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문제 정의
- 본 연구는 두 명의 전문가와 평소 한열 상태를 측정하는 설문 도구를 이용하여 120명의 00대학 교직원들을 대상으로 한열변증진단 일치도와 한열 점수 상관성을 살펴 본 결과, 다음과 같은 결론을 얻었다.
- 본 연구는 전문가의 한증 열증의 진단 일치도를 알아보고, 실제 사람을 대상으로 한열 진단에 중요시하는 지표가 무엇인지를 제시하였다. 이는 기존 한열 설문지표의 가중치가 문헌에 근거한 평가인 것에 비해36,37) 임상현장에서 한열지표의 중요도를 재평가했다는 점에서 의미가 있다.
- 한열에 대한 설문은 그 목적에 따라 일상생활에서 경험할 수 있는 평소 증상13)에 관한 설문에서부터 치매21), 중풍22), 기침23)등 특정 질환에 이르기까지 다양하게 개발되고 있는데, 본 연구에서는 환자가 아닌 일반인들을 대상으로 한열 진단을 평가하였기에, 평소 증상에 대한 한 열을 평가하는 설문도구를 사용하여 분석하였다13). 이를 바탕으로 전문가들이 진단한 한열과 가장 상관성 높은 항목이 무엇인 지를 알아보고자 하였다.
- 이에 본 저자는 OO대학교 교직원들을 대상으로 평소 증상에 기반한 한열변증이 한열변증 전문가 간 어느 정도의 일치도를 보이는 지를 알아보고, 동시에 한열변증에서 전문가들이 중요시 하는 지표는 무엇인지를 설문문항을 통해 살펴보고자 하였다.
제안 방법
- 대상자들은 한열 설문지를 작성하고, 전문가 두 명은 각각 독립적으로 진찰을 하여 한증과 열증을 진단하였다. 전문가는 한증의 유무 진단과 열증의 유무 진단과 더불어, 한증과 열증의 정도를 0-100점 사이로 각각 기록하였다.
- 전문가들이 중요시하는 한열 지표를 평가하기 위해 한열 설문지를 이용하였다. 본 연구에 사용된 한열 설문은 평소 증상을 기준으로 한증 11문항, 열증 12문항 5점 척도로 구성된 자가 보고식 설문으로 그 중, 여 등13)이 신뢰도가 높다고 평가한 한증 8문항, 열증 7문항을 분석 대상으로 하였다[Appendix].
- 전문가 간의 한열 점수는 Pearson correlation을 통해 살펴보았고 변증 진단 일치도는 %와 Kappa value를 사용하였다. 중요 한열문항 지표를 알아보기 위해 두 명의 전문가 점수 평균값, 전문가 점수를 표준 점수(Standard score)로 치환한 평균값과 문항점수의 상관성을 살펴보았다. 유의 수준은 p<0.
- 진찰 과정은 사진(四診)에 의거하여 이루어 졌으며, 전문가 한 명 당 10∼15분의 시간이 소요되었다(Fig. 1).
- 그럼에도 불구하고, 객관적이고, 정량적인 평가를 하고자 하는 연구가 진행되고 있는데, 주관적인 요소가 많은 문진(問診)을 보완하기 위한 설문도구의 개발이나, 진단자 간의 차이를 알아보기 위한 일치도 평가 연구 등이 대표적이라 할 수 있다. 한열에 대한 설문은 그 목적에 따라 일상생활에서 경험할 수 있는 평소 증상13)에 관한 설문에서부터 치매21), 중풍22), 기침23)등 특정 질환에 이르기까지 다양하게 개발되고 있는데, 본 연구에서는 환자가 아닌 일반인들을 대상으로 한열 진단을 평가하였기에, 평소 증상에 대한 한 열을 평가하는 설문도구를 사용하여 분석하였다13). 이를 바탕으로 전문가들이 진단한 한열과 가장 상관성 높은 항목이 무엇인 지를 알아보고자 하였다.
대상 데이터
- 본 연구는 2015년 7월 10일부터 2015년 12월 28일까지 만30세 이상 60세 미만의 OO 대학교 근무자들을 대상으로 하였다. 251명의 참가자들 중 전문가 2인의 한열 진단을 모두 받은 120명(2015년 12월 24일 기준)을 연구대상으로 하였다.
