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문제 정의
- 본 증례에서는 완전 무치악 환자의 전악에 다수의 임플란트를 식립하여 맞춤형 지대주(customized abutment)를 제작하였고 CAD/CAM 방법으로 제작된 mesostructure 위에 전치부와 소구치부는 지르코니아 비니어링 세라믹으로 구치부는 지르코니아 단일구조(monolithic) 완전도재관으로 수복한 임플란트 하이브리드보철물로 최종 치료 진행하였으며 치료 후 기능적, 심미적으로 만족스러운 결과를 얻었기에 이를 보고하고자한다.
제안 방법
- 2차 수술 2개월 후 임플란트 fixture에 transfer 인상용 코핑을 연결하고 실리콘 인상재(Exahiflex, GC Corporation, Tokyo, Japan)로 인상을 채득하여 working model을 제작하였다. Working model 제작 후 교합평면, 수직고경 측정 및 중심위채득을 안정적인 상태에서 하기 위해 implant-supported record base를 제작하였다.
- 이를 스캔하여 CAD/CAM 방법으로 최종보철물을 제작하였다. Selective Laser Sintering (SLS)과정을 바탕으로 나사/시멘트 유지형 Co-Cr mesostructure를 제작하고 치은 색조의 도재로 자연스러운 치은형태를 재현하였다. Mesostructure 위에 전치부와 소구치부는 지르코니아 비니어링 세라믹으로 구치부는 지르코니아 단일구조(monolithic) 완전도재관(Sagemax-NexxZr, Federal Way, USA) 으로 최종보철물을 제작하였다(Fig.
- 2차 수술 2개월 후 임플란트 fixture에 transfer 인상용 코핑을 연결하고 실리콘 인상재(Exahiflex, GC Corporation, Tokyo, Japan)로 인상을 채득하여 working model을 제작하였다. Working model 제작 후 교합평면, 수직고경 측정 및 중심위채득을 안정적인 상태에서 하기 위해 implant-supported record base를 제작하였다. implant-supported record base는 fixture mount를 활용하여 제작하였다.
- Working model 제작 후 교합평면, 수직고경 측정 및 중심위채득을 안정적인 상태에서 하기 위해 implant-supported record base를 제작하였다. implant-supported record base는 fixture mount를 활용하여 제작하였다. 교합 평면 및 수직 교합 고경을 결정한 다음중심위를 채득 하였고, 안궁이전하여 반조절성 교합기에 마운팅 하였다(Fig.
- 개개의 치아는 레진시멘트(Rely X Unicem, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)를 이용하여mesostructure에 접착시켰고 시멘트제거의 용이성을 위해 코드를 삽입하고 임플란트 임시시멘트(Premier Implant cement®, Premier Products Co., Plymouth Meeting, PA, USA)를 이용하여mesostructure를 구강내에 합착하였다.
- implant-supported record base는 fixture mount를 활용하여 제작하였다. 교합 평면 및 수직 교합 고경을 결정한 다음중심위를 채득 하였고, 안궁이전하여 반조절성 교합기에 마운팅 하였다(Fig. 3).
- 이렇게 얻어진 최종인상체에 실린 바이트블럭에 lab analog가 연결된 맞춤형 지대주를 끼우고 석고를 pouring하여 master model을 제작하였다. 그 후 맞춤형 지대주를 master model에 장착한 후 이를 조정(adjustment or milling)하였다(Fig. 4).
- 본 증례의 경우 Internal connection type의 implant를 사용하였고 상악 전치부의 식립 각도 때문에 pick up impression coping을 splinting 하였을 경우 인상체의 제거가 어렵고 인상체를 제거할 때 변형의 위험성이 클 것으로 판단하였기에 우선 transfer coping을 이용하여 인상을 채득하여working model을 만들었다. 그 후 맞춤형 지대주를 제작하였고 정확한master model을 제작하기 위하여 맞춤형 지대주를 working model에 체결한 후 패턴 레진으로 바이트 블록(bite block)을 제작하여 맞춤형 지대주사이를 disking 하였고 이를 구강내에서 소량의 resin을 첨가하여 각각의 bite block을 구강내에서 다시 연결하여 splinted pick-up impression을 채득함으로써 정확한master model을 제작할 수 있었다.
