영남대학교병원의 환자안전을 위한 정도관리의 기초자료 분석 Basic Data Analysis of the Quality Control for Patient Safety in Department of Radiation Oncologyat Yeungnam University Hospital원문보기
미국의학물리학회(AAPM) TG-100 위원회에서 제시하고 있는 가이드 라인에 준하여 환자 안전에 대한 정도관리를 수립하기 위하여 영남대학교병원 방사선종양학과에서 환자를 치료하는 중에 발생한 오류들을 중심으로 오류 유형을 분석하여, 환자중심의 방사선치료를 시행할 때 환자 안전을 위한 정도관리의 가이드 라인을 정립하고자 한다. 방사선종양학과에서 방사선 치료를 하는데 있어서 일으킬 수 있는 오류들을 분석하여 오류를 일으키는 빈도와 오류가 일어날 때 환자 에게 미치는 심각성과 오류가 일어났을 때 감지하지 못하고 지나치는 확률을 점수로 평가하고자 한다. 오류를 일으킬 수 있는 곳으로는 CT 모의치료실, 치료계획실, 치료실로 나누어 조사하였다. CT 모의치료실에서는 고정기구 사용의 오류가 위험중요지수의 값이 60으로 가장 높았고, 모의치료 정보입력의 오류가 6으로 가장 낮게 나타났다. 치료계획실에서는 선량계산 모델 선택의 오류가 위험중요지수의 값이 168로 가장 높았고, 환자의 치료 시작일 오류가 36으로 가장 낮게 나타났다. 치료실에서는 테이블 Bar 오류가 위험중요지수의 값이 252으로 가장 높았고, 체중변화 오류가 190을 나타내었으며, 배게 오류가 24로 가장 낮게 나타났다.
미국의학물리학회(AAPM) TG-100 위원회에서 제시하고 있는 가이드 라인에 준하여 환자 안전에 대한 정도관리를 수립하기 위하여 영남대학교병원 방사선종양학과에서 환자를 치료하는 중에 발생한 오류들을 중심으로 오류 유형을 분석하여, 환자중심의 방사선치료를 시행할 때 환자 안전을 위한 정도관리의 가이드 라인을 정립하고자 한다. 방사선종양학과에서 방사선 치료를 하는데 있어서 일으킬 수 있는 오류들을 분석하여 오류를 일으키는 빈도와 오류가 일어날 때 환자 에게 미치는 심각성과 오류가 일어났을 때 감지하지 못하고 지나치는 확률을 점수로 평가하고자 한다. 오류를 일으킬 수 있는 곳으로는 CT 모의치료실, 치료계획실, 치료실로 나누어 조사하였다. CT 모의치료실에서는 고정기구 사용의 오류가 위험중요지수의 값이 60으로 가장 높았고, 모의치료 정보입력의 오류가 6으로 가장 낮게 나타났다. 치료계획실에서는 선량계산 모델 선택의 오류가 위험중요지수의 값이 168로 가장 높았고, 환자의 치료 시작일 오류가 36으로 가장 낮게 나타났다. 치료실에서는 테이블 Bar 오류가 위험중요지수의 값이 252으로 가장 높았고, 체중변화 오류가 190을 나타내었으며, 배게 오류가 24로 가장 낮게 나타났다.
In order to establish the quality control on patient safety following the guideline presented by American Association of Physicists in Medicine (AAPM) TG-100 committee, we aim to analyze the modes based on errors occurred during treatment of patients at the radiation oncology department at Yeungnam ...
In order to establish the quality control on patient safety following the guideline presented by American Association of Physicists in Medicine (AAPM) TG-100 committee, we aim to analyze the modes based on errors occurred during treatment of patients at the radiation oncology department at Yeungnam University Hospital and establish a quality control guideline for patient safety when patient-centered radiation treatment is conducted. We aim to analyze the errors that can occur during radiation treatment at the radiation department, and assess the frequency of error, the severity of error affecting patients, and probability of proceeding without noticing error, with scores. The places where errors can take place were divided into CT simulation treatment room, treatment planning room, and treatment room for the analysis. In CT simulation treatment room, an error from using the immobilization device showed the highest Risk Priority Number (RPN) value of 60, and an error from simulation treatment information input showed the lowest of 6. In treatment planning room, an error from selecting the radiation dose calculation model showed the highest RPN value of 168, and an error of patient treatment start date showed the lowest of 36. In treatment room, a Table Bar error showed the highest RPN value of 252, a weight change error showed 190, and a Pillow error showed the lowest of 24.
