준에 의해 일부 경로를 제거한 수정모형의 x2 통계량 40.
- 모형의 전반적 적합도 뿐만 아니라, 이론적 모형이 기초 모형에 비해 어느 정도 향상되었는지를 확인하고, 표본에 크기에 민감하지 않고, 모형의 간명성을 고려하기 위해 적합도 평가의 기준이 확립된 다양한 적합지수를 이용하였다. 이상의 기준에 따라, 노인의 수면에 관한 가설적 모형의 적합도를 확인한 결과, Normed x2=2.
- 대상자에게 잘 사용하지 않는 팔의 손목에 수면기록계를 착용하고, 수면일지에 잠자리에 든 시각과 일어난 시각을 기록하도록 하였다. 본 연구에서 사용된 Fitbit one은 웹 기반의 수면기록계로, 인터넷이 연결된 PC에 USB 단자를 통해 기기를 연결하면 저장된 정보가 웹으로 자동 전송되며, 웹 페이지에서 잠자리에 든 시각과 일어난 시각을 입력하면, 움직임을 기반으로 한 프로그램에 의해 총 수면시간을 산출한다. 본 연구에서는 대상자에게 3일 동안 수면기록계를 착용하도록 하고, 이를 수거한 후, 작성된 수면일지를 바탕으로 잠자리에 든 시각과 일어난 시각을 입력 하여 결과를 분석하였다.
- 본 연구에서 사용된 Fitbit one은 웹 기반의 수면기록계로, 인터넷이 연결된 PC에 USB 단자를 통해 기기를 연결하면 저장된 정보가 웹으로 자동 전송되며, 웹 페이지에서 잠자리에 든 시각과 일어난 시각을 입력하면, 움직임을 기반으로 한 프로그램에 의해 총 수면시간을 산출한다. 본 연구에서는 대상자에게 3일 동안 수면기록계를 착용하도록 하고, 이를 수거한 후, 작성된 수면일지를 바탕으로 잠자리에 든 시각과 일어난 시각을 입력 하여 결과를 분석하였다. 본 수면기록계의 기기 간 신뢰도는 95.
- 또한, 수면은 수면의 양적 특성과 질적 특성을 모두 반영하도록 수면시간과 수면의 질로 구성되어 있으며, 수면에 따른 부정적 결과는 인지기능과 우울로 구성되어 있다. 본 연구의 가설적 모형에서는 노화[7], 신체적 요인[3,8,9], 정신사회적 요인[10,11] 및 행위 요인[12]은 각각 수면 및 수면 변화에 따른 결과에 영향을 미치며, 수면은 수면 변화에 따른 결과에 영향을 미치는지 확인하고자 경로를 설정하였다. 또한 노화가 신체적 요인에[16], 신체적 요인이 정신사회적 요인과 행위 요인에[14,15], 정신사회적 요인이 행위 요인에[15] 영향을 미치지 확인하는 경로를 설정하였다.
- 본 연구의 가설적 모형은 외생변수 1개와 내생변수 9개로 구성되어 있으며, 변수들 간의 경로는 개념적 기틀과 문헌고찰을 근거로 도출하였다. 본 연구 모형에서 노화는 연령으로[8], 신체적 요인은 동반질환과 신체활동으로[3,8,9], 정신사회적 요인은 사회적 관계망과 외로움으로[10,11], 행위 요인은 수면위생[12]로 구성되어 있다.
- 지역사회 거주 노인의 수면을 설명하는 모형을 개발하기 위해 Vaz Fragoso와 Gill[13]의 노인수면모델에 근거하여 문헌 고찰을 통해 개념적 모형을 구성하였다(Figure 1). 본 연구의 모형은 노인의 수면을 설명하는 것으로 크게 노인의 수면에 영향을 미치는 요인, 수면, 수면 변화에 따른 부정적 결과로 구성된다. Vaz Fragoso와 Gilll[13]의 노인수면모델에서는 노인의 수면에 영향을 미치는 요인을 유발(predisposing) 요인, 촉진(precipitating) 요인, 지속(perpetuating) 요인으로 나누어 설명하고 있다.
- 수면을 객관적으로 측정하기 위해 수면기록계(Fitbit one, Fitbit Inc., San Francisco, CA, USA)와 수면일지를 사용하여 야간동안의 수면시간을 분석하였다. 대상자에게 잘 사용하지 않는 팔의 손목에 수면기록계를 착용하고, 수면일지에 잠자리에 든 시각과 일어난 시각을 기록하도록 하였다.
- 보건소에 등록된 대상자의 경우, 방문간호사의 협조 하에 연구대상자를 선정하고 자료를 수집하였다. 연구대상자에게는 자료수집의 취지와 익명성 및 비밀보장에 대해 구두와 서면으로 설명하였고, 사전에 서면으로 동의를 받은 후, 설문지를 읽어주고 대답하는 방식으로 일대일 면접을 통해 설문조사를 진행하였다. 또한 3일간 수면기록계를 손목에 착용하도록 하였고, 수면일지를 작성하도록 하였다.
