족관절 삼과 골절에서 전후방 유관나사 후과 고정술의 2년 추시 결과 Two-Year Follow-up Results of Anteroposterior Cannulated Screw Fixation of Posterior Malleolar Fragment in the Trimalleolar Fracture원문보기
Purpose: The purpose of this study was to assess the 2-year follow-up results of patients with a trimalleolar fracture, who had undergone an anterior incision cannulated screw fixation of the posterior malleolar fragment, which had more than 25% of articular involvement or had no cortical continuity...
Purpose: The purpose of this study was to assess the 2-year follow-up results of patients with a trimalleolar fracture, who had undergone an anterior incision cannulated screw fixation of the posterior malleolar fragment, which had more than 25% of articular involvement or had no cortical continuity with the distal tibia. Materials and Methods: Among 28 patients with a trimalleolar fracture who had undergone fixation of the posterior malleolar fragment between February 2005 and February 2010, 14 patients, who underwent an anterior incision cannulated screw fixation of posterior malleolar fragment and were followed-up for more than 2 years, were selected. The postoperative clinical and radiological findings immediately and at the 1- and 2-year follow-up were compared. The clinical findings were evaluated as American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) score. The radiological assessment was evaluated as the maintenance of reduction, period to bone union, and the presence of nonunion, malunion, and complications. Results: The clinical outcome by mean AOFAS score revealed 83.0 points in the group with preoperative displacement below 2 mm and 80.7 points in the group with preoperative displacement above 2 mm postoperatively. The mean AOFAS score was 91.7 and 93.1 points in the group with preoperative displacement below 2 mm on 1- and 2-year follow-up, respectively, and 89.8 and 91.7 points in group with the preoperative displacement above 2 mm on 1- and 2-year follow-up, respectively. After a 2-year follow-up among 14 cases selected for this study, 13 cases showed an excellent reduction state and only 1 case (7.1%) showed a displacement of more than 2 mm. No complication were encountered in the group with preoperative displacement below 2 mm. On the other hand, among 8 patients in the group with preoperative displacement above 2 mm, there were 3 with limitations of the range of motion of the ankle joint (37.5%) and 1 post-traumatic arthritis (12.5%) at the 2-year follow-up. Conclusion: Anterior incision cannulated screw fixation of the posterior malleolar fragment could be a valuable method for the treatment of trimalleolar fractures that provides satisfactory results.
Purpose: The purpose of this study was to assess the 2-year follow-up results of patients with a trimalleolar fracture, who had undergone an anterior incision cannulated screw fixation of the posterior malleolar fragment, which had more than 25% of articular involvement or had no cortical continuity with the distal tibia. Materials and Methods: Among 28 patients with a trimalleolar fracture who had undergone fixation of the posterior malleolar fragment between February 2005 and February 2010, 14 patients, who underwent an anterior incision cannulated screw fixation of posterior malleolar fragment and were followed-up for more than 2 years, were selected. The postoperative clinical and radiological findings immediately and at the 1- and 2-year follow-up were compared. The clinical findings were evaluated as American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) score. The radiological assessment was evaluated as the maintenance of reduction, period to bone union, and the presence of nonunion, malunion, and complications. Results: The clinical outcome by mean AOFAS score revealed 83.0 points in the group with preoperative displacement below 2 mm and 80.7 points in the group with preoperative displacement above 2 mm postoperatively. The mean AOFAS score was 91.7 and 93.1 points in the group with preoperative displacement below 2 mm on 1- and 2-year follow-up, respectively, and 89.8 and 91.7 points in group with the preoperative displacement above 2 mm on 1- and 2-year follow-up, respectively. After a 2-year follow-up among 14 cases selected for this study, 13 cases showed an excellent reduction state and only 1 case (7.1%) showed a displacement of more than 2 mm. No complication were encountered in the group with preoperative displacement below 2 mm. On the other hand, among 8 patients in the group with preoperative displacement above 2 mm, there were 3 with limitations of the range of motion of the ankle joint (37.5%) and 1 post-traumatic arthritis (12.5%) at the 2-year follow-up. Conclusion: Anterior incision cannulated screw fixation of the posterior malleolar fragment could be a valuable method for the treatment of trimalleolar fractures that provides satisfactory results.
