[논문]후기 미숙아에서 생후 2개월에 진단된 중증 거대 세포바이러스 감염

최서열; 이건송

doi:10.14776/piv.2016.23.2.137

후기 미숙아에서 생후 2개월에 진단된 중증 거대 세포바이러스 감염
Severe Cytomegalovirus Infection in a Late-Preterm Infant at 2 Months of Age 원문보기

Pediatric infection and vaccine: PIV, v.23 no.2, 2016년, pp.137 - 142

최서열 (단국대학교 의과대학 소아과학교실) , 이건송 (단국대학교 의과대학 소아과학교실)

초록
AI-Helper

여러 기관을 침범하는 중증 주산기 거대세포바이러스 감염은 극저출생체중아 또는 면역저하 환자 이외의 경우에는 매우 드물다. 저자들은 재태연령 34주 6일, 2,460 g으로 출생한 후기 미숙아에서 다기관(중추신경계, 간, 폐, 위장관)을 침범한 거대세포바이러스에 의한 주산기 감염을 의심하고 ganciclovir 투약 후 회복된 증례를 경험하여 문헌 보고하는 바이다.

Abstract ▼ AI-Helper

Severe cytomegalovirus (CMV) infection involving multiorgan is very rare except in very low-birth weight infants, or in immunocompromised pediatric patients. We report an unusual case of severe CMV infection involving multiple organs including the central nervous system, liver, lung, and gastrointes...

주제어

AI 본문요약
AI-Helper

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문제 정의

본 증례는 선천성 CMV 감염이 완전히 배제되지 못하고 혈액과 소변 및 폐, 위장관 조직에서 CMV가 배양되지 않은 제한점이 있으나 ganciclovir 투여 후 증상이 호전되었 고 선천성 CMV 감염에 의한 합병증의 증거가 없어 다기관을 침범한 중증의 주산기 감염으로 생각된다. 저자들은 본 증례를 통해 중증의 CMV 주산기 감염은 극저출생체중 아가 아닌 후기 미숙아에서도 발생할 수 있음을 확인하였고, 이러한 증례에 대한 경험을 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
선천성 CMV 감염 시 중추신경계 감염이 흔하지만 주산기 감염에 의한 중추신경계 감염은 드물며 여러 기관을 침범한 주산기 CMV 감염은 극저 출생체중아에서 보고된 예는 있으나 국내 소아에서 문헌으로 보고된 적은 없었다. 저자들은 생후 3주 이내에 CMV 감염에 대한 검사가 이루어지지 않아 선천성 CMV 감염 여부를 알 수 없고 주산기 감염이라 진단할 수 없었으나 자궁 내 성장지연 및 신경학적 이상 소견이 없었던 출생 후 47일 된 후기 미숙아에서 뇌염, 간염, 폐렴, 위염 등의 다기관을 침범한 중증 CMV 감염 증례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
여러 기관을 침범하는 중증 주산기 거대세포바이러스 감염은 극저출생체중아 또는 면역저하 환자 이외의 경우에는 매우 드물다. 저자들은 재태연령 34주 6일, 2,460 g으로 출생한 후기 미숙아에서 다기관 (중추신경계, 간, 폐, 위장관)을 침범한 거대세포바이러스에 의한 주산기 감염을 의심하고 ganciclovir 투약 후 회복된 증례를 경험하여 문헌 보고하는 바이다.