- 본 도구의 영어 원문은 영어와 한국어 이중 언어 사용이 가능한 전문 번역자가 한국어로 번역한 후, 이를 원문을 보지 않은 한국인 영어 전문 번역자가 다시 영어로 번역하였다. 영어 원본과 역번역된 내용은 연구자, 영어권에서 박사학위를 취득한 간호학 교수 1인, 모국어가 영어이고 미국에 거주 중인 교수 1인이 비교하여 의미의 차이나 오류가 있는지를 검토하였다. 이 과정에서 의미의 차이가 있었던 두 문항은 번역-역번역 과정을 거친 후, 번역의 적정성을 다시 검토하였다.
- 영어 원본과 역번역된 내용은 연구자, 영어권에서 박사학위를 취득한 간호학 교수 1인, 모국어가 영어이고 미국에 거주 중인 교수 1인이 비교하여 의미의 차이나 오류가 있는지를 검토하였다. 이 과정에서 의미의 차이가 있었던 두 문항은 번역-역번역 과정을 거친 후, 번역의 적정성을 다시 검토하였다. 타당도 검증을 위해 전문가 3인(의대 교수 1인, 간호학 교수 1인, 노인 전공 간호사 1인) 의견을 반영하여, 수정·보완하여 최종 설문지를 확정하였다.
- 타당도 검증을 위해 전문가 3인(의대 교수 1인, 간호학 교수 1인, 노인 전공 간호사 1인) 의견을 반영하여, 수정·보완하여 최종 설문지를 확정하였다.
- 본 연구는 지역사회 노인의 수면에 영향을 미치는 요인을 설명하고, 수면 변화에 따른 결과를 예측할 수 있는 모델을 제시함으로써 노인의 수면을 포괄적으로 이해하는데 이론적 기틀을 제공하였는데 의의가 있다. 특히 수면에 영향을 미치는 요인을 노화, 신체적 측면, 정신적 측면, 행위 측면에서 다각적으로 제시하고, 수면의 양적 측면과 질적 측면을 포괄하여 반영하기 위해 객관적으로 측정한 수면시간과 주관적 수면의 질을 포함하였으며, 수면변화에 따른 결과를 예측하였다는 점에서 기존 연구와의 차별성이 있다. 따라서 노인의 수면 증진을 위한 간호중재를 개발하고, 간호중재의 효과를 예측하는데 기초자료로 활용할 수 있을 것이다.
- 또한 모형 내 경로별 추정계수의 유의성을 평가하기 위해 t값과 유의확률 p값을 활용하였고, 변수 간 표준화 직접효과, 간접효과, 총효과를 분석하였다. 한편, 본 연구에서는 변수 간 관계에 대한 관계의 방향성을 정확하게 나타내기 위해 점수가 높을수록 부정적 결과를 의미하는 변수인 수면의 질과 수면위생은 역 코딩한 값을 모형 검증에 활용하였다.
대상 데이터
- 2013년 1월부터 4월까지 서울특별시, 대구광역시, 경기도, 충청남도, 강원도의 총 5개 지역에서 각 40~50명씩 자료수집 하는 것을 목표로, 지역에 위치한 보건소, 교회, 마을회관 등을 이용하는 노인 중 본 연구의 목적 및 방법을 설명하고, 참여에 자발적으로 동의한 대상자에게 설문을 시행하였다. 보건소에 등록된 대상자의 경우, 방문간호사의 협조 하에 연구대상자를 선정하고 자료를 수집하였다.
- 2013년 1월부터 4월까지 서울특별시, 대구광역시, 경기도, 충청남도, 강원도의 총 5개 지역에서 각 40~50명씩 자료수집 하는 것을 목표로, 지역에 위치한 보건소, 교회, 마을회관 등을 이용하는 노인 중 본 연구의 목적 및 방법을 설명하고, 참여에 자발적으로 동의한 대상자에게 설문을 시행하였다. 보건소에 등록된 대상자의 경우, 방문간호사의 협조 하에 연구대상자를 선정하고 자료를 수집하였다. 연구대상자에게는 자료수집의 취지와 익명성 및 비밀보장에 대해 구두와 서면으로 설명하였고, 사전에 서면으로 동의를 받은 후, 설문지를 읽어주고 대답하는 방식으로 일대일 면접을 통해 설문조사를 진행하였다.
- 본 연구의 대상자는 서울특별시, 대구광역시, 경기도, 충청 남도, 강원도 지역에 거주하는 65세 이상의 노인 중 질문 및 지시 내용을 이해할 수 있고, 의사소통이 가능한 자를 편의 표집하였다. 본 연구의 목적을 이해하고 연구참여에 동의한 222명에게 자료수집을 실시하였으며, 설문응답이 불완전하거나 수면기록계를 미착용한 19명을 제외한 203명을 최종 연구대상으로 하였다.
