의원성의 외상 혹은 감염은 신경 손상의 중요한 원인 중 하나이며, 이는 의사-환자 관계에 매우 큰 영향을 주는 일로 여겨진다. 관련 치과 술식의 예로는 임플란트 시술시 직접적인 혹은 열에 의한 손상, 근관치료시의 약제 유출, 발치시의 외력, 전달국소마취시 바늘에 의한 외상, 악골 수술로 인한 외상 등이 있다. 이러한 신경손상이 발생하지 않도록 위험군 예측 및 시술 시 주의가 필요하며, 신경 손상 시 조기 발견을 통해 제대로 대처하지 않으면 만성적 신경병증으로 발전할 수 있는 가능성이 높아질 수 있으므로 그 징후를 신속히 파악하고 적절히 관리하는 것이 매우 중요하다.
의원성의 외상 혹은 감염은 신경 손상의 중요한 원인 중 하나이며, 이는 의사-환자 관계에 매우 큰 영향을 주는 일로 여겨진다. 관련 치과 술식의 예로는 임플란트 시술시 직접적인 혹은 열에 의한 손상, 근관치료시의 약제 유출, 발치시의 외력, 전달국소마취시 바늘에 의한 외상, 악골 수술로 인한 외상 등이 있다. 이러한 신경손상이 발생하지 않도록 위험군 예측 및 시술 시 주의가 필요하며, 신경 손상 시 조기 발견을 통해 제대로 대처하지 않으면 만성적 신경병증으로 발전할 수 있는 가능성이 높아질 수 있으므로 그 징후를 신속히 파악하고 적절히 관리하는 것이 매우 중요하다.
Whereas a somatic pain notifies tissue damage, a neuropathic pain presents disorder of the nerve itself. The causes of neuropathic pains are trauma, infection, chronic irritation by adjacent tissue and so on. The iatrogenic trauma or infection also causes traumatic neuropathy, which may exert a bad ...
Whereas a somatic pain notifies tissue damage, a neuropathic pain presents disorder of the nerve itself. The causes of neuropathic pains are trauma, infection, chronic irritation by adjacent tissue and so on. The iatrogenic trauma or infection also causes traumatic neuropathy, which may exert a bad influence on doctor-patient relationship. Some of related dental treatments are implantation (directly or indirectly through heating), root canal treatment, teeth extraction, block anesthesia, mandibular surgery. If inappropriate management is performed after nerve trauma, there will be many chances to develop chronic neuropathy for the patient. It is important that the sign of nerve trauma have to be caught by the practitioner as soon as possible and treated properly.
Whereas a somatic pain notifies tissue damage, a neuropathic pain presents disorder of the nerve itself. The causes of neuropathic pains are trauma, infection, chronic irritation by adjacent tissue and so on. The iatrogenic trauma or infection also causes traumatic neuropathy, which may exert a bad influence on doctor-patient relationship. Some of related dental treatments are implantation (directly or indirectly through heating), root canal treatment, teeth extraction, block anesthesia, mandibular surgery. If inappropriate management is performed after nerve trauma, there will be many chances to develop chronic neuropathy for the patient. It is important that the sign of nerve trauma have to be caught by the practitioner as soon as possible and treated properly.
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문제 정의
7 하지만 아직 치과의사들은 치과 시술 후 나타날 수 있는 지각이상에 대해 정확한 개념이나 처치에 대한 지식이 부족한 실정이다. 본 연구에서는 치과시술 후 지각이상이 나타난 세 증례 분석을 통해 치과 시술 시 지각이상의 위험군을 판단하고, 시술시의 위험성을 감소시키고 지각이상 발생시 적절한 처치를 통하여 손상을 최소화하여 관리하는 방법에 대하여 고찰해 보고자 한다.
본 연구에서는 치과시술 후 지각이상이 나타난 세 증례를 고찰하였다. 이를 통해 치과 시술시 지각이상의 위험군을 판단하고, 시술시의 위험성을 감소시키고 지각 이상 발생시 적절한 처치를 통하여 손상을 최소화하여 관리하는 방법에 대한 숙지를 통해 환자의 불편감을 예방하고 감소시키는 노력이 필요함을 강조하고자 하였다.
본 연구에서는 치과시술 후 지각이상이 나타난 세 증례를 고찰하였다. 이를 통해 치과 시술시 지각이상의 위험군을 판단하고, 시술시의 위험성을 감소시키고 지각 이상 발생시 적절한 처치를 통하여 손상을 최소화하여 관리하는 방법에 대한 숙지를 통해 환자의 불편감을 예방하고 감소시키는 노력이 필요함을 강조하고자 하였다.
제안 방법
만약 타는 듯한 통증 등의 다른 종류의 통증이 존재하면 TCA (tricyclic antidepressant)/AED (antiepileptic drugs)를 처방한다.12-14 일주일 정도 후에 neurosensory examination을 시행하고 이전의 지각이상의 정도 부위와 비교한다. 지각이상이 존재하면 처음 3주간은 매주, 그 후 12주간은2 - 3주에 1번씩 neurosensory examination을 시행한다.
