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문제 정의
- 그러나 사회행태학적 모형과 같이 개인 및 사회･환경적 구성요소와 건강행위변화와의 관련성을 설명하는 이론에 기초한 연구 부족하였다. 그러므로 본 연구에서는 대표적인 사회행태학적 모형인 앤더슨의 의료이용 행태 모형(Andersen, 1968)을 통해 피임실천에 영향을 미치는 요인들을 분석해보고자 한다. 특히 본 연구의 대상이 되는 에티오피아는 우리나라 국제개발협력을 위한 중점협력국 중 하나이다(Korean Committee of International Cooperation Development, 2015).
- , 2016) 중점협력국인 에티오피아 여성들에 대한 특성을 밝히는 것은 의미가 있다 하겠다. 따라서 본 연구는 에티오피아 농촌지역 여성들의 피임실천 실태와 영향요인을 규명하는 기초연구로서, 우리나라 보건의료협력사업 개발과 추진전략 수립에 필요한 기초자료를 제공하고자 한다.
- 본 연구는 에티오피아 일개 농촌지역의 가임연령 여성들을 대상으로 그들의 피임 실천 실태를 파악하고, 피임실천에 영향을 미치는 요인들을 규명하고자 수행되었다.
- 본 연구는 에티오피아 홀레타 지역 여성들의 피임실태 와 피임실천에 영향을 미치는 요인을 분석함으로써, 모자 보건 국제협력사업 개발 시 필요한 기초자료를 제공하고 자 수행되었다. 본 연구는 에티오피아 홀레타 지역에 거주 하는 15∼49세의 가임기여성을 대상으로 앤더슨 모형에 기초한 소인성 요인, 가능 요인, 필요 요인의 피임실천에의 영향을 분석하였다.
- 본 연구는 에티오피아 홀레타 지역에 거주 하는 15∼49세의 가임기여성을 대상으로 앤더슨 모형에 기초한 소인성 요인, 가능 요인, 필요 요인의 피임실천에의 영향을 분석하였다.
가설 설정
- 둘째, 또한 가능요인에서 사회네트워크의 요인의 유의 한 영향을 찾지 못했다. 사회네트워크의 영향을 분석하기 위해서는 사회적 상호작용, 사회적 학습 경로, 사회네트워 크 구성원들의 태도 등에 대한 깊이 있는 변수 설정이 필 요할 것으로 보인다.
- 따라서 본 연구는 앤더슨 모형의 소인성·가능·필요 요인들이 여성의 피임실천 여부에 영향을 준다는 가정으로 모형을 적용하였다[Figure 1].
제안 방법
- (2) 가능 요인은 사회 네트워크 요인과 보건의료서비스요인으로 나누었다. 먼저 사회네트워크의 크기를 측정하기 위해 가깝게 지내는 친인척 수 및 친구 수를 각각 변수로 선정하였고(Sony, 2013), 향후 가족계획 프로그램의 중재(intervention)를 위해 보건의료에 대한 정보를 얻는 정보원을 추가로 선정하였다(Afoloabi, Ogunwale, & Ajibade, 2015).
- 표본추출은 각 Kebele 인구수에 따라 표본 수를 층화하여 각 Kebele 입구에 위치한 가구부터 조사를 시작해 3가구 마다 1가구 씩 대상자를 선정하였다. 단, 연구대상 기준에 해당하는 여성이 거주하지 않는 경우, 바로 다음 가구부터 다시 조사를 이어나가도록 하였다.
- 독립변수는 선행연구를 통해 피임실천에 영향을 미치는 것으로 나타난 요인들을 앤더슨 모형에 기초하여 소인성 요인, 가능 요인, 필요 요인으로 구분하여 구성하였다.
- 또한 가족계획서비스의 이용가능성과 가까운 거리가 피임실천에 유의한 영향을 준다는 선행 연구에 따라 (Lee et al., 2013) 보건의료시설에의 접근성 관련요인으로 거주지역과 가구 월 소득, 주관적 경제수준을 선정하였고, 서비스 제공 관련요인으로 보건소의 가족계획 서비스를 알고 있는지, 방문보건서비스를 제공하는 지역사회보건요원의 가족계획 서비스를 알고 있는지, 서비스가 필요할 때 지역사회보건요원을 만날 수 있는지 여부를 변수로 선정하였다.