In order to establish the quality control on patient safety following the guideline presented by American Association of Physicists in Medicine (AAPM) TG-100 committee, we aim to analyze the modes based on errors occurred during treatment of patients at the radiation oncology department at Yeungnam University Hospital and establish a quality control guideline for patient safety when patient-centered radiation treatment is conducted. We aim to analyze the errors that can occur during radiation treatment at the radiation department, and assess the frequency of error, the severity of error affecting patients, and probability of proceeding without noticing error, with scores. The places where errors can take place were divided into CT simulation treatment room, treatment planning room, and treatment room for the analysis. In CT simulation treatment room, an error from using the immobilization device showed the highest Risk Priority Number (RPN) value of 60, and an error from simulation treatment information input showed the lowest of 6. In treatment planning room, an error from selecting the radiation dose calculation model showed the highest RPN value of 168, and an error of patient treatment start date showed the lowest of 36. In treatment room, a Table Bar error showed the highest RPN value of 252, a weight change error showed 190, and a Pillow error showed the lowest of 24.
본 연구에서는 AAPM TG-100 가이드 라인에 준하여 환자의 안전에 대한 정도관리를 수립하기 위하여 영남대학교병원 방사선종양학과에서 환자를 치료하는 중에 발생한 오류들을 중심으로 오류 항목을 분석하여 환자중심의 치료를 시행할 때 안전에 대한 정도관리의 가이드 라인을 정립하고자 한다.
제안 방법
치료실에서의 오류로는 배게 오류, Tongue bite 오류, 틀니 오류, 이름이 같은 다른 사람 치료의 오류, 치료 중심을 이동하지 않은 오류, 가발 오류, 모자 오류, 체중변화 오류, 렌즈 차폐 위치 오류, 치료 테이블 오류, 치료 횟수의 오류등이 있 다. 먼저 TG-100에서 제시하고 있는 기준의 수치에 대하여 환자 오류의 항목들을 발굴하여 일어날 수 있는 빈도(Occurrence, O)에 대해서는 거의 일어나지 않는 오류, 조금 일어나는 오류, 간혹 일어나는 오류, 반복해서 일어나는 오류, 자주 일어나는 오류로 분류하였다(Table 1).
심각성(Severity, S)에 대해서는 환자에게나 치료방사선사에게 거의 영향을 미치지 않는 정도, 불편한 정도, 조사선량이 조금 달라진 정도, 계획표적체적(Planning Target Volume, PTV)에 조사되는 선량이 최소한의 손상을 일으키는 정도, PTV에 조사되는 선량이 잠정적으로 심각한 손상을 초래할 수 있는 정도나 결정적으로 치료에 영향을 미칠 수 있는 적은 선량이 PTV에 조사되는 경우의 정도, 치료를 요하는 정도의 심각한 손상을 초래한 정도, 죽음을 초래한 정도로 분류하였다(Table 2).
영남대학교병원 방사선종양학과에서 25년 동안 행해진 방사선치료 행위에 대하여 4개월에 걸친 회의를 통하여 과원들의 의견을 바탕으로 개략적인 환자 중심적 입장에서 오류 항목을 만들고 빈도를 추산하였다. 20년 이상 근무한 직원이 치료실 3명, 의학물리사 1명하여 4명이었다.
오류를 감지하지 못한 확률(Lack of Detectability, D)에 대해서는 일어난 오류를 감지하지 못하고 지나칠 수 있는 확률이 0.01, 0.2, 0.5, 1.0, 2.0, 5.0, 10.0, 15.0, 20.0, ＞20% 인 경우로 분류하였다(Table 3).
대상 데이터
영남대학교병원 방사선종양학과에서 암환자를 치료하는 데 있어서 일으킬 수 있는 오류들을 분석하여 오류를 일으키는 빈도와 오류가 일어날 때 환자에게 미치는 심각성과 오류가 일어났을 때 감지하지 못하고 지나치는 확률을 점수로 평가하고자 한다. 2014년 3월부터 시작하여 2014년 7월까지 매주 수요일 TG-100에 근거한 환자치료에서 오류에 대한 회의를 통하여 1986년 4월부터 2014년 2월까지 환자를 치료하면서 직접 체험한 영남대학교병원 방사선종양학과에 근무한 방사선종양학 전문의, 의학물리사, 치료방사 선사들이 발표한 자료들을 바탕으로 검토하고 분석하였다. 오류를 일으킬 수 있는 곳으로는 CT 모의치료실, 치료계획실, 치료실로 나눌 수 있다.
성능/효과
CT 모의치료실에서는 고정기구 사용의 오류가 RPN의 값이 60으로 가장 높았고, 모의치료 정보입력의 오류가 6으로 가장 낮게 나타났다. 치료계획실에서는 선량계산 모델 선택의 오류가 RPN의 값이 168로 가장 높았고, 환자의 치료 시작일 오류가 36으로 가장 낮게 나타났다.