- 대상자들의 한열 상태를 평가할 전문가는 한열변증 분야에서 10년 이상의 경력을 가진 자로 설정하였고, 실제 참여한 전문가는 각각 18년, 10년의 한열변증 분야 경력을 가진 한의사로 선정되었다.
- 본 연구는 2015년 7월 10일부터 2015년 12월 28일까지 만30세 이상 60세 미만의 OO 대학교 근무자들을 대상으로 하였다. 251명의 참가자들 중 전문가 2인의 한열 진단을 모두 받은 120명(2015년 12월 24일 기준)을 연구대상으로 하였다.
- 본 연구는 일반 인구집단 중의 하나인 대학 교직원들을 대상으로 수행되었다. 기존 연구들에서 직업에 따라 건강수준이 다르다는 것이 보고되고 있으며24), 교육수준이 높고, 정신노동자들이 만성 질환의 유병률25), 흡연율26), 음주율24) 등이 낮다고 알려져 있다.
- 전문가들이 중요시하는 한열 지표를 평가하기 위해 한열 설문지를 이용하였다. 본 연구에 사용된 한열 설문은 평소 증상을 기준으로 한증 11문항, 열증 12문항 5점 척도로 구성된 자가 보고식 설문으로 그 중, 여 등13)이 신뢰도가 높다고 평가한 한증 8문항, 열증 7문항을 분석 대상으로 하였다[Appendix].
- 본 연구의 참여자는 총 120명으로 남성 67명, 여성 53명이었다. 연령은 평균 45.
데이터처리
- 대상자의 일반적 특성은 빈도분석(Frequency analysis)과 평균(Mean)과 표준편차(Standard Deviation; SD)를 사용하였다. 전문가 간의 한열 점수는 Pearson correlation을 통해 살펴보았고 변증 진단 일치도는 %와 Kappa value를 사용하였다.
- 대상자의 일반적 특성은 빈도분석(Frequency analysis)과 평균(Mean)과 표준편차(Standard Deviation; SD)를 사용하였다. 전문가 간의 한열 점수는 Pearson correlation을 통해 살펴보았고 변증 진단 일치도는 %와 Kappa value를 사용하였다. 중요 한열문항 지표를 알아보기 위해 두 명의 전문가 점수 평균값, 전문가 점수를 표준 점수(Standard score)로 치환한 평균값과 문항점수의 상관성을 살펴보았다.
성능/효과
- 605로 나타났다. 1번 전문가의 한증 점수는 열증 점수와 r=0.061로 상관관계가 관찰되지 않았고, 2번 전문가의 한증 점수는 열증 점수와r=-0.283로 유의한 음적 상관관계를 나타냈다(Fig. 2).
- 두 명의 한열변증 전문가의 한열 점수 상관계수를 살펴보면, 두 전문가 간 한증 점수의 상관성은 r=0.649, 열증 점수의 상관성은 r=0.605로 비교적 높게 나타났다. 하지만, 첫 번째 전문가의 한증 점수와 열증 점수의 상관관계는 r=0.
- 두 전문가의 열증 진단 일치율은 74.2% (Kappa=0.465)로 나타났으며, 이때의 유의수준은 p<0.001이었다(Table 4).
- 열증의 문항들과 두 전문가의 열증 점수 평균과 상관성이 높은 문항은 13번(평소 덥거나 따뜻한 기운이 싫다), 14번(평소 몸에 열이 나거나 더운 편이다), 16번(평소 몸에 뜨겁거나 화끈거리는 느낌이 있다), 12번(평소 시원하거나 서늘한 것이 좋다) 문항 등의 순이었으며, 전문가 점수를 표준화한 평균점수와의 상관성 역시 13,14, 16, 12번 문항 등의 순으로 나타났다(Table 2).
- 0%)34) 등이 있으며, 기존의 전문가 일치도가 같은 연구 내에서도 상당히 다양한 범위의 일치도를 보이고 있다. 이에 비해 본 연구는 한열 진단의 일치 정도가 적당한(moderate) 수준으로 한증, 열증 각각에서 일치도 차이가 크지 않았다. 본 연구는 평소 증상에 기반한 평가로 질병보다 한열 특성이 잘 드러나지 않고, 대상자들이 불편감을 호소하는 부분이 모호하다는 측면에서 다른 연구에 비해 일치도가 저평가되었을 가능성이 있다.