- 이 과정에서 발생할 수 있는 오류를 최소화하기 위해 보건학을 전공한 현지인 2인이 설문지를 번역하고 상호 대조하여 검토하였다. 또한 설문조사요원을 영문 및 현지어로 이중 교육하여 각 문항의 올바른 의미를 전달하고자 노력하였고, 예비조사를 토대로 미숙한 부분을 수정하였다.
- 먼저 사회네트워크의 크기를 측정하기 위해 가깝게 지내는 친인척 수 및 친구 수를 각각 변수로 선정하였고(Sony, 2013), 향후 가족계획 프로그램의 중재(intervention)를 위해 보건의료에 대한 정보를 얻는 정보원을 추가로 선정하였다(Afoloabi, Ogunwale, & Ajibade, 2015).
- 본 연구의 종속변수는 피임실천 여부이며, 단일문항인 ‘현재 임신을 피하거나 지연시키기 위하여 사용하고 있는 피임 방법이 있는지’로 구성되어 있다.
- 본 연구를 위해 2011 에티오피아 인구건강 조사(Ethiopia Demographic and Health Survey 2011)의 조사표를 사용 하였으며, 현지어인 오로미아어(Oromifa)로 번역하였다. 이 과정에서 발생할 수 있는 오류를 최소화하기 위해 보건학을 전공한 현지인 2인이 설문지를 번역하고 상호 대조하여 검토하였다. 또한 설문조사요원을 영문 및 현지어로 이중 교육하여 각 문항의 올바른 의미를 전달하고자 노력하였고, 예비조사를 토대로 미숙한 부분을 수정하였다.
- 자료는 현지 설문조사요원 4명이 대상자의 거주지를 직접 방문하여 면접식 설문조사를 통해 수집하였다. 본 연구를 위해 2011 에티오피아 인구건강 조사(Ethiopia Demographic and Health Survey 2011)의 조사표를 사용 하였으며, 현지어인 오로미아어(Oromifa)로 번역하였다.
- , 2013) 보건의료시설에의 접근성 관련요인으로 거주지역과 가구 월 소득, 주관적 경제수준을 선정하였고, 서비스 제공 관련요인으로 보건소의 가족계획 서비스를 알고 있는지, 방문보건서비스를 제공하는 지역사회보건요원의 가족계획 서비스를 알고 있는지, 서비스가 필요할 때 지역사회보건요원을 만날 수 있는지 여부를 변수로 선정하였다. 주관적 경제수준은 응답자의 경제수준을 이웃과 상대적으로 비교하여 5점 척도로 응답하게 하였다.
- , 2000; Withers, Kano, & Pinatih, 2010; Lee, Parisi, & Schwarz, 2013). 즉, 여성의 주관적 건강수준, 원하지 않은 임신에 대한 경험, 향후 아이를 가질 계획을 선정하였다. 주관적 건강수준은 본인 건강상태에 대해 5점 척도로 응답하게 하였고, 향후 아이를 가질 계획은 ‘있음’, ‘없음’, ‘아직 결정하지 못함’으로 구분하였다.
- 표본추출은 각 Kebele 인구수에 따라 표본 수를 층화하여 각 Kebele 입구에 위치한 가구부터 조사를 시작해 3가구 마다 1가구 씩 대상자를 선정하였다. 단, 연구대상 기준에 해당하는 여성이 거주하지 않는 경우, 바로 다음 가구부터 다시 조사를 이어나가도록 하였다.
- , 2014). 피임법에 대한 지식은 13가지 피임법 중 대상자가 들어본 피임법의 수를 응답하도록 하였다.
대상 데이터
- 연구대상의 범위는 국제연합의 MDG 성과지표인 ‘피임실천율’ 산출기준에 따라 15-49세 사이의 가임기여성 중, 기혼 또는 동거 중인 여성으로 한정하였다. 따라서 연구는 2013년 조사 당시 해당 지역에 거주하며 기혼 또는 동거 중이었던 가임기 여성 353명을 대상으로 하였다.