제안 방법

입원 치료 중 시행한 면역 결핍에 대한 검사에서 혈청 IgG, IgA, IgM, IgE는 정상 소견을 보였고 HIV 항체 검사 소견 및 말초혈액 T 림프구(67%)도 각각 정상 소견을 보였다. CMV 감염에 의한 망막염 유무를 확인하기 위한 안저경 검사에서 정상 소견을 보였으며, ganciclovir 투여 후 발열 및 전신 상태가 호전되어 뇌간 유발반응검사를 시행하였고 양측 역치는 각각 30 dB nHL 이하로 정상 소견을 보였다. 총 15일간 ganciclovir를 투여하였으며 퇴원 시 시행한 AST/ALT 검사는 40/25 IU/L로 정상화 되었고 의식 및 활동력도 정상 소견을 보여 입원 후 19병일에 퇴원하였다(Fig.
본 증례는 선천성 CMV 감염이 완전히 배제되지 못하고 혈액과 소변 및 폐, 위장관 조직에서 CMV가 배양되지 않은 제한점이 있으나 ganciclovir 투여 후 증상이 호전되었 고 선천성 CMV 감염에 의한 합병증의 증거가 없어 다기관을 침범한 중증의 주산기 감염으로 생각된다. 저자들은 본 증례를 통해 중증의 CMV 주산기 감염은 극저출생체중 아가 아닌 후기 미숙아에서도 발생할 수 있음을 확인하였고, 이러한 증례에 대한 경험을 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
Tan 등¹⁷⁾은 CMV의 일반적인 치료의 기준으로 조직을 침범한 증거가 있는 경우는 정맥으로 ganciclovir 투여를 권장하였다. 본 증례에서도 다기관의 침범의 증거가 있고 경련의 불안정한 전신 상태와 혈액응고 장애를 동반한 간염 소견의 악화가 있어 중증의 CMV 감염으로 생각하고 정맥으로 ganciclovir를 투여하였다. 항생제 등의 치료에는 반응이 없었으나 ganciclovir 투여 후 발열 증상 및 검사 소견의 호전이 있었고 이후 증상의 재발 및 합병증은 없었다.
Ganciclovir 투여 후 3일 이후(입원 7병일)부터 발열은 호전되었으며 경련은 관찰되지 않았고 피부 발진도 호전되는 양상을 보였으며 흉부 엑스레이 소견도 호전을 보였다. 증상 호전을 보이던 중 입원 11병일에 수유 후 심하게 보채는 양상이 반복되고 수유량이 감소하여 CMV 감염에 의한 식도염 및 위장관염이 의심되어 상부 위장관 내시경을 시행하였으며 식도에는 이상 소견이 없었으나 위의 체부에 미란과 함께 출혈성 위염 소견이 관찰되어 조직 검사를 시행하였다(Fig. 3). CMV 면역조직화학검사에는 바이러스가 확인되지 않았으나 조직 검체를 이용하여 시행한 CMV PCR 정성 검사에서는 양성이 확인되었다.
폐조직검사 및 기관지 폐포세척액 검사는 시행하지 않았으나 비인두 분비물 CMV PCR 정성 검사(BC01-0007 CMV PCR Kit, BioCore, Seoul, Korea)에서는 양성 소견을 보였다. 항생제에 반응하지 않는 지속되는 발열과 선천성 간염을 일으키는 바이러스 및 세균들에 의한 감염의 증거 없이 악화된 간염 및 폐렴, 뇌염 등의 임상적 소견과 뇌 척수액, 혈액, 소변, 비인두 분비물에서 시행한 CMV PCR 정성 검사에서 모두 양성 소견을 보여 중증 주산기 CMV 감염으로 생각하고 입원 4병일에 ganciclovir를 정맥으로 투여하기 시작하였다. Ganciclovir 투여 후 3일 이후(입원 7병일)부터 발열은 호전되었으며 경련은 관찰되지 않았고 피부 발진도 호전되는 양상을 보였으며 흉부 엑스레이 소견도 호전을 보였다.

대상 데이터

생후 47일 된 남아가 하루 전부터 38.6℃의 발열이 발생하여 본원 응급실을 통해 입원하였다. 환아는 재태연령 34주 6일, 질식분만으로 둘째 아이로 출생하였으며 출생시 몸무게 2,400 g (50 백분위수), 키 48 cm (75-90 백분 위수), 머리둘레 32.
6℃의 발열이 발생하여 본원 응급실을 통해 입원하였다. 환아는 재태연령 34주 6일, 질식분만으로 둘째 아이로 출생하였으며 출생시 몸무게 2,400 g (50 백분위수), 키 48 cm (75-90 백분 위수), 머리둘레 32.5 cm (50-75 백분위수)였다. 산전진찰에서 이상 소견은 없었고, 가족력 중 특이 병력은 없었다.