- 상부프레임 위에 전치부와 소구치부는 지르코니아 비니어링 세라믹으로 구치부는 지르코니아 단일구조(monolithic) 완전도재관으로 개개의 치아를 수복하여 심미적인 보철물을 제작할 수 있었다. 또한 다수의 임플란트에 맞춤형 지대주를 사용하여 시멘트 타입의 하이브리드 보철물을 제작하였기에 스크류홀이 없어 보다 심미적인 보철물 제작이 가능하였다. 맞춤형 지대주 위에 임시시멘트로 합착한mesostructure의 분리가 가능하기에 주기적인 검진 시 구강위생 관리가 수월하며, 임플란트나 임플란트 구조물에 합병증 발생시에도 대처가 가능하여 유지관리가 용이할 것으로 보인다.
- 정확한master model을 제작하기 위하여 splinted pick-up impression을 계획하였다. 맞춤형 지대주를 working model에 체결한 후, 패턴 레진(GC Patternresin, GC Corporation, Tokyo, Japan)으로 바이트블록(bite block)을 제작하였고 맞춤형 지대주사이를 disking하였다. 임플란트에 맞춤형 지대주를 연결하고 적합도 여부를 X-ray 사진으로 확인하였다.
- 임플란트에 맞춤형 지대주를 연결하고 적합도 여부를 X-ray 사진으로 확인하였다. 바이트블록의 각분절편을 맞춤형 지대주에 연결한 다음 소량의 resin을 첨가하여 각각의 바이트 블록을 구강내에서 연결하였다. 실리콘 교합 인기재(Blu-Mousse, Parkell, Edgewood, NY, USA)를 이용하여 중심위를 채득하였으며 실리콘 인상재 (Exahiflex, GC Corporation, Tokyo, Japan)를 이용하여 바이트블록을 pick-up impression 하였다.
- 본 증례는 상하악 완전 무치악에서 임플란트를 이용한 하이브리드보철물을 이용하여 전악 수복 시행하였다. 최종치료 후 심미적, 기능적으로 만족스러운 결과를 얻었으며, 좋은 임상적 결과를 얻을 수 있었다.
- 본 증례에서는 CAD 및 SLS 과정을 바탕으로 Co-Cr mesostructure를 제작하였고 치은 색조의 도재로 자연스러운 치은 형태를 재현하였다. 상부프레임 위에 전치부와 소구치부는 지르코니아 비니어링 세라믹으로 구치부는 지르코니아 단일구조(monolithic) 완전도재관으로 개개의 치아를 수복하여 심미적인 보철물을 제작할 수 있었다.
- 본 증례에서는 fixture mount를 활용하여implant-supported record base를 제작하였고, 이를 통해 record base 움직임과 연조직의 변형없이 안정적인 상태에서 교합평면, 수직고경 측정 및 중심위채득을 시행할 수 있었다.
- 본 증례의 경우 Internal connection type의 implant를 사용하였고 상악 전치부의 식립 각도 때문에 pick up impression coping을 splinting 하였을 경우 인상체의 제거가 어렵고 인상체를 제거할 때 변형의 위험성이 클 것으로 판단하였기에 우선 transfer coping을 이용하여 인상을 채득하여working model을 만들었다. 그 후 맞춤형 지대주를 제작하였고 정확한master model을 제작하기 위하여 맞춤형 지대주를 working model에 체결한 후 패턴 레진으로 바이트 블록(bite block)을 제작하여 맞춤형 지대주사이를 disking 하였고 이를 구강내에서 소량의 resin을 첨가하여 각각의 bite block을 구강내에서 다시 연결하여 splinted pick-up impression을 채득함으로써 정확한master model을 제작할 수 있었다.
- 본원 보철과에서 외과용 스텐트를 참고하여 #11, 13, 15, 17, 21, 23, 25, 27, 31, 33, 35, 37, 41, 43, 45, 47 부위에 16개의 임플란트(TSIII, osstem®, Busan, Korea)를 식립하였으며, 잔존골이 부족한 상악좌우측구치부는 골이식(Cerasorb, Curasan, Kleinostheim, Germany)을 동반한 상악동거상술을 시행하였다.
- , Plymouth Meeting, PA, USA)를 이용하여mesostructure를 구강내에 합착하였다. 상호보호교합에 맞게 중심위교합을 확인하고 임플란트의 응력분산을 고려하여 측방 및 전방운동시군기능교합을 부여하였다(Fig. 6)
- 식립 6개월째 2차 수술을 시행하였고 임시틀니는 점막조정제(Coe-Comfort, Coe Laboratories, Chicago, IL, USA)로 임플란트 식립부위 및 조직 접촉부위를 재이장하여 사용되었다. 2차 수술 1개월 후 #11 임플란트는 골유착 실패를 확인하여 제거하였으며 나머지는 임상 및 방사선상으로 성공적인 골유착을 보였다(Fig.