- 연구대상국 에티오피아의 인구는 2014년 기준 96백 만 명으로 세계 13위이고(CIA, 2014), 1인당 GDP는 2016년 기준 $739로 세계 165위 수준이다(IMF, 2016). 연구 대상지역인 홀레타(Holeta town)는 에티오피아 오로미아(Oromia) 주에 속하는 인구 40,077명(성비97.0) 규모의 수도 근교도시이다(Holeta city hall, 2013). 1차 사업은 농업으로, 수도 아디스아바바(Addis Ababa)에서 29km거리의 근접한 위치 덕분에 원예농업을 중심으로 성장하고 있다.
- 연구대상의 범위는 국제연합의 MDG 성과지표인 ‘피임실천율’ 산출기준에 따라 15-49세 사이의 가임기여성 중, 기혼 또는 동거 중인 여성으로 한정하였다.
- 조사는 2013년 9월 23일부터 11월 23일까지 수행되었으며, 에티오피아 오로미아주정부의 연구윤리심의가 포함된 사업허가(HIV-AIDS/SUPP-10/384)와 Y대학교 생명윤리심의위원회(IRB)의 승인(1041849-201403-BMBR-001-03) 하에 수행되었다. 조사결과 총 353명이 응답하였고, 이 중 응답이 미흡한 14명 및 조사 당시 임신 중이었던 여성 19명을제외한 320명이 분석대상에 포함되었다.
데이터처리
- 둘째, 위의 요인 중 피임 실천 여부에 영향을 미치는 요인을 밝히기 위해 다중 로지스틱 회귀분석(multiple logistic regression)을 실시하였다.
- 첫째, 소인성 요인, 가능 요인, 필요 요인에 따라 피임 실천 여부에 차이가 있는지 알아보기 위하여 카이제곱검정(chi-square test)과 t검정(t-test)을 실시하였다.
- 피임실천율에 영향을 미치는 요인을 분석하기 위해 다중 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 공차한계(tolerance)와 분산팽창계수(variance inflation factor)가 각각 0.
이론/모형
- 자료는 현지 설문조사요원 4명이 대상자의 거주지를 직접 방문하여 면접식 설문조사를 통해 수집하였다. 본 연구를 위해 2011 에티오피아 인구건강 조사(Ethiopia Demographic and Health Survey 2011)의 조사표를 사용 하였으며, 현지어인 오로미아어(Oromifa)로 번역하였다. 이 과정에서 발생할 수 있는 오류를 최소화하기 위해 보건학을 전공한 현지인 2인이 설문지를 번역하고 상호 대조하여 검토하였다.
- 연구모형은 앤더슨의 의료서비스 이용 행태 모형(Behavioral Model of Health Services Utilization)에 기초하여 구성하였다. 앤더슨 모형은 개인의 의료이용에 대한 의사결정에 영향을 미치는 요인들을 소인성 요인(Predisposing factor), 가능 요인(Enabling factor), 필요 요인(Need factor)으로 나누어 제시한 모형으로, 이러한 요인들이 개인의 건강상태(health outcomes)를 예측하는 형태이다.
성능/효과
- 가능 요인에서는 거주지역과 주관적 경제수준, 보건소의 가족계획 서비스를 알고 있는지 여부, 필요할 때 지역사회보건요원을 만날 수 있는지 여부가 유의한 영향을 미쳤다. 외곽지 거주 여성은 중심지 거주여성의 피임실천율 보다 약 2.
- 다음으로 피임설천 여부에 미치는 영향을 분석한 결과, 소인성 요인에서는 연령과 피임법에 대한 지식이 유의한 영향을 미쳤다. 연령의 경우, 연령이 높은 집단(30세 이상) 보다 낮은 집단(29세 이하)에서 피임실천이 높게 나타났다.
- 두 번째, 가능 요인에서는 거주지역과 주관적 경제수준, 보건소 가족계획 서비스를 알고 있는지 여부, 필요할 때 지역사회보건요원을 만날 수 있는지 여부가 유의한 영향을 주는 것으로 나타났다. 거주지역은 일반적으로 농촌지역보다 도시지역의 피임실천율이 더 높은 것으로 제시되고 있으나(Koc, 2000; Magadi&Curtis, 2003; Lakew, Reda, Tamene, Benedict, & Deribe, 2013), 본 연구에서는 외곽지 거주여성 의 피임실천율이 중심지보다 더 높았다.
- 두 번째, 앤더슨 모형에 기초하여 분석한 결과, 필요 요인, 가능 요인, 소인성 요인 순으로 중요하게 나타났다. 즉 앤더슨 모형에서 제시되고 있는 바와 같이 필요 요인이 개 인의 행태에 가장 직접적인 요인임을 시사한다.