성능/효과

4). 4개월 뒤 시행한 뇌자기 공명영상에서 기존에 관찰되었던 이상 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 1C, D, and E). 8개월 때 신장 73.
1C, D, and E). 8개월 때 신장 73.1 cm (50- 75 백분위수), 체중 10.2 kg (75-90 백분위수), 머리둘레 44.8 cm (50-75 백분위수)로 정상적인 성장과 발달을 보이고 있었으며, 생후 3세 5개월때 외래 추적 관찰에서 청력손실 및 정신지체 소견 없이 정상적으로 성장 및 발달하고 있었다.
These lesions were suspected with focal encephalitis with hemorrhage. After four months, follow up MRI show slightly improved focal encephalitis (D, E and F and T1, T2 weighted image and ADC map, respectively).
56 이었다. CMV IgG 38.2 mg/dL로 양성이었으나 CMV IgM은 음성이었고 풍진, 톡소포자충증, 헤르페스, 매독, 사람면역결핍 바이러스 감염에 대한 항체 검사에서 모두 음성 소견을 보였다. 혈액, 뇌척수액, 소변에서 시행한 다중 PCR 정성 검사(Seeplex^Ⓡ Meningitis-V1 ACE Detection, Seegene, Seoul, Korea)에서 헤르페스 바이러스, 엡스타인-바 바이러스, 수두대상포진 바이러스, 사람 헤르페스 바이러스-6 은 음성이었으나 모두 CMV만 양성 소견을 보였다.
항생제에 반응하지 않는 지속되는 발열과 선천성 간염을 일으키는 바이러스 및 세균들에 의한 감염의 증거 없이 악화된 간염 및 폐렴, 뇌염 등의 임상적 소견과 뇌 척수액, 혈액, 소변, 비인두 분비물에서 시행한 CMV PCR 정성 검사에서 모두 양성 소견을 보여 중증 주산기 CMV 감염으로 생각하고 입원 4병일에 ganciclovir를 정맥으로 투여하기 시작하였다. Ganciclovir 투여 후 3일 이후(입원 7병일)부터 발열은 호전되었으며 경련은 관찰되지 않았고 피부 발진도 호전되는 양상을 보였으며 흉부 엑스레이 소견도 호전을 보였다. 증상 호전을 보이던 중 입원 11병일에 수유 후 심하게 보채는 양상이 반복되고 수유량이 감소하여 CMV 감염에 의한 식도염 및 위장관염이 의심되어 상부 위장관 내시경을 시행하였으며 식도에는 이상 소견이 없었으나 위의 체부에 미란과 함께 출혈성 위염 소견이 관찰되어 조직 검사를 시행하였다(Fig.
주산기 CMV 감염에 의한 중추신경계 병변에 대한 뇌 초음파 영상 소견에 대한 연구에서 재태연령 32주 미만의 미숙아에서 CMV 감염이 없는 대조군에 비하여 의미있게 렌즈핵선조체 (lenticulostriate)의 혈관병증(vasculopathy)이 확인되어 주산기 CMV 감염 시 나타날 수 있는 소견이라고 하였으나 주산기 감염 시 나타나는 특징적인 병변이라고 하기에는 선천성 CMV 감염에서 관찰되는 뇌병변의 소견에 비해 증거는 부족한 상태이다⁶⁾. 본 증례에서도 초음파 영상 검사에서 양쪽 기저핵 부위에 선영의 음영이 여러 개 관찰되어 렌즈핵선조체의 혈관병증이 확인되었으며 뇌자기공 명영상 검사에서는 중심 뒤 이랑(postcentral gyrus) 부위에 고신호 부위가 관찰되는 국소적인 뇌염 소견이 있었고 ganciclovir 치료 후 소실되었다.
2). 비인두 분비물에서 호흡기 바이러스 12종 PCR 검사와 클라미디아트라 코마티스 PCR 검사를 시행하였고 모두 음성 소견을 보였다. 폐조직검사 및 기관지 폐포세척액 검사는 시행하지 않았으나 비인두 분비물 CMV PCR 정성 검사(BC01-0007 CMV PCR Kit, BioCore, Seoul, Korea)에서는 양성 소견을 보였다.