신경 주변의 염증, 부종반응으로 인한 추가적인 손상을 최소화하기 위해 prednisolon tapering을 시행하였고, 추가적인 통증조절을 위해 gabapentin과 amitriptyline을 투약하였고 rehabilitation을 위해 biolaser를 적용했다. 또한 신경의 추가적인 자극을 줄이기 위해 혀물기 등의 습관을 제한하도록 교육하였다. 2개월 후 NRS는 5에서 0으로 감소하였고 범위 또한 줄어들었다(Fig.
지각이상을 호소하는 경우 가능하다면 정량적 감각기능 검사(quantitative sensory test)를 시행하고 이상 감각이 느껴지는 부위를 표시, 기록한다. 문제가 되는 임플란트나 이물질이 있다면 제거하고 고용량의 스테로이드(Dexamethasone 4 - 6 mg x3/day; 5 - 7일간 점감함)를 10 - 14일간 처방한다. NSAIDs (nonsteroidal anti-inflammatory drugs)를 스테로이드와 병행 또는 대체 처방하여 약 3주간 약물치료(스테로이드 복용량 감소위해)한다.
2). 신경 주변의 염증, 부종반응으로 인한 추가적인 손상을 최소화하기 위해 prednisolon tapering을 시행하였고, 추가적인 통증(환자의 지각이상의 양상에 따라 과민화되어 있는 신경에 대한 진정을 위해 각종 항경련제 등의 neuroleptic agent를 쓴다) 조절을 위해 gabapentin과 amitriptyline을 투약하였고 rehabilitation을 위해 물리치료(low level laser therapy: biolaser)를 적용했다. NRS (numerical rating scale)가 초진 내원 당시의 9에서 9개월 후 2 - 3으로 감소하였고 추가적인 전류인지자극요법 검사 상으로 이상소견이 관찰 되지 않았다.
3). 신경 주변의 염증, 부종반응으로 인한 추가적인 손상을 최소화하기 위해 prednisolon tapering을 시행하였고, 추가적인 통증조절을 위해 gabapentin과 amitriptyline을 투약하였고 rehabilitation을 위해 biolaser를 적용했다. 또한 신경의 추가적인 자극을 줄이기 위해 혀물기 등의 습관을 제한하도록 교육하였다.
6). 우울증약 복용중이었으므로 추가적인 약 처방시 부작용의 우려가 커 복용약 없이 biolaser만 처방하였다. 1개월 반 동안 8회 내원하였는데 차도가 없었고, 후유장애진단서를 발급하고 치료종결 하였다.
12-14 일주일 정도 후에 neurosensory examination을 시행하고 이전의 지각이상의 정도 부위와 비교한다. 지각이상이 존재하면 처음 3주간은 매주, 그 후 12주간은2 - 3주에 1번씩 neurosensory examination을 시행한다. 필요시 NSAIDs를 추가처방 할 수 있다.
대상 데이터
43세 남자환자로 2년 전 하악 전악 임플란트 식립을 하였고 이후 우측 턱에 hypoesthesia, sharp pain이 존재 하였는데 방치하다가 1년 뒤부터 약을 복용하였으나 구토, 어지러움 등으로 중단하였다. 증상이 점점 심해져서 현재 우울증 치료중인 상태로 구강내과에 초진 내원하였다(Fig.
이후 마취가 안 풀리는 느낌이 들고 아래 입술 부위의 우리함을 호소하였다. 5일 후 #45i 제거(mechanical decompression은 36시간 이내가 이상적4)하였고, 또 6일이 지난 후 구강내과에 초진 내원하였다(Fig. 1).
의과병력 없는 50대 남자로 #38발치 후 혀 왼쪽 부위 마취가 안 풀린 듯 얼얼하고 화끈거리는 통증을 주소로 내원하였으며 내원시 치과에서 처방한 약물(성분 미상)을 2주간 복용하였으나 호전이 없었다고 하였다. 발치 후 15일째 되는 날 초진 내원하였다(Fig. 3). 신경 주변의 염증, 부종반응으로 인한 추가적인 손상을 최소화하기 위해 prednisolon tapering을 시행하였고, 추가적인 통증조절을 위해 gabapentin과 amitriptyline을 투약하였고 rehabilitation을 위해 biolaser를 적용했다.
의과병력 없는 50대 남자로 #38발치 후 혀 왼쪽 부위 마취가 안 풀린 듯 얼얼하고 화끈거리는 통증을 주소로 내원하였으며 내원시 치과에서 처방한 약물(성분 미상)을 2주간 복용하였으나 호전이 없었다고 하였다. 발치 후 15일째 되는 날 초진 내원하였다(Fig.
증례 2는 하악전달마취 시 설신경에 손상이 생겼을 것으로 추정되는 환자다. 설신경 손상은 염증이나 출혈이 발생시 해부학적 조건으로 빠져나갈 수 없어 압박으로 인한 신경 손상이 생기기 쉬운 하악관에 비해, 신경이 완전 절단되지 않았을 경우, 부종과 출혈에 대한 손상이 덜하고 회복이 빠를 수 있다.