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문제 정의
9) 그러나 아직 국내에서 전방 고정술에 대한 추시 시 임상적, 방사선학적 결과 및 합병증에 대한 연구가 미흡한 편이다. 이에 저자들은 족관절 삼과 골절 환자로 수술한 환자 중 후과 골편을 전방 절개 유관나사 후과 고정술을 이용하여 고정한 증례들에서 2년 이상 추시가 가능했던 환자들에 대한 결과를 분석하여 임상적 효용성을 확인하고자 하였다.
제안 방법
환자를 앙와위로 눕히고 지혈대를 근위 대퇴부에 시행하였다. 원위 비골의 외과골절에 대하여 골절 부위를 중심으로 종으로 피부 절개를 가한 뒤 Metzenbaum 가위 및 mosquito forcep 등을 이용하여 표재 비골 신경 및 그 곁가지의 손상에 주의하며 연조직의 박리를 진행한 뒤 골절 부위를 노출시켰다. 이후 족관절을 견인 및 회전시켜 해부학적 정복을 시행하고 유지시킨 뒤 영상 증폭기를 이용하여 금속판 고정 또는 유관나사를 이용한 내고정술을 시행하였다.
원위 비골의 외과골절에 대하여 골절 부위를 중심으로 종으로 피부 절개를 가한 뒤 Metzenbaum 가위 및 mosquito forcep 등을 이용하여 표재 비골 신경 및 그 곁가지의 손상에 주의하며 연조직의 박리를 진행한 뒤 골절 부위를 노출시켰다. 이후 족관절을 견인 및 회전시켜 해부학적 정복을 시행하고 유지시킨 뒤 영상 증폭기를 이용하여 금속판 고정 또는 유관나사를 이용한 내고정술을 시행하였다. 이후 경골 후과 골편을 시행하는데, 후과 골편은 해부학적 정복이 되지 않을 경우 가골 형성으로 인해 관절면의 불일치를 초래할 수 있다.
후과 골편에 대한 도수 정복 및 내고정술은 단순 방사선 검사상 후과 골절의 유무를 확인한 뒤 술 전 컴퓨터 단층촬영을 이용하여 골절 및 전위 정도, 관절면의 침범 정도를 확인하였다. 이후 후과 골편이 관절면의 25% 이상을 포함하였거나 골편의 전위 정도가 작더라도 원위 경골과 피질골의 연속성이 완전 소실된 후과 골편에 한해 시행하였으며, 후방에서의 개방적 정복으로 정복이 어렵거나 유관나사로 골절편 간의 압박이 불가능하거나 심한 분쇄골절로 인해 전방에서부터 나사로 골편의 고정이 불가능한 6예에 한해서만 후외방 고정술을 사용하였다. 그 외에는 모두 전방 절개 유관나사 후과 고정술을 사용하였다.
후과 골편에 대한 도수 정복 및 내고정술은 단순 방사선 검사상 후과 골절의 유무를 확인한 뒤 술 전 컴퓨터 단층촬영을 이용하여 골절 및 전위 정도, 관절면의 침범 정도를 확인하였다. 이후 후과 골편이 관절면의 25% 이상을 포함하였거나 골편의 전위 정도가 작더라도 원위 경골과 피질골의 연속성이 완전 소실된 후과 골편에 한해 시행하였으며, 후방에서의 개방적 정복으로 정복이 어렵거나 유관나사로 골절편 간의 압박이 불가능하거나 심한 분쇄골절로 인해 전방에서부터 나사로 골편의 고정이 불가능한 6예에 한해서만 후외방 고정술을 사용하였다.
대상 데이터
2005년 2월부터 2010년 2월까지 동아대학교병원에서 족관절 삼과 골절로 진단 받고 술 전 시행한 컴퓨터 단층촬영상 후과 골편이 관절면의 25% 이상을 포함하였거나 골절편의 전위 정도에 관계 없이 원위 경골과 피질골의 연속성이 완전 소실된 후과 골편에 대해 고정술을 시행한 28명의 환자 중에서, 2년 이상 추시 관찰이 가능하였으며 전방 절개 유관나사 후과 고정술을 이용하여 고정을 시행한 14명을 대상으로 하였다.