CMV 면역조직화학검사에는 바이러스가 확인되지 않았으나 조직 검체를 이용하여 시행한 CMV PCR 정성 검사에서는 양성이 확인되었다. 이후 ganciclovir를 지속적으로 투여하면서 프로톤펌프 억제제를 투여하였고, 점차 수유량이 증가하고 수유 후 보채 는 증상은 호전되었다. 입원 치료 중 시행한 면역 결핍에 대한 검사에서 혈청 IgG, IgA, IgM, IgE는 정상 소견을 보였고 HIV 항체 검사 소견 및 말초혈액 T 림프구(67%)도 각각 정상 소견을 보였다.
혈액, 소변, 뇌척수액 배양 검사에서는 세균이 확인되지 않았고, 뇌척수액 및 대변에서 시행한 장바이러스 중합효소연쇄반응(polymerase chain reaction, PCR) 검사(Seeplex^Ⓡ Meningitis-V2 ACE Detection, Seegene, Seoul, Korea)도 음성이었다. 입원 5병일에 시행한 생화학 검사에서 AST/ALT 3,784/631 IU/L, 직접 빌리루빈이 4.28 mg/dL로 증가하는 소견 보였으며 Prothrombin time INR (international normalized ratio)은 1.56 이었다. CMV IgG 38.
이후 ganciclovir를 지속적으로 투여하면서 프로톤펌프 억제제를 투여하였고, 점차 수유량이 증가하고 수유 후 보채 는 증상은 호전되었다. 입원 치료 중 시행한 면역 결핍에 대한 검사에서 혈청 IgG, IgA, IgM, IgE는 정상 소견을 보였고 HIV 항체 검사 소견 및 말초혈액 T 림프구(67%)도 각각 정상 소견을 보였다. CMV 감염에 의한 망막염 유무를 확인하기 위한 안저경 검사에서 정상 소견을 보였으며, ganciclovir 투여 후 발열 및 전신 상태가 호전되어 뇌간 유발반응검사를 시행하였고 양측 역치는 각각 30 dB nHL 이하로 정상 소견을 보였다.
8 mg/dL, 당 59 mg/dL 이었다. 입원 후 경험적 항생제 투여에도 불구하고 발열이 지속되었고, 4일째 몸통 부위에 발진이 생기고 수면 중 혹은 깨어 있다가 보채면서 움찔움찔 하는 경련 양상이 관찰되었다. 혈액, 소변, 뇌척수액 배양 검사에서는 세균이 확인되지 않았고, 뇌척수액 및 대변에서 시행한 장바이러스 중합효소연쇄반응(polymerase chain reaction, PCR) 검사(Seeplex^Ⓡ Meningitis-V2 ACE Detection, Seegene, Seoul, Korea)도 음성이었다.
총 15일간 ganciclovir를 투여하였으며 퇴원 시 시행한 AST/ALT 검사는 40/25 IU/L로 정상화 되었고 의식 및 활동력도 정상 소견을 보여 입원 후 19병일에 퇴원하였다(Fig. 4).
본 증례에서도 다기관의 침범의 증거가 있고 경련의 불안정한 전신 상태와 혈액응고 장애를 동반한 간염 소견의 악화가 있어 중증의 CMV 감염으로 생각하고 정맥으로 ganciclovir를 투여하였다. 항생제 등의 치료에는 반응이 없었으나 ganciclovir 투여 후 발열 증상 및 검사 소견의 호전이 있었고 이후 증상의 재발 및 합병증은 없었다.
2 mg/dL로 양성이었으나 CMV IgM은 음성이었고 풍진, 톡소포자충증, 헤르페스, 매독, 사람면역결핍 바이러스 감염에 대한 항체 검사에서 모두 음성 소견을 보였다. 혈액, 뇌척수액, 소변에서 시행한 다중 PCR 정성 검사(Seeplex^Ⓡ Meningitis-V1 ACE Detection, Seegene, Seoul, Korea)에서 헤르페스 바이러스, 엡스타인-바 바이러스, 수두대상포진 바이러스, 사람 헤르페스 바이러스-6 은 음성이었으나 모두 CMV만 양성 소견을 보였다. 소변에서 시행한 CMV 배양검사는 음성이었다.