- 참가자들의 한열 설문의 점수 분포를 볼 때, 대상자들은 한증 설문에서 ‘평소 따뜻한 기운이나 따뜻한 온도가 좋다’ 와 ‘평소 차거나 추운 것이 싫다’고 한 것에서 가장 높은 점수를 나타내었고, 열증 설문에서는 ‘평소 차거나 시원한 물을 마시는 편이다’와 ‘평소 시원하고 서늘한 것이 좋다’가 가장 높은 점수를 나타내었다.
- 605로 비교적 높게 나타났다. 하지만, 첫 번째 전문가의 한증 점수와 열증 점수의 상관관계는 r=0.061, 로 무관하였고, 두 번째 전문가의 한증 점수와 열증 점수의 상관관계는 r=-0.283로 유의하였으나 그 상관성은 다소 낮았다. 이를 볼 때 한증과 열증은 동일선상에서 움직이는 것으로 보기 보다는 서로 다른 축에서 움직이는 현상으로 보는 것이 더 적절하다고 해석할 수 있다.
- 한증 변증 진단에 대한 두 전문가의 일치율은 75.8% (Kappa 0.516)였으며, 열증 변증 진단 일치율은 74.2 (Kappa 0.465)였다.
- 한증 설문에서는 ‘평소 찬 기운이나 추운 것이 싫다’, ‘평소 따뜻한 기운이나 따뜻한 온도가 좋다’, ‘평소 몸에 차거나 시린 느낌이 있다’ 등이 전문가 진단과 상관성이 높은 문항들이었고, 열증 설문에서는 ‘평소 덥거나 따뜻한 기운이 싫다’, ‘평소 몸에 열이 나거나 더운 편이다’, ‘평소 몸에 뜨겁거나 화끈거리는 느낌이 있다’ 등이 전문가 진단과 상관성이 높은 문항이었다.
- 한증과 열증에 대한 전문가 진단 일치도는 한증에서 75.8%(Kappa 0.516), 열증에서 74.2% (Kappa 0.465)로 나타났다. 기존의 전문가 진단 일치도 연구는 알레르기 비염에 대해 변증 도구와 한의사 간의 변증 일치도(Kappa 0.
- 한증의 문항들과 두 전문가 한증 점수 평균과의 상관성을 살펴보았을 때, 상관성이 높은 문항은 1번(평소 찬 기운이나 추운 것이 싫다), 5번(평소 몸에 차거나 시린 느낌이 있다), 2번(평소 따뜻한 기운이나 따뜻한 온도가 좋다), 8번(평소 따뜻한 물을 마시는 편이다) 순서로 나타났으며, 전문가 점수를 표준화한 평균점수와의 상관성은 1번(평소 찬 기운이나 추운 것이 싫다), 2번(평소 따뜻한 기운이나 따뜻한 온도가 좋다), 5번(평소 몸에 차거나 시린 느낌이 있다), 8번(평소 따뜻한 물을 마시는 편이다) 순으로 나타났다.
후속연구
- 이를 볼 때 한증과 열증은 동일선상에서 움직이는 것으로 보기 보다는 서로 다른 축에서 움직이는 현상으로 보는 것이 더 적절하다고 해석할 수 있다. 또한 기존의 한열변증 연구가 한증이냐, 열증이냐를 선택하는 이분법적 연구에서 무한무열증(無寒無熱證), 한증(寒證), 열증(熱證), 한열착잡증(寒熱錯雜證) 등으로 증을 세분화할 필요가 있음을 보여준다고 판단된다. 최근 ‘세계 표준질병사인 분류 11판(ICD-11) 24장 전통의학 진단명’에 한열중간실증(寒熱中間實證), 한열착잡허증(寒熱錯雜虛證) 등의 표현이 추가된 점을 볼 때 한증과 열증을 서로 다른 축으로 이해하는 것이 적절할 것으로 생각한다27,28).