- 본 연구의 대상자는 서울특별시, 대구광역시, 경기도, 충청 남도, 강원도 지역에 거주하는 65세 이상의 노인 중 질문 및 지시 내용을 이해할 수 있고, 의사소통이 가능한 자를 편의 표집하였다. 본 연구의 목적을 이해하고 연구참여에 동의한 222명에게 자료수집을 실시하였으며, 설문응답이 불완전하거나 수면기록계를 미착용한 19명을 제외한 203명을 최종 연구대상으로 하였다. 또한 이전에 치매, 인지기능 장애, 정신분열병과 기타 정신질환을 진단받은 적이 있는 자는 연구대상에서 제외하였다.
- 따라서 노인의 수면 증진을 위한 간호중재를 계획할 때, 신체활동을 증진시키고, 외로움을 감소시킬 수 있는 방안을 함께 고려해야 한다는 것을 시사한다. 특히 기존에 지역사회 노인을 대상으로 한 연구는 일정 지역 내의 복지관, 노인정, 경로당 등에서 활동하고 있는 노인을 대상으로 한 경우가 많았으나, 본 연구대상은 다양한 지역사회 환경적 특성을 포함하기 위해 시도군 단위의 노인을 포괄적으로 포함하고 있고, 외부에서 활동하는 있는 노인 뿐 아니라 보건소에 등록된 방문 간호 대상자도 포함하고 있다. 이에 본 연구대상자중 여성, 독거, 저학력 등 사회적 고립 위험이 큰 대상자가 다수 포함되어 있고, 이에 본 연구대상자는 신체활동은 적고, 사회적 관계망의 크기는 작은 것으로 나타났다.
데이터처리
- 대상자의 일반적 특성, 건강 관련 특성 및 연구 변수에 대해서는 서술적 통계를 이용하였으며, 노인의 수면에 관한 모형 검증은 경로분석방법을 실시하였다. 가설적 모형이 자료에 적합한지 여부를 평가하기 위해 적합도 검증은 x2통계량, 표준 x2(Normed x2), 표준화 잔차 평균자승이중근(Standardized Root Mean Square Residual, SRMR), 적합지수(Goodness Fit Index, GFI)를, 증분적합지수(Incremental Fit Index, IFI), 비교적합지수(Comparative Fit Index, CFI), 근사오차평균자승의 이중근(Root Mean Square Error Approximation, RMSEA)를 이용하였다. 또한 모형 내 경로별 추정계수의 유의성을 평가하기 위해 t값과 유의확률 p값을 활용하였고, 변수 간 표준화 직접효과, 간접효과, 총효과를 분석하였다.
- 0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성, 건강 관련 특성 및 연구 변수에 대해서는 서술적 통계를 이용하였으며, 노인의 수면에 관한 모형 검증은 경로분석방법을 실시하였다. 가설적 모형이 자료에 적합한지 여부를 평가하기 위해 적합도 검증은 x2통계량, 표준 x2(Normed x2), 표준화 잔차 평균자승이중근(Standardized Root Mean Square Residual, SRMR), 적합지수(Goodness Fit Index, GFI)를, 증분적합지수(Incremental Fit Index, IFI), 비교적합지수(Comparative Fit Index, CFI), 근사오차평균자승의 이중근(Root Mean Square Error Approximation, RMSEA)를 이용하였다.
- 가설적 모형이 자료에 적합한지 여부를 평가하기 위해 적합도 검증은 x2통계량, 표준 x2(Normed x2), 표준화 잔차 평균자승이중근(Standardized Root Mean Square Residual, SRMR), 적합지수(Goodness Fit Index, GFI)를, 증분적합지수(Incremental Fit Index, IFI), 비교적합지수(Comparative Fit Index, CFI), 근사오차평균자승의 이중근(Root Mean Square Error Approximation, RMSEA)를 이용하였다. 또한 모형 내 경로별 추정계수의 유의성을 평가하기 위해 t값과 유의확률 p값을 활용하였고, 변수 간 표준화 직접효과, 간접효과, 총효과를 분석하였다. 한편, 본 연구에서는 변수 간 관계에 대한 관계의 방향성을 정확하게 나타내기 위해 점수가 높을수록 부정적 결과를 의미하는 변수인 수면의 질과 수면위생은 역 코딩한 값을 모형 검증에 활용하였다.
이론/모형
- 노인의 우울을 측정하기 위해 Sheikh와 Yesavage (1986)이 개발한 Short Form Geriatric Depression Scale을 Cho 등[29]이 번역한 한국판 축약형 노인 우울 척도(Short Form Geriatric Depression Scale, SGDS)를 사용하였다. 본 도구는 ‘예/아니오’의 양분척도 15문항으로 이루어져 있으며, 부정적인 문항에서는 ‘예’를 1점으로, ‘아니오’를 0점으로 계산하고, 긍정적인 문항에서는 역환산한 후 각 문항별 점수를 합산하여 계산한다.