후속연구

. 본 증례에서는 위장관 증상이 있어 시행한 내시경 검사에서 위염 소견을 발견하고 위염 부위에서 조직 검체를 확보하여 시행한 PCR 정성검사에서 CMV 양성이 확인되었지만, 면역조직화학 검사에는 CMV가 검출이 되지 않아 CMV에 의한 위장관염으로 확진하기에는 제한점이 있겠다.
. 본 증례의 환아는 재태연령 34주 6일의 미숙아로 출생하였고 출생 후 3주 이전에 CMV 감염에 대한 검사를 하지 못하여 선천성 감염인지 주산기 감염인지를 명백하게 진단하기에는 제한점이 있다. 그러나 미숙아로 출생한 것 이외에는 자궁 내 성장지연 및 신경학적 이상 소견 등의 선천성 CMV 감염 증상이 없고 무증상 선천성 CMV 감염에서 재활성화 되어 중증의 CMV 감염으로 전환된 예가 드물어 저자들은 생후 6주 후 중추신경계를 포함하여 간 및 위, 폐 등에서 감염 증상이 있고 뇌척수액, 혈액, 위장 관 조직, 비인두 흡인물에서 시행한 CMV PCR 정성 검사에서 양성이 확인되어 다기관을 침범한 중증 주산기 CMV 감염으로 생각하였다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	거대세포바이러스란?	거대세포바이러스(cytomegalovirus, CMV)는 DNA 바이러스로 헤르페스 바이러스과에 속하며 선천성 감염의 가장 흔한 원인 병원체이다1). 선천성 감염이 있는 신생아는 약 10%에서 출생 시 증상이 나타나며 호흡기, 신경계 등의 장기를 침범하고 자궁 내 성장지연을 보이며 인지장애 및 청력손실 등의 합병증을 일으키는 심한 감염의 형태로 나타난다1,2).
	주산기 CMV 감염의 특징은?	주산기(perinatal) 감염은 출산 시 엄마의 산도에 감염된 체액을 통해 발생하거나 산모의 모유를 통해 이루어진다3). 주산기 CMV 감염은 잠복기간이 4주에 서 12주이며, 평균 8주로 알려져 있고 대부분의 영유아에서는 무증상이나 감염된 미숙아 중 15-25%의 경우는 천성 감염과 달리 패혈증 양상의 증상과 심한 폐렴이 발 생한다고 알려져 있다1,3). 선천성 CMV 감염 시 중추신경계 감염이 흔하지만 주산기 감염에 의한 중추신경계 감염은 드물며 여러 기관을 침범한 주산기 CMV 감염은 극저 출생체중아에서 보고된 예는 있으나 국내 소아에서 문헌으로 보고된 적은 없었다.
	거대세포바이러스 선천성 감염이 있는 신생아에게는 어떠한 증상이 나타나는가?	거대세포바이러스(cytomegalovirus, CMV)는 DNA 바이러스로 헤르페스 바이러스과에 속하며 선천성 감염의 가장 흔한 원인 병원체이다1). 선천성 감염이 있는 신생아는 약 10%에서 출생 시 증상이 나타나며 호흡기, 신경계 등의 장기를 침범하고 자궁 내 성장지연을 보이며 인지장애 및 청력손실 등의 합병증을 일으키는 심한 감염의 형태로 나타난다1,2). 주산기(perinatal) 감염은 출산 시 엄마의 산도에 감염된 체액을 통해 발생하거나 산모의 모유를 통해 이루어진다3).

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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