43세 남자환자로 2년 전 하악 전악 임플란트 식립을 하였고 이후 우측 턱에 hypoesthesia, sharp pain이 존재 하였는데 방치하다가 1년 뒤부터 약을 복용하였으나 구토, 어지러움 등으로 중단하였다. 증상이 점점 심해져서 현재 우울증 치료중인 상태로 구강내과에 초진 내원하였다(Fig. 5). 초진시 주소는 ‘통증 때문에 발음, 저작이 힘들고 침이 흐른다’는 것이었다.
특별한 의과적 병력이 없는 50대 남성으로 #45i, 46i, 47i (임플란트)를 식립 하였고 4개월 후 실패하여 #45, 46, 47i 제거 후 재식립 하였다. 이후 마취가 안 풀리는 느낌이 들고 아래 입술 부위의 우리함을 호소하였다.
성능/효과
또한 신경의 추가적인 자극을 줄이기 위해 혀물기 등의 습관을 제한하도록 교육하였다. 2개월 후 NRS는 5에서 0으로 감소하였고 범위 또한 줄어들었다(Fig. 4).
이 경우 신경 손상이 직접적인 열자극 외에 임플란트 당시 생길 수 있는 열자극이나 화학적 자극(마취액이나 오염된 식염수 등)에 의해서, 혹은 직접적 침범 없이 간접적으로 가해지는 압력(침범하지는 않았지만 가까이 식립되어 신경 관에 압력, 또는 하악관이나 이공내의 혈종, 부종에 의한 압력) 등에 의해 신경의 손상, 이상감각이 야기되었을 것으로 생각된다. 스테로이드의 빠른 적용으로 신경 주변의 부종, 염증을 줄이고 신경막을 안정화하여 심한 지각이상을 예방하고 증상을 완화시킬 수 있었다.8
전류인지자극역치검사 결과 우측 하악신경 부위의 유의한 감각저하 소견을 보였다. DCT (dental computed tomography)결과 #45i는 이공상방에 식립 되었다가 발거된 것으로 추측되며 #46i, 47i는 하악관 상방에 식립 되어 있었다(Fig.
증례 1에서 #45, 46, 47i 모두 하악관과 이공상방에 식립되어 있음을 확인할 수 있었고 시술시 하악관이나 이공을 침범한 흔적을 찾을 수는 없었다. 하지만 그럼에도 불구하고 환자는 지각이상을 호소하였다.
후속연구
11 적절한 주수 및 속도 조절, 적용 시간 감소 등을 통해 조직의 온도를 조절해야 한다. 시술 중 환자가 electrical pain을 호소하는 경우 신경의 손상 가능성을 염두에 두고 시술, 후 지속적인 관찰을 통해 지각이상 반응 발현 여부를 확인하여 조기 발견 및 신속한 처치를 가능하도록 해야 할 것이다.4
NRS (numerical rating scale)가 초진 내원 당시의 9에서 9개월 후 2 - 3으로 감소하였고 추가적인 전류인지자극요법 검사 상으로 이상소견이 관찰 되지 않았다. 향후 임플란트 식립을 계획하고 있으며 지속적인 biolaser 시행 중이다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
통증의 주된 기능은 무엇인가?
통증이란 실제적인 또는 잠재적인 조직의 손상과 연관되어서 느껴지는 불유쾌한 감각이나 정신적인 경험으로 정의한다.1 통증의 주된 기능은 과도한 물리적 또는 화학적 자극으로 인한 손상으로부터 신체를 보호하기 위한 것이며 불유쾌한 감각이나 감정적 경험도 포함 하는 것임을 의미한다. 조직손상 시 통증, 감각 등을 느끼는 신경도 다양한 환경 및 다양한 자극에 의해 손상이 생길 수 있다.
신경손상으로 인해 나타나는 음성감각증상과 양상감각증상에는 어떤 것이 있는가?
2,3 이러한 신경손상에 의한 결과는 양성감각증상(positive sensory symptom)과 음성감각증상(negative sensory symptom)으로 나타날 수 있다. 외과적 시술 후 나타나는 감각상실(aesthesia), 감각저하 (hypoesthesia), 통각감퇴(hypoalgesia)는 음성감각증상에 속하고, 평소에는 특기할 불편이 없으나 접촉 혹은 자극시 감각에 이상을 느끼는 이상감각(paresthesia), 불쾌한 이상감각(dysesthesia), 이질통(allodynia), 통각과민 (hyperalgesia: 통각에 예민함, hyperpathia: 특히 반복적 자극에 대해 통각을 크게 느끼는 증후군) 등은 양성감각 증상에 속한다.
통증이란?
통증이란 실제적인 또는 잠재적인 조직의 손상과 연관되어서 느껴지는 불유쾌한 감각이나 정신적인 경험으로 정의한다.1 통증의 주된 기능은 과도한 물리적 또는 화학적 자극으로 인한 손상으로부터 신체를 보호하기 위한 것이며 불유쾌한 감각이나 감정적 경험도 포함 하는 것임을 의미한다.
참고문헌 (14)
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