데이터처리
시술 후 평가는 수술 후 첫 외래 방문 시, 술 후 1년, 2년 추시 시의 임상 증상과 방사선 결과를 비교분석하였다. 후과 골편의 술 전 전위 정도는 2 mm 이하가 6예, 2 mm 이상이 8예였으며 이에 따라 두 군으로 나누어 평가하였다.
후과 골편의 술 전 전위 정도는 2 mm 이하가 6예, 2 mm 이상이 8예였으며 이에 따라 두 군으로 나누어 평가하였다. 임상 증상은 American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) 기능 점수 변화의 정도를 이용하여 평가하였으며, 방사선 결과는 단순 방사선 사진의 전후면, 측면 및 격자상에서 추시에 따른 정복의 유지 정도, 골유합 시기, 불유합 및 부정 유합 유무, 합병증의 여부를 파악하여 비교하였다.
이론/모형
골절의 분류는 족관절 전후면, 측면, 격자상 방사선 사진을 이용하여 Lauge-Hansen과 Dennis-Weber 분류법을 적용하였으며, 후과 골절에 대해서는 골절선이 1개인 단순 골절과 골절선이 2개 이상인 복합 골절로 분류하였다. Lauge-Hansen 분류상 회외-외회전 손상은 9예였고, 회내-외회전 손상은 3예였으며, 회외-내전 손상은 2예였다.
성능/효과
3명의 서로 다른 정형외과 의사에 의해 측정되었으며(M.J.L., S.Y.J., Y.H.J.), 술 후 촬영한 단순 방사선 검사상 14예 모두에서 관절면의 불일치나 층형성(step off) 없이 우수한 골편의 정복이 이루어져 있었다. 방사선 추시는 수술 후 퇴원 및 외래 방문 시 시행하였으며, 골유합은 방사선 측면 사진상에서 골절면의 폐쇄가 일어난 경우 판정하였다.
AOFAS 기능 지수는 수술 후 후과 골편의 수술 전 전위가 2 mm 이하인 군에서는 평균 83.0점, 2 mm 이상인 군에서는 평균 80.7점을 보였다. 술 후 1년, 2년 추시에서 2 mm 이하인 군에서는 각각 평균 91.
저자들의 경우 족관절 삼과 골절로 진단 받은 28예 중 6예에서는 혈종 및 가골의 형성이 없어 후방의 절개로 개방적 정복 없이는 정복이 불가능하거나 분쇄골절로 전방에서 유관나사 고정이 불가능하여 후외방 고정술을 이용하였으며, 이로 인해 본 연구의 결과가 모든 족관절 삼과 골절에 대해 적용하기는 어려움 점이 있다. 그러나 나머지 22예에서는 모두 전방 절개 유관나사 후과 고정술을 사용하여 후과 골편에 대해 고정하였으며 2년 이상 추시관찰 가능하였던 14예에서 모두 AOFAS 기능 점수를 이용한 임상적 평가와 방사선학적 평가 모두에서 만족스러운 결과를 얻을 수 있었다.
6주(9∼16주)를 보였다. 술 전 2 mm 이상의 전위가 관찰되었던 8예 중 1예(12.5%)만이 최종 추시관찰 시 2 mm 이상의 골절편의 전위를 보였으나 가골 형성으로 인해 골절면이 폐쇄되어 유합이 되어 있었으며, 최종 추시 결과상 14예 모두에서 불유합은 관찰되지 않았다.
7점을 보였다. 술 후 1년, 2년 추시에서 2 mm 이하인 군에서는 각각 평균 91.7점, 93.1점을 보였으며, 2 mm 이상인 군에서는 각각 평균 89.8점, 91.7점이었다. 추시 기간에 따른 임상 증상의 변화에 있어서는 통계적 유의성은 없었다(p>0.