- 동반질환을 측정하기 위해 Charlson 등[23]이 개발한 Charlson Comorbidity Index (CCI)를 사용하였으며, 이는 만성질환의 양적인 면을 나타낸다. CCI는 총 19개 항목을 기준으로 해당 만성 질환이 없을 경우에는 0점을 부여하고, 해당 만성 질환이 있을 경우 항목 당 1점에서 6점까지 일정한 가중치를 부여하여 점수화한 것으로 점수가 높을수록 보유한 만성질환의 수와 중증도가 높을 것을 의미한다.
- 05 수준에서 유의한 차이가 나타나지 않았다. 따라서 같은 현상을 설명하는 두 가지 모형 중 자유도가 더 큰 모형, 즉 단순한 모형을 수용하므로 간명성의 원리에 따라 수정모형을 채택하였다[20]. 그 외에도 다른 적합도를 확인한 결과, Normed x2 1.
- 또한, 본 자료의 다변량 첨도지수가 25.24로 .05 수준에서 기각역인 ±1.96 이상으로 유의하여 다변량 정규성을 이탈한 것으로 나타났기 때문에 자료를 변환하지 않고 정규 분포로부터 벗어난 경우에도 적용할수 있는 점근적 분포무관방법(Asymptotically Distribution Free, ADF)을 모수 추정에 이용하였다[20].
- 본 연구는 노인수면모델에 근거하여 노인의 수면에 대한 모형을 구축하고, 모형이 지역사회 거주 노인의 수면에 영향을 미치는 요인과 수면 변화에 따른 결과를 예측하는데 타당한지 검증하였으며, 이를 통해 노인의 수면 증진을 위한 간호중재 개발의 근거를 제공하고자 시도하였다. 본 연구의 가설적 모형은 Vaz Fragoso와 Gill의 노인수면모델에 근거하여 구성하였고, 노인의 수면 변화에 영향을 미치는 요인은 크게 노화, 신체적 요인, 정신사회적 요인으로 나누어져 있으며, 수면은 수면시간과 수면의 질로 구성되며, 수면에 따른 결과는 인지기능과 우울로 구성되어 있다. 본 연구에서 최종 모형의 적합도는 권장수준 이상의 적합도를 가짐으로써, 노인의 수면에 영향을 미치는 요인과 이에 따른 결과를 예측하기에 전반적으로 적합하였다.
- 사회적 관계망을 측정하기 위해 Lubben과 Gironda (2003)가 개발한 Abbreviated Version of the Lubben Social Network Scale (LSNS-6)를 Hong 등[25]이 번역한 Korean version of the Lubben Social Network Scales-6 (K-LSNS6)를 사용하였다. 본 도구는 가족과 친구의 2개 요인으로 구성되어 있으며, 각 요인은 한 달에 접촉하는 사람의 수, 편하게 이야기할 수 있는 사람의 수, 도움을 요청할 수 있는 사람의 수 등 3개 항목으로 구성되어 있다.
- 수면에 영향을 미치는 행위를 얼마나 잘 실천하는지를 파악하기 위해 Mastin 등[27]이 개발한 Sleep Hygiene Index를 저자의 승인을 받은 후에 한국어로 번역하여 사용하였다. 본 도구의 영어 원문은 영어와 한국어 이중 언어 사용이 가능한 전문 번역자가 한국어로 번역한 후, 이를 원문을 보지 않은 한국인 영어 전문 번역자가 다시 영어로 번역하였다.
- 수면의 질을 측정하기 위해 Buysse 등(1989)[22]이 개발한 Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)를 사용하였다. PSQI는 수면의 질과 관련된 총 19문항, 7개 하부 영역으로 구성되어 있다.
- 외로움을 측정하기 위해 Russell 등(1980)이 개발한 Revised UCLA Loneliness Scale을 Kim[26]이 번역한 Korean version of the Revised UCLA Loneliness Scale를 사용하였다. 본 도구는 총 20문항으로 긍정적 문항 10문항과 부정적 문항 10문항으로 구성되어 있으며, 부정적 문항의 경우 역환산하여 처리된다.
- 인지기능을 평가하기 위해 Folstein 등(1975)이 개발한 MMSE (Korean Mini-Mental State Examination)를 Kwon과 Park[28]]이 한국 노인에게 표준화 한 한국판 노인용 간이 정신상태 검사(MMSE-K)을 사용하였다. 이 도구는 표준화 연구를 통해 한국노인을 대상으로 타당도와 신뢰도가 검증된 도구로, MMSE-K는 시간에 대한 지남력, 장소에 대한 지남력, 기억등록, 주의집중 및 계산, 기억회상, 언어, 시각적 구성의 7가지 인지영역을 포함하고 있다.
- 지역사회 거주 노인의 수면을 설명하는 모형을 개발하기 위해 Vaz Fragoso와 Gill[13]의 노인수면모델에 근거하여 문헌 고찰을 통해 개념적 모형을 구성하였다(Figure 1). 본 연구의 모형은 노인의 수면을 설명하는 것으로 크게 노인의 수면에 영향을 미치는 요인, 수면, 수면 변화에 따른 부정적 결과로 구성된다.