- 바이트블록의 각분절편을 맞춤형 지대주에 연결한 다음 소량의 resin을 첨가하여 각각의 바이트 블록을 구강내에서 연결하였다. 실리콘 교합 인기재(Blu-Mousse, Parkell, Edgewood, NY, USA)를 이용하여 중심위를 채득하였으며 실리콘 인상재 (Exahiflex, GC Corporation, Tokyo, Japan)를 이용하여 바이트블록을 pick-up impression 하였다. 이렇게 얻어진 최종인상체에 실린 바이트블럭에 lab analog가 연결된 맞춤형 지대주를 끼우고 석고를 pouring하여 master model을 제작하였다.
- 치주적으로 예후가 불량한 상하악의 모든 잔존치아를 발거하고 상하악 임시의치를 제작하였고 환자는 가철성 틀니는 원하지 않았으므로 상하악에 임플란트를 식립하여 고정성 보철물을 제작하기로 결정하였다. 왁스림을 이용하여 환자의 수직고경 및 중심위 채득하고 안궁이전하여 진단 왁스업을 시행하였다. 진단 왁스업을 통해 심한 치조골과 연조직의 수직적 소실에 따른 악간공간이 커서 길이가 긴 치아가 제작될 가능성이 있음을 예상할 수 있었기에 순협측의 연조직 지지가 가능하며 이상적인 크기의 치아제작과 치간유두를 포함한 연조직의 대체를 통해 보다 심미적인 수복이 가능한 임플란트 하이브리드타입의 고정성 보철물 수복을 계획하였다.
- 실리콘 교합 인기재(Blu-Mousse, Parkell, Edgewood, NY, USA)를 이용하여 중심위를 채득하였으며 실리콘 인상재 (Exahiflex, GC Corporation, Tokyo, Japan)를 이용하여 바이트블록을 pick-up impression 하였다. 이렇게 얻어진 최종인상체에 실린 바이트블럭에 lab analog가 연결된 맞춤형 지대주를 끼우고 석고를 pouring하여 master model을 제작하였다. 그 후 맞춤형 지대주를 master model에 장착한 후 이를 조정(adjustment or milling)하였다(Fig.
- Master model을 교합기에 마운팅하여 측방운동시 군기능 교합이 되도록 최종 보철물 형태의 납형을 형성하였다. 이를 스캔하여 CAD/CAM 방법으로 최종보철물을 제작하였다. Selective Laser Sintering (SLS)과정을 바탕으로 나사/시멘트 유지형 Co-Cr mesostructure를 제작하고 치은 색조의 도재로 자연스러운 치은형태를 재현하였다.
- 임플란트 수술을 위하여 상하악 임시의치를 putty를 이용하여 복제한 후 Cone-beam 전산화 단층 촬영(CBCT)을 위한 스텐트를 제작하였다. 본원 보철과에서 외과용 스텐트를 참고하여 #11, 13, 15, 17, 21, 23, 25, 27, 31, 33, 35, 37, 41, 43, 45, 47 부위에 16개의 임플란트(TSIII, osstem®, Busan, Korea)를 식립하였으며, 잔존골이 부족한 상악좌우측구치부는 골이식(Cerasorb, Curasan, Kleinostheim, Germany)을 동반한 상악동거상술을 시행하였다.
- 맞춤형 지대주를 working model에 체결한 후, 패턴 레진(GC Patternresin, GC Corporation, Tokyo, Japan)으로 바이트블록(bite block)을 제작하였고 맞춤형 지대주사이를 disking하였다. 임플란트에 맞춤형 지대주를 연결하고 적합도 여부를 X-ray 사진으로 확인하였다. 바이트블록의 각분절편을 맞춤형 지대주에 연결한 다음 소량의 resin을 첨가하여 각각의 바이트 블록을 구강내에서 연결하였다.
- 최종보철물 형태를 왁스업 시행한 후, 이를 스캔하고 Computer Aided Design (CAD)상에서cut-back하고 밀링하여 맞춤형 지대주를 제작하였다. 정확한master model을 제작하기 위하여 splinted pick-up impression을 계획하였다. 맞춤형 지대주를 working model에 체결한 후, 패턴 레진(GC Patternresin, GC Corporation, Tokyo, Japan)으로 바이트블록(bite block)을 제작하였고 맞춤형 지대주사이를 disking하였다.