CT 모의치료실에서는 고정기구 사용의 오류가 RPN의 값이 60으로 가장 높았고, 모의치료 정보입력의 오류가 6으로 가장 낮게 나타났다. 치료계획실에서는 선량계산 모델 선택의 오류가 RPN의 값이 168로 가장 높았고, 환자의 치료 시작일 오류가 36으로 가장 낮게 나타났다. 치료실에서는 테이블 Bar 오류가 RPN의 값이 252으로 가장 높았고, 체중변화 오류가 190을 나타내었으며, 배게 오류가 24로 가장 낮게 나타났다.
치료계획실에서는 선량계산 모델 선택의 오류가 RPN의 값이 168로 가장 높았고, 환자의 치료 시작일 오류가 36으로 가장 낮게 나타났다. 치료실에서는 테이블 Bar 오류가 RPN의 값이 252으로 가장 높았고, 체중변화 오류가 190을 나타내었으며, 배게 오류가 24로 가장 낮게 나타났다. 앞으로 정기적인 회의를 통한 오류의 정확한 기록을 통하여 정확한 분석이 가능할 것으로 사료되며, 환자 중심의 정도관리의 좋은 지표가 될 것으로 사료된다.
후속연구
치료실에서는 테이블 Bar 오류가 RPN의 값이 252으로 가장 높았고, 체중변화 오류가 190을 나타내었으며, 배게 오류가 24로 가장 낮게 나타났다. 앞으로 정기적인 회의를 통한 오류의 정확한 기록을 통하여 정확한 분석이 가능할 것으로 사료되며, 환자 중심의 정도관리의 좋은 지표가 될 것으로 사료된다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
방사선치료의 정도관리의 주요 내용은?
방사선치료의 정도관리에 대해서 TG-40, 56, 59, 60, 64등에서 가이드 라인을 제시하고 있다. 이제까지 정도관리의 주요 내용은 치료기의 방사선량 출력 측정 확인, 콜리메이터와 테이블의 중심축(iso-center) 확인, 치료면적 확인, 레이저 빔의 선원에서 피부까지의 거리(Sourse Skin Distance, SSD) 확인등 기계적인 정도관리였으며, 세기조절방사선치료(Intensity Modulated Radiation Therapy; IMRT)가 시행되면서는 치료하는 환자에 대한 정도관리가 수행되고 있다. 1-4)
방사선치료에서 정도관리가 중요한 이유?
방사선치료에서 정도관리는 환자의 정확한 치료를 위하여 매우 중요한 내용이다. 방사선치료의 정도관리에 대해서 TG-40, 56, 59, 60, 64등에서 가이드 라인을 제시하고 있다.
방사선치료의 정도관리는 어디에서 가이드 라인을 제시하는가
방사선치료에서 정도관리는 환자의 정확한 치료를 위하여 매우 중요한 내용이다. 방사선치료의 정도관리에 대해서 TG-40, 56, 59, 60, 64등에서 가이드 라인을 제시하고 있다. 이제까지 정도관리의 주요 내용은 치료기의 방사선량 출력 측정 확인, 콜리메이터와 테이블의 중심축(iso-center) 확인, 치료면적 확인, 레이저 빔의 선원에서 피부까지의 거리(Sourse Skin Distance, SSD) 확인등 기계적인 정도관리였으며, 세기조절방사선치료(Intensity Modulated Radiation Therapy; IMRT)가 시행되면서는 치료하는 환자에 대한 정도관리가 수행되고 있다.
참고문헌 (11)
Rao M, Wu J, Cao D, et al: Dosimetric impact of breathing motion in lung stereotactic body radiotherapy treatment using image-modulated radiotherapy andvolumetric modulated arc therapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 83, E251 (2012)
Choa KSC, Practical essentials of Intensity Modulated Radiation Therapy, 2nd, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia (2005)
Palta JR, Mackie TR, Intensity Modulated Radiation Therapy/The State of the Art, Medical Physics Publishing, Wisconsin 2003
Oh SA, Kang MK, Yea JW, Kim SK, Oh YK: Study of the penumbra for high-energy photon beams with GafchromicTM EBT2 Films. J. Korean Phy. Soc. 60(11), 1973 (2012)
AAPM TG-100: A new paradigm for quality management in radiation therapy: http://chapter.aapm.org/pennohio/2013FallSympPresentations/SI11_Saiful_Huq.pdf (2013)
The philosophy of TG 100: What it is and what it is not: http://www.aapm.org/meetings/amos2/pdf/35-9921-51509-218.pdf (2014)
Sara B, Marie CC, Anna C, et al: Application of failure mode and effects analysis (FMEA) to pretreatment phases in tomotherapy. J. Appl. Clin. Med. Phys. 14(5):265-277 (2013)
Ford EC, Gaudette R, Myers L, et al: Evaluation of safety in a radiation oncology setting using failure mode and effects analysis. Int. J. Radiat. Oncol., Biol., Phys. 74(3):852-858 (2009)
Ishikura S: Quality assurance of radiotherapy in cancer treatment: toward improvement of patient safety and quality of care. Jpn J Clin Oncol. 38(11):723-9 (2008)
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