- 최종 모형의 모수는 점근적 분포무관방법을 이용하여 추정하였으며, 최종 모형에 포함된 경로는 22개였다. 최종 모형의 경로계수, 변수 간 표준화 직접효과, 간접효과 및 총 효과에 대한 분석 결과는 Table 3과 같다.
- 평소 신체활동을 포괄적으로 측정하기 위해 Craig 등(2003)이 개발한 International Physical Activity Questionnaire(IPAQ)을 Oh 등[24]이 번역한 한국어판 단문형 국제신체활동설문 도구를 사용하여 신체활동량을 계산하였다. 지난 7일 동안의 걷기, 중등도 활동, 격렬한 활동의 구체적 시간을 측정한 후 각각의 활동을 모두 계산하여 합산하는 방법으로 연속형 점수로 나타낸 것이다.
성능/효과
- 따라서 같은 현상을 설명하는 두 가지 모형 중 자유도가 더 큰 모형, 즉 단순한 모형을 수용하므로 간명성의 원리에 따라 수정모형을 채택하였다[20]. 그 외에도 다른 적합도를 확인한 결과, Normed x2 1.76, SRMR .07, GFI .97, IFI .94, CFI .94, RMSEA .06로 가설적 모형과 비교했을 때, Normed x2가 감소하고, RMSEA가 현저히 감소하여 보통 수준에서 적절한 수준에 도달하였고, 나머지 지수들은 여전히 수용 가능한 범위 내에 있으므로[20] 수정모형을 최종 모형으로 채택하였다 (Table 2).
- 본 연구의 최종 모형에서 나타난 수면에 영향을 미치는 요인 간의 관계를 살펴보면, 연령과 동반질환은 신체활동에, 신체활동은 사회적 관계망과 수면위생에, 사회적 관계망은 외로움에 영향을 미치는 것으로 나타나, 신체적 요인을 내생변수로 하는 가설인 연령이 증가할수록 신체활동이 감소되고, 동반질환이 증가할수록 신체활동이 감소될 것이라는 가설이 지지되었다. 또한 정신사회적 요인을 내생변수로 하는 가설 중 신체활동이 감소할수록 사회적 관계망이 작을 것이고, 사회적 관계망이 작을수록 외로움 정도가 높을 것이라는 가설도 지지되었다. 이러한 결과는 신체활동과 사회적 지지 간에는 상관관계가 있고[15], 사회적 지지가 외로움을 경험할 위험을 감소시킨다는 선행연구결과를 지지하는 것이다[18].
- 한편 본 연구에서 인지기능과 우울에 가장 큰 직접적 영향을 미치는 요인은 각각 사회적 관계망이었는데, 이는 사회적 관계망의 확대가 인지기능과 우울 개선에 직접적인 효과를 줄 수 있음을 나타낸다. 또한, 노인의 신체 활동과 외로움은 수면의 질에 직접적인 영향을 미치고, 수면의 질이 우울에 직접적으로 영향을 미치는 것으로 나타난 본 연구의 결과는 신체활동 증진과 외로움 감소는 노인의 수면의질 개선을 통해 우울 증상 개선에도 영향을 미칠 수 있음을 시사한다.
- 본 연구에서는 대상자에게 3일 동안 수면기록계를 착용하도록 하고, 이를 수거한 후, 작성된 수면일지를 바탕으로 잠자리에 든 시각과 일어난 시각을 입력 하여 결과를 분석하였다. 본 수면기록계의 기기 간 신뢰도는 95.1~99.1%이며, 모든 수면 주기에서 높은 민감도(91.4~98.8%)를 보이고, 기존에 주로 사용되던 표준 수면기록계(Actiwatch, Mini Mitter, Inc., Bend, OR, USA)와 수면 전 각성에 대한 특이도(42.9%), 수면시간 및 수면 효율에서 비슷한 결과를 나타내었다[21].
- 본 연구결과, 노인의 수면은 신체활동과 같은 신체적 요인 및 외로움과 같은 정신사회적 요인에 영향을 받으며, 노인의 수면 변화는 인지기능과 우울에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 따라서 지역사회 거주 노인에게 수면 증진을 위한 간호중재를 제공할 때, 신체활동과 같은 신체적 측면과 외로움과 같은 정신사회적 측면을 모두 고려하여 접근함으로써 수면 증진을 도모할 수 있을 것이며, 이를 통해 우울 증상 개선에도 영향을 줄 수 있을 것이다.
- 본 연구에서 최종 모형의 적합도는 권장수준 이상의 적합도를 가짐으로써, 노인의 수면에 영향을 미치는 요인과 이에 따른 결과를 예측하기에 전반적으로 적합하였다. 본 연구에서 노인의 수면의 질에 영향을 미치는 요인으로는 신체활동, 외로움, 수면위생, 수면시간이었으며, 노인의 수면시간이 짧을수록 인지기능은 저하되었고, 수면의 질이 나쁠수록 우울 정도가 심한 것으로 나타났다.
