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문제 정의
- 셋째, RCA의 체계적인(systematic) 절차가 명확하지 않아 도출된 근본원인이 가장 효율적으로 문제를 해결할 수 있는 근본원인인지를 판단하기 어렵다. 이와 같은 문제점을 해결하기 위하여 본 연구에서는 RCA의 체계적인 절차와 방법을 제시하고자 한다.
- 또한 이런 RCA 도구들은 각각의 장단점이 있으며, 한 가지 도구로는 만족할만한 결과를 얻기 어렵다. 본 연구에서는 RCA 도구들의 장점을 결합한 복합적인(hybrid) RCA 방법론을 제시하여 다양한 분야에서 활용될 수 있는 표준을 제안하고자 한다. RCA의 일반적인 절차는 다음과 같다.
- RCA에서 가장 어려운 부분이 Whys 기법을 몇 단계까지 진행해야 하는가를 결정하는 것이다. 이는 근본원인의 조치에 따른 효율성 평가를 근간으로 할 것을 제안하고자 한다. 효율성은 [Table 3]과 같이 해당 근본원인에 대한 조치로 바람직하지 않은 사건의 발생을 얼마나 지속적으로 막아줄 수 있는가에 해당하는 지속가능성(sustainability)과 근본원인에 대한 조치 비용(cost)으로 나누었다.
가설 설정
- 방벽분석(Barrier Analysis)은 사건의 발생을 방지했었어야 하는 모든 방벽 요인을 체계적으로 검토하여 발생원인을 발견하기 위한 분석 기법이다. 방벽분석은 관심있는 문제 또는 사건의 발생은 손상요인(source of harm)과 이를 막는 방벽과의 상호작용의 결과라는 가정을 근거로 한다[5]. [Fig.
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