- 왁스림을 이용하여 환자의 수직고경 및 중심위 채득하고 안궁이전하여 진단 왁스업을 시행하였다. 진단 왁스업을 통해 심한 치조골과 연조직의 수직적 소실에 따른 악간공간이 커서 길이가 긴 치아가 제작될 가능성이 있음을 예상할 수 있었기에 순협측의 연조직 지지가 가능하며 이상적인 크기의 치아제작과 치간유두를 포함한 연조직의 대체를 통해 보다 심미적인 수복이 가능한 임플란트 하이브리드타입의 고정성 보철물 수복을 계획하였다.
- 최종보철물 형태를 왁스업 시행한 후, 이를 스캔하고 Computer Aided Design (CAD)상에서cut-back하고 밀링하여 맞춤형 지대주를 제작하였다. 정확한master model을 제작하기 위하여 splinted pick-up impression을 계획하였다.
- 치주적으로 예후가 불량한 상하악의 모든 잔존치아를 발거하고 상하악 임시의치를 제작하였고 환자는 가철성 틀니는 원하지 않았으므로 상하악에 임플란트를 식립하여 고정성 보철물을 제작하기로 결정하였다. 왁스림을 이용하여 환자의 수직고경 및 중심위 채득하고 안궁이전하여 진단 왁스업을 시행하였다.
대상 데이터
- 51세 남성이 다수치아의 상실 및 잔존치 동요도를 주소로 본원 보철과에 내원하였다. 특이한 전신병력은 없었고 하루에 반갑 이상의 흡연을 하고 있었다.
- Selective Laser Sintering (SLS)과정을 바탕으로 나사/시멘트 유지형 Co-Cr mesostructure를 제작하고 치은 색조의 도재로 자연스러운 치은형태를 재현하였다. Mesostructure 위에 전치부와 소구치부는 지르코니아 비니어링 세라믹으로 구치부는 지르코니아 단일구조(monolithic) 완전도재관(Sagemax-NexxZr, Federal Way, USA) 으로 최종보철물을 제작하였다(Fig. 5).
성능/효과
- 식립 6개월째 2차 수술을 시행하였고 임시틀니는 점막조정제(Coe-Comfort, Coe Laboratories, Chicago, IL, USA)로 임플란트 식립부위 및 조직 접촉부위를 재이장하여 사용되었다. 2차 수술 1개월 후 #11 임플란트는 골유착 실패를 확인하여 제거하였으며 나머지는 임상 및 방사선상으로 성공적인 골유착을 보였다(Fig. 2)
- 또한 다수의 임플란트에 맞춤형 지대주를 사용하여 시멘트 타입의 하이브리드 보철물을 제작하였기에 스크류홀이 없어 보다 심미적인 보철물 제작이 가능하였다. 맞춤형 지대주 위에 임시시멘트로 합착한mesostructure의 분리가 가능하기에 주기적인 검진 시 구강위생 관리가 수월하며, 임플란트나 임플란트 구조물에 합병증 발생시에도 대처가 가능하여 유지관리가 용이할 것으로 보인다. 추후 보철물 파절에 의한 수리가 필요할 때는 개개의 치아만을 따로 제작하여 보철물을 수리할 수 있기에 비용적인 절감의 효과도 기대할 수 있다.
- 보철물 장착 후 주기적인 내원 하에 구강위생관리 능력을 평가하였으며, 현재 6개월 정기검사까지 기능적, 심미적으로 만족할 만한 결과를 보였다.
- 본 증례는 상하악 완전 무치악에서 임플란트를 이용한 하이브리드보철물을 이용하여 전악 수복 시행하였다. 최종치료 후 심미적, 기능적으로 만족스러운 결과를 얻었으며, 좋은 임상적 결과를 얻을 수 있었다.
후속연구
- 추후 보철물 파절에 의한 수리가 필요할 때는 개개의 치아만을 따로 제작하여 보철물을 수리할 수 있기에 비용적인 절감의 효과도 기대할 수 있다. 그러나 이러한 형태의 보철물에 대한 장기적인 결과가 보고된 연구가 없기에 앞으로 지속적인 관찰이 필요할 것으로 보인다
- 맞춤형 지대주 위에 임시시멘트로 합착한mesostructure의 분리가 가능하기에 주기적인 검진 시 구강위생 관리가 수월하며, 임플란트나 임플란트 구조물에 합병증 발생시에도 대처가 가능하여 유지관리가 용이할 것으로 보인다. 추후 보철물 파절에 의한 수리가 필요할 때는 개개의 치아만을 따로 제작하여 보철물을 수리할 수 있기에 비용적인 절감의 효과도 기대할 수 있다. 그러나 이러한 형태의 보철물에 대한 장기적인 결과가 보고된 연구가 없기에 앞으로 지속적인 관찰이 필요할 것으로 보인다
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