- 본 연구에서 노인의 수면의 질에 직접적인 영향을 미치는 요인은 신체활동과 외로움, 수면시간으로 나타났으며, 그 중 외로움이 노인의 수면의 질에 가장 큰 직접적 영향을 미치는 것으로 나타났다. 노인의 수면시간이 수면의 질에 직접적인 영향을 미치는 것으로 나타난 본 연구의 결과는 일일 수면시간이 6시간 이하인 경우에 7~8시간인 경우보다 잠들기 어렵고, 야간에 자꾸 깨어나며, 아침에 일찍 깨고, 충분히 쉬지 못했다는 느낌이 증가하게 된다는 기존의 결과를 뒷받침하였다[19].
- 본 연구에서 노인의 인지기능에는 노인의 수면시간과 사회적 관계망이 직접적인 영향을 미치는 것으로 나타났으며, 노인의 우울에는 수면의 질, 사회적 관계망이 직접적인 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이 결과는 노인에게 야간 수면시간이 6.
- 본 연구의 가설적 모형은 Vaz Fragoso와 Gill의 노인수면모델에 근거하여 구성하였고, 노인의 수면 변화에 영향을 미치는 요인은 크게 노화, 신체적 요인, 정신사회적 요인으로 나누어져 있으며, 수면은 수면시간과 수면의 질로 구성되며, 수면에 따른 결과는 인지기능과 우울로 구성되어 있다. 본 연구에서 최종 모형의 적합도는 권장수준 이상의 적합도를 가짐으로써, 노인의 수면에 영향을 미치는 요인과 이에 따른 결과를 예측하기에 전반적으로 적합하였다. 본 연구에서 노인의 수면의 질에 영향을 미치는 요인으로는 신체활동, 외로움, 수면위생, 수면시간이었으며, 노인의 수면시간이 짧을수록 인지기능은 저하되었고, 수면의 질이 나쁠수록 우울 정도가 심한 것으로 나타났다.
- 이러한 결과는 신체활동과 사회적 지지 간에는 상관관계가 있고[15], 사회적 지지가 외로움을 경험할 위험을 감소시킨다는 선행연구결과를 지지하는 것이다[18]. 본 연구에서 행위요인을 내생 변수로 하는 가설 중 신체활동이 감소할수록 수면위생이 좋을 것이라는 가설이 지지되었다. 이는 운동이 수면-각성주기를 강화시킨다는 선행연구결과로 볼 때[15], 노인의 신체활동 감소가 불규칙한 수면 습관에 영향을 미치기 때문에 나타난 결과로 생각된다.
- 본 연구의 가설적 모형의 가설 35개 중 13개 가설은 경로제거로 인해 최종 모형에서 제외되었고, 최종 모형의 가설경로를 검증한 결과, 22개의 가설 중 14개의 가설이 지지되었다. 간접효과를 고려한 55개의 효과 중 35개의 효과가 통계적으로 유의하였고, 최종 모형에 대한 경로도는 Figure 2와 같다.
- 본 연구의 관측변수 중에서 일변량 왜도의 절대값 3.0 이상의 극단적인 값을 보이는 변수는 없었으나, 신체활동의 첨도의 절대값이 10.0을 초과하여 정규성에 문제가 있는 것으로 나타났다[20].유의수준 .
- 본 연구의 모형에서 수면에 영향을 미치는 요인은 노화, 신체적 요인, 정신사회적 요인, 행위 요인으로 구성되어 있으며, 노화는 신체적 요인에, 신체적 요인은 정신사회적 요인에, 정신사회적 요인은 행위 요인에 영향을 미치게 된다. 본 연구의 최종 모형에서 나타난 수면에 영향을 미치는 요인 간의 관계를 살펴보면, 연령과 동반질환은 신체활동에, 신체활동은 사회적 관계망과 수면위생에, 사회적 관계망은 외로움에 영향을 미치는 것으로 나타나, 신체적 요인을 내생변수로 하는 가설인 연령이 증가할수록 신체활동이 감소되고, 동반질환이 증가할수록 신체활동이 감소될 것이라는 가설이 지지되었다.
- 본 연구의 모형에서 수면에 영향을 미치는 요인은 노화, 신체적 요인, 정신사회적 요인, 행위 요인으로 구성되어 있으며, 노화는 신체적 요인에, 신체적 요인은 정신사회적 요인에, 정신사회적 요인은 행위 요인에 영향을 미치게 된다. 본 연구의 최종 모형에서 나타난 수면에 영향을 미치는 요인 간의 관계를 살펴보면, 연령과 동반질환은 신체활동에, 신체활동은 사회적 관계망과 수면위생에, 사회적 관계망은 외로움에 영향을 미치는 것으로 나타나, 신체적 요인을 내생변수로 하는 가설인 연령이 증가할수록 신체활동이 감소되고, 동반질환이 증가할수록 신체활동이 감소될 것이라는 가설이 지지되었다. 또한 정신사회적 요인을 내생변수로 하는 가설 중 신체활동이 감소할수록 사회적 관계망이 작을 것이고, 사회적 관계망이 작을수록 외로움 정도가 높을 것이라는 가설도 지지되었다.