- 또한 ‘보건소의 가족계획 서비스’를 알고 있다고 응답한 여성의 피임실천율은 모른다고 응답한 여성 보다 약 3.33배 높았으며(p<0.001), 필요할 때 지역사회보건요원을 만날 수 있다고 응답한 여성의 피임실천율은 그렇지 않다고 응답한 여성 보다 약 2.33배 높았다(p<0.05).
- 또한 피임실천 여성들의 96.3%가 피임주사, 경구피임약, 자궁 내 피임기구(IUD) 등 전통적 피임법보다 피임성공률이 높은 현대적 피임법을 주로 활용하고 있는 것으로 나타났다.
- 먼저 소인성 요인에서는 연령과 종교, 피임법에 대한 지식에 따라 피임실천율의 차이가 있었다.
- 분석 결과, 소인성 요인에서는 연령과 피임법에 대한 지식이 피임실천율에 유의한 영향을 주는 것으로 나타났다[Table 4]. 29세 이하인 여성에 비해 30세 이상인 여성들의 피임실천율이 약 0.
- 세 번째, 요인별로는 필요요인의 ‘원하지 않은 임신에 대한 경험’이 많은 영향을 미치는 것으로 나타나 피임에 대한 직접적인 필요가 피임 실천에 가장 중요한 동기가 됨 을 알 수 있었다.
- 세 번째, 필요 요인에서는 원하지 않은 임신에 대한 경 험이 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 원하지 않은 임신에 대한 경험은 전체 독립변수 중 가장 영향력 있는 요인으로 분석되었다.
- 외곽지 거주 여성은 중심지 거주여성의 피임실천율 보다 약 2.64배 높았고(p<0.05), 자신의 경제수준이 이웃들 보다 낮다고 응답한 여성들에 비해 보통이라고 응답한 여성의 피임실천율이 약 2.52배 높았다(p<0.05).
- 세 번째, 필요 요인에서는 원하지 않은 임신에 대한 경 험이 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 원하지 않은 임신에 대한 경험은 전체 독립변수 중 가장 영향력 있는 요인으로 분석되었다. 의도하지 않은 출산의 경험이 피임 실천에 대한 직접적인 동기로 작용하고 있음을 보여준다(Laraque, Mclean, Brown-Peterside, Ashton, & Diamond, 1997).
- 지역적 특성에 따라 교육수준이 피임실천율에 미치는 영향의 차이가 있는지 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다. 종교의 경우, 유의한 영향요인은 아니었으나 카이제곱검정에서 에티오피아 정교(Orthodox)의 피임실천율이 기타 종교에 비해 낮게 나타났다. 에티오피아 정교에 대한 신념은 피임실천율의 차이를 야기할 수 있으나, 도시지역에서는 종교 교리가 훨씬 더 유연하게 적용되 고(Hogan, Berhanu, & Hailemariam, 1999), 지역사회가 종교적 문화적으로 통합되는 경우 그 영향력이 약해지는 만큼 (Pauline et al.
- 첫 번째, 에티오피아 홀레타 지역의 피임실천율은 43.1% 로 에티오피아 도시 지역의 특성을 보이고 있다. 가장 많이 활용하는 피임방법은 피임주사로 현대적 피임법 활용률은 높았으나, 향후 장기적 피임법 활용률에 대한 독려가 필요할 것이다.
- 필요 요인에서는 원하지 않은 임신에 대한 경험이 피임실천율에 유의한 영향을 주는 것으로 나타났다. 원하지 않은 임신에 대한 경험이 있다고 응답한 여성들의 피임실천율은 그러한 경험이 없다고 응답한 여성들보다 약 4.
후속연구
- 1% 로 에티오피아 도시 지역의 특성을 보이고 있다. 가장 많이 활용하는 피임방법은 피임주사로 현대적 피임법 활용률은 높았으나, 향후 장기적 피임법 활용률에 대한 독려가 필요할 것이다.
- 이러한 피임법 인지율과 피임실천율 간의 큰 격차는 피임에 대한 인지와 지식이 항상 실천으로 이어지지는 않는다는 것을 의미한다(Renjhen, Kumar, Pattanshetty, Sagir, & Samarasinghe, 2010). 따라서 향후 가족계획 정책에 있어서는 피임실천율에 영향을 미칠 수 있는 요인들을 밝히고, 이를 반영하려는 노력이 필요할 것이다.