- 그럼에도 불구하고, 본 연구는 평소 증상을 바탕으로 질병 대상이 아닌 미병에 가깝다고 볼 수 있는 평소 한열 현상에 대한 최초의 전문가 간 변증 진단 일치도 연구란 점에서 그 의미가 깊다. 또한 설문 문항을 통해 한증과 열증의 중요 지표를 제안했다는 점에서 추후 한열의 중요 도메인을 구성하는 분류 기반을 구축한 가치가 있다고 생각한다. 지금까지 한의학에서는 한열의 치우침이 인체의 건강과 질병에 영향을 미친다고 보아왔기 때문에 한열을 중시 해왔고, 현재까지도 많은 연구들이 이루어지고 있으나 질병 단계가 아닌 평소 증상에 대해서는 그 연구가 다소 부족했다.
- 위와 같은 세부 문항 별 분석은 기존의 변증 설문연구에서 진행되었던 신뢰도, 타당도 분석에서 자주 이용하는 방법은 아니지만, 특정 상황에서(본 연구에서는 평소상태) 좀 더 중시해야할 한열지표가 무엇인지 살펴보았다는 점에서 향후 문항 별 가중치의 설정이나, 설문 문항의 축소, 다른 변증 설문 개발에 문항을 선별하는 작업등에 도움을 줄 수 있을 것이라고 기대한다. 또한 이러한 방향으로의 분석이 지속적으로 이루어 질 때, 변증 설문도구가 실제 임상의가 진단하는 변증과 동일해질 수 있는 길이 열릴 수 있을 것이라 생각된다.
- 지금까지 한의학에서는 한열의 치우침이 인체의 건강과 질병에 영향을 미친다고 보아왔기 때문에 한열을 중시 해왔고, 현재까지도 많은 연구들이 이루어지고 있으나 질병 단계가 아닌 평소 증상에 대해서는 그 연구가 다소 부족했다. 본 연구가 평소 상태의 한열이 여러 질병들과 어떠한 연관성을 갖고 있는 지를 발견해 내는, 즉 한의학적 역학 연구의 초석이 되길 기대한다.
- 다만, 앞에서 언급한 것처럼 ICD-11등에서도 한열을 단일 축으로 인지하기보다 서로 다른 축으로 인지하여 한열의 착잡증을 제시하는 등 한열을 서로 다른 축으로 두어 한열의 구분을 세분화하는 추세이다. 본 연구에서 발굴한 지표를 이용하여 향후 cutoff를 포함한 타당도 연구를 진행한다면 한증, 열증 뿐 아니라 한열착잡증 까지도 제시해 줄 것으로 생각한다.
- 위와 같은 세부 문항 별 분석은 기존의 변증 설문연구에서 진행되었던 신뢰도, 타당도 분석에서 자주 이용하는 방법은 아니지만, 특정 상황에서(본 연구에서는 평소상태) 좀 더 중시해야할 한열지표가 무엇인지 살펴보았다는 점에서 향후 문항 별 가중치의 설정이나, 설문 문항의 축소, 다른 변증 설문 개발에 문항을 선별하는 작업등에 도움을 줄 수 있을 것이라고 기대한다. 또한 이러한 방향으로의 분석이 지속적으로 이루어 질 때, 변증 설문도구가 실제 임상의가 진단하는 변증과 동일해질 수 있는 길이 열릴 수 있을 것이라 생각된다.
- 첫째, 직업과 연령대가 편중되어 있어 결과를 확대 해석하기 곤란함이 있고, 둘째, 전문가 두 명이 일반 한의사들을 대표한다고 볼 수 없다. 이는 좀 더 확대된 연구 또는 연관된 여러 연구들이 추가 수행될 때 해결 될 수 있으리라 생각된다.
- 이는 기존 한열 설문지표의 가중치가 문헌에 근거한 평가인 것에 비해36,37) 임상현장에서 한열지표의 중요도를 재평가했다는 점에서 의미가 있다. 이는 향후 임상현장에서 타당도가 높은 도구를 개발하는데 기여할 것으로 판단한다.
- 또한 질환자가 아닌 일반인을 대상으로 한 연구이기 때문에 소변, 형색 등의 한열 경향은 잘 나타나지 않았을 가능성이 있다고 생각되며, 음수의 경우는 한열 성향 이외에도 계절, 습관적 영향도 크다고 여겨지기 때문에 전문가들이 이를 잘 반영치 않았을지도 모른다. 평소 증상과 관련하여 주목해야 할 한열 지표가 무엇인지는 추후 전문가 논의와 연구 등이 더 필요하리라 생각한다.
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