- 신체활동이 감소할수록 수면시간은 길었고(β=-.12, p=.005), 수면시간에 대한 신체활동의 설명력은 1.4%였으나, 수면시간에 대한 신체활동의 직접효과는 유의하지 않았다.
- 연구대상자의 평균 인지기능 점수는 25.39±3.48점이었으며, 우울 점수는 4.99±4.07점이었다.
- 우울에 대한 각 변수를 효과를 보면, 사회적 관계망(β=-.33, p=.002)과 수면의 질(β=-.17 p=.045)은 유의한 직접 효과가 있었고, 외로움은 직접효과와 간접효과는 유의하지 않았으나, 총 효과는 유의하였다(β=.35, p=.025).
- 0을 초과하여 정규성에 문제가 있는 것으로 나타났다[20].유의수준 .05 수준에서 동반질환, 신체활동, 수면위생, 인지기능, 우울은 왜도와 첨도가 일변량 정규성을 충족하지 못하였고, 외로움과 수면시간은 왜도의 일변량 정규성을 충족하지 않는 것으로 나타났다. 또한, 본 자료의 다변량 첨도지수가 25.
- 그러나 본 연구에서는 수면시간에 직접적인 영향을 미치는 요인이 설명되지 않았는데, 선행의 연구에서는 신체활동이 수면시간에 영향을 미치는 변수로 보고되고는 있으나, 신체활동 정도가 짧은 시간 수면과 긴 수면의 위험을 모두 증가시키기 때문에[9] 선형적 관계로는 완전히 설명되지 않은 것으로 보인다. 이상의 결과를 종합해보면, 노인의 신체활동의 감소는 사회적 관계망의 감소와 수면의 질 저하에 영향을 미치게 되며, 사회적 관계망의 감소는 외로움 증가에 영향을 미치고, 외로움 증가는 수면의 질 저하에 영향을 미치게 된다. 이는 노인에게 수면 변화는 신체활동과 같은 신체적 요인과 사회적 관계망이나 외로움과 같은 정신사회적 요인의 영향으로 발생한다는 것을 나타낸다.
- 10으로 나타났다. 이상의 적합지수는 수용 가능한 기준에 부합되었으나, RMSEA의 적합지수가 보통으로 나타나 모형의 적합도 및 모형의 간명성을 향상시키기 위해 일부 모형의 수정이 필요하다고 판단되었다.
- 특히 기존에 지역사회 노인을 대상으로 한 연구는 일정 지역 내의 복지관, 노인정, 경로당 등에서 활동하고 있는 노인을 대상으로 한 경우가 많았으나, 본 연구대상은 다양한 지역사회 환경적 특성을 포함하기 위해 시도군 단위의 노인을 포괄적으로 포함하고 있고, 외부에서 활동하는 있는 노인 뿐 아니라 보건소에 등록된 방문 간호 대상자도 포함하고 있다. 이에 본 연구대상자중 여성, 독거, 저학력 등 사회적 고립 위험이 큰 대상자가 다수 포함되어 있고, 이에 본 연구대상자는 신체활동은 적고, 사회적 관계망의 크기는 작은 것으로 나타났다. 따라서 본 연구 결과를 토대로 사회적 고립이 큰 대상자에게 신체활동 증진과 사회적 관계망 확대를 통해 외로움을 감소시킬 뿐 아니라 수면의 질을 향상시킬 수 있을 것으로 사료된다.
- 인지기능에 대한 각 변수의 효과를 보면, 사회적 관계망(β=.31, p=.010)과 수면시간(β=.21, p<.001)은 유의한 직접효과가 있었고, 연령은 유의한 직접효과 없이 간접효과(γ=-.06, p=.031)와 총 효과(γ=-.21, p=.041)가 유의하였고, 신체활동은 직접효과와 간접효과는 유의하지 않았으나, 총 효과는 유의하였다(β=.25, p=.038).
- 본 도구는 ‘예/아니오’의 양분척도 15문항으로 이루어져 있으며, 부정적인 문항에서는 ‘예’를 1점으로, ‘아니오’를 0점으로 계산하고, 긍정적인 문항에서는 역환산한 후 각 문항별 점수를 합산하여 계산한다. 최소 0점에서 최대 15점으로 범위를 나타내며, 총 점수가 높을수록 우울 정도가 심한 것을 의미하며, 8점 미만이면 정상, 8점 이상이면 우울한 것으로 판단한다. 한국판 도구 개발 당시의 신뢰도는 .