- 의도하지 않은 출산의 경험이 피임 실천에 대한 직접적인 동기로 작용하고 있음을 보여준다(Laraque, Mclean, Brown-Peterside, Ashton, & Diamond, 1997). 따라서 향후 가족계획과 피임에 대한 보건교육 시, 대상자 스스로 피임실천에 대한 구체적인 동기를 찾을 수 있도록 돕는 것이 중요할 것으로 생각된다.
- 따라서 향후에는 장기적 피임을 필요로 하는 여성들의 수요를 발굴하고, 충분한 상담을 통해 적절한 피임법을 선택할 수 있도록 프로그램을 개발하는 것이 필요할 것이다.
- 특히 현재 장기적 피임방법에 대한 활용률이 매우 낮기 때문에 장기적 피임이 필요한 여성들의 수요를 발굴하고, 이들의 장기적 피임법 활용률을 높이는 방안 모색이 필요할 것이다. 마지막으로 보건서비스 전달과 관련하여, 각 보건지소와 이에 속해있는 지역사회보건요원들을 활용하여 피임주사 시술 등 보건소만큼의 실질적 서비스를 제공하고, 이러한 서비스 제공에 대해 지역 여성들이 충 분히 인지할 수 있도록 홍보를 강화할 필요가 있음을 시사한다.
- 셋째, 본 연구는 에티오피아 수도 근교의 일개 지역을 대상으로 수행되었기에 에티오피아 전 지역, 또는 문화와 환경이 다른 개발도상국에 일반화시키기 위해서는 신중할 필요가 있다.
- 또한 이러한 프로그램에서 여성 스스로 피임에 대한 필요를 느끼고 실천동기를 부여할 수 있도록 충분한 이해를 구하는 것이 중요할 것이다. 이를 위해서는 중요한 영향변수 중 하나인 지역사회보건요원의 방문보건서비스를 활용하는 것이 프로그램의 효과를 높일 수 있는 방안이 될 것이다. 이에 더하여 다양한 피임방법에 대한 지식 전달을 통해 여성의 선택의 폭을 넓혀주는 것도 필요하다.
- 이상의 연구결과를 종합해 보면, 향후 피임실천율 향상을 위한 프로그램은 피임실천율이 낮게 나타난 높은 연령의 가임기 여성, 중심지 거주 여성, 저소득 여성에게 초점 을 두고 구성될 필요가 있다. 또한 이러한 프로그램에서 여성 스스로 피임에 대한 필요를 느끼고 실천동기를 부여할 수 있도록 충분한 이해를 구하는 것이 중요할 것이다.
- 이와 유사한 결과를 보인 Mekonnen과 Worku(2013)의 연구 에서는 교육수준보다 다른 지표가 더 중요한 결정요인이었기 때문으로 보고 있다. 지역적 특성에 따라 교육수준이 피임실천율에 미치는 영향의 차이가 있는지 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다. 종교의 경우, 유의한 영향요인은 아니었으나 카이제곱검정에서 에티오피아 정교(Orthodox)의 피임실천율이 기타 종교에 비해 낮게 나타났다.
- 첫째, 가족계획에서 여성의 배우자는 피임에 대한 강력 한 의사결정자로서 중요한 영향을 미치나 본 연구는 여성만을 대상으로 하였기에 향후 배우자의 요인을 종합적으 로 고려할 필요가 있다.
- 이에 더하여 다양한 피임방법에 대한 지식 전달을 통해 여성의 선택의 폭을 넓혀주는 것도 필요하다. 특히 현재 장기적 피임방법에 대한 활용률이 매우 낮기 때문에 장기적 피임이 필요한 여성들의 수요를 발굴하고, 이들의 장기적 피임법 활용률을 높이는 방안 모색이 필요할 것이다. 마지막으로 보건서비스 전달과 관련하여, 각 보건지소와 이에 속해있는 지역사회보건요원들을 활용하여 피임주사 시술 등 보건소만큼의 실질적 서비스를 제공하고, 이러한 서비스 제공에 대해 지역 여성들이 충 분히 인지할 수 있도록 홍보를 강화할 필요가 있음을 시사한다.
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