- 5시간 미만인 경우에 인지기능 저하 발생 위험이 증가되고[5], 노인의 수면의 질은 우울 증상에 영향을 미친다는 선행연구결과와도 일치하는 것이다[6]. 특히 노인의 수면시간은 인지기능에 직접적인 영향을 미치고, 수면의 질은 우울에 직접적인 영향을 미친다는 점인데, 이러한 결과는 노인의 인지기능과 우울에 영향을 미치는 수면의 특성이 다르다는 것을 나타낸다. 따라서 이는 수면시간 개선을 통해 인지기능 개선에, 수면의 질 개선을 통해서 우울 개선에 영향을 줄 수 있을 것을 간접적으로 나타낸다.
- 따라서 이는 수면시간 개선을 통해 인지기능 개선에, 수면의 질 개선을 통해서 우울 개선에 영향을 줄 수 있을 것을 간접적으로 나타낸다. 한편 본 연구에서 인지기능과 우울에 가장 큰 직접적 영향을 미치는 요인은 각각 사회적 관계망이었는데, 이는 사회적 관계망의 확대가 인지기능과 우울 개선에 직접적인 효과를 줄 수 있음을 나타낸다. 또한, 노인의 신체 활동과 외로움은 수면의 질에 직접적인 영향을 미치고, 수면의 질이 우울에 직접적으로 영향을 미치는 것으로 나타난 본 연구의 결과는 신체활동 증진과 외로움 감소는 노인의 수면의질 개선을 통해 우울 증상 개선에도 영향을 미칠 수 있음을 시사한다.
후속연구
- 둘째, 본 연구에서는 수면의 양적 특성인 수면시간에 영향을 미치는 요인이 밝혀지지 않았는데, 후속 연구를 통해 수면의 양적 특성에 미치는 요인을 확인하고, 검증할 것을 제언한다.
- 또한, 노인의 수면의 질은 우울 증상과도 관련이 있으며, 노인의 수면문제는 우울증의 위험요인으로 보고되고 있다[3,6]. 따라서 노인의 수면 문제와 그에 따른 건강문제를 예측하고, 수면 증진을 통해 개선하기 위해서는 수면에 영향을 미치는 요인에 대해 확인하고, 그 결과를 근거로 수면 증진을 위한 간호중재 방안을 모색할 필요가 있다.
- 특히 수면에 영향을 미치는 요인을 노화, 신체적 측면, 정신적 측면, 행위 측면에서 다각적으로 제시하고, 수면의 양적 측면과 질적 측면을 포괄하여 반영하기 위해 객관적으로 측정한 수면시간과 주관적 수면의 질을 포함하였으며, 수면변화에 따른 결과를 예측하였다는 점에서 기존 연구와의 차별성이 있다. 따라서 노인의 수면 증진을 위한 간호중재를 개발하고, 간호중재의 효과를 예측하는데 기초자료로 활용할 수 있을 것이다.
- 이에 본 연구대상자중 여성, 독거, 저학력 등 사회적 고립 위험이 큰 대상자가 다수 포함되어 있고, 이에 본 연구대상자는 신체활동은 적고, 사회적 관계망의 크기는 작은 것으로 나타났다. 따라서 본 연구 결과를 토대로 사회적 고립이 큰 대상자에게 신체활동 증진과 사회적 관계망 확대를 통해 외로움을 감소시킬 뿐 아니라 수면의 질을 향상시킬 수 있을 것으로 사료된다.
- 본 연구결과, 노인의 수면은 신체활동과 같은 신체적 요인 및 외로움과 같은 정신사회적 요인에 영향을 받으며, 노인의 수면 변화는 인지기능과 우울에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 따라서 지역사회 거주 노인에게 수면 증진을 위한 간호중재를 제공할 때, 신체활동과 같은 신체적 측면과 외로움과 같은 정신사회적 측면을 모두 고려하여 접근함으로써 수면 증진을 도모할 수 있을 것이며, 이를 통해 우울 증상 개선에도 영향을 줄 수 있을 것이다.
- 셋째, 본 연구에서 나타난 수면의 변화는 횡단적 조사를 통해 파악한 것으로 정신적 측면만을 포함하고 있으므로 수면 변화의 결과를 파악하는데 제한이 있다. 따라서 후속 연구에서 신체적 측면을 포함한 종단적 연구를 통해 수면의 결과로 인한 결과를 검증할 것을 제언한다.
- 셋째, 본 연구에서 나타난 수면의 변화는 횡단적 조사를 통해 파악한 것으로 정신적 측면만을 포함하고 있으므로 수면 변화의 결과를 파악하는데 제한이 있다. 따라서 후속 연구에서 신체적 측면을 포함한 종단적 연구를 통해 수면의 결과로 인한 결과를 검증할 것을 제언한다.
- 첫째, 본 연구결과를 토대로 지역사회 간호사는 노인을 수면을 증진하기 위한 방안으로 신체 활동을 증진시키고, 외로움을 감소시킬 수 있는 간호중재를 적용하고, 그 효과를 검증할 것을 제언한다.
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