5%)에서 발생하였다. 위 3예에서 모두 최종 추시관찰 시 촬영한 방사선 사진상에서 후방 거골 아탈구나 회전 변형, 부정 유합은 없었으나, 수상 시 심한 타박으로 인한 연부조직 손상과 이로 인한 통증과 부종으로 술 후 조기에 충분한 관절 운동을 시행하지 못하여 발생한 구축으로 인한 것으로 판단된다. Kellgren-Lawrence 분류 4단계 이상의 후외상성 관절염11) 역시 술 전 전위가 2 mm 이하인 군에서는 한 예에서도 발생하지 않았고, 2 mm 이상인 군에서는 8예 중 1예(12.
족관절 삼과 골절에 대해 전방 절개 유관나사 후과 고정술을 이용한 수술적 치료 후 2년 추시 결과 만족스러운 결과를 보이고 있다. 이는 외과와 내과 정복 및 고정 후에도 체위의 전환이나 주위 조직의 과도한 절개 및 박리로 추가적인 손상이나 부종을 만들지 않는 장점이 있어, 족관절 삼과 골절에서 후과 골편을 고정하는 데 있어 만족스러운 결과를 보일 수 있는 하나의 방법이 될 수 있을 것으로 생각된다.
본 연구의 제한점은 증례의 숫자가 적고 2년의 추시관찰 기간 전에 추시 소실된 증례가 많은 것이다. 추시 소실된 대부분의 증례는 마지막 추시 시의 외래 방문 기록 및 방사선 사진상 합병증 없이 만족스러운 결과를 보이고 있었으며 이로 인해 자가로 추시 소실되었다. 추후에 추시 소실된 증례를 감소시키고 보다 많은 예를 통해 연구된다면 편향을 감소시킬 수 있다고 생각된다.
후속연구
본 연구의 제한점은 증례의 숫자가 적고 2년의 추시관찰 기간 전에 추시 소실된 증례가 많은 것이다. 추시 소실된 대부분의 증례는 마지막 추시 시의 외래 방문 기록 및 방사선 사진상 합병증 없이 만족스러운 결과를 보이고 있었으며 이로 인해 자가로 추시 소실되었다.
추후에 추시 소실된 증례를 감소시키고 보다 많은 예를 통해 연구된다면 편향을 감소시킬 수 있다고 생각된다. 본 연구의 후향적 설계로 인해 전방 절개 유관나사 후과 고정술의 결과와의 관계를 고려할 수 있는 정보 및 변수에 대해 제한점이 있었다. 또한 AOFAS 기능 점수는 술 전에 측정되지 않아 술 후의 평균 점수가 실제로 환자의 술 후 통증과 기능 상태에 관한 호전 여부를 객관적으로 보여주지 않는다는 점에서 논란이 될 수 있다.
16-19) 그러나 몇몇의 보고들은 작은 후과 골편이라 하더라도 수술적 고정을 시행하는 것이 족관절의 안정성에 기여한다고 보고하였으며,20) Heim21)은 후과 골편의 해부학적 정복 및 고정이 삼과 골절의 예후를 향상시킨다고 보고하여 본 연구에서는 후과 골편이 관절면의 25%를 침범하지 않으며 전위 정도가 2 mm 이하라도 골편이 원위 경골과 피질골의 연속성이 완전 소실된 경우에는 후과 골편에 대해 고정술을 시행하였다. 뿐만 아니라 수술적 내고정을 시행하면 해부학적 정복 및 유지가 용이하며 이로 인해 부정유합과 불유합의 발생 빈도가 감소하고 일상 생활의 조기 복귀가 가능하기 때문에 관절면의 침범 정도뿐만 아니라 환자의 연령, 활동도 등을 고려하여 수술적 치료의 여부를 결정해야 할 것으로 생각된다.
8,9) 그러나 대부분 단기 추시 결과이며, 장기 추시상 관절 운동 제한, 외상 후 관절염 같은 합병증에 대한 연구는 없었다. 저자들의 경우 족관절 삼과 골절로 진단 받은 28예 중 6예에서는 혈종 및 가골의 형성이 없어 후방의 절개로 개방적 정복 없이는 정복이 불가능하거나 분쇄골절로 전방에서 유관나사 고정이 불가능하여 후외방 고정술을 이용하였으며, 이로 인해 본 연구의 결과가 모든 족관절 삼과 골절에 대해 적용하기는 어려움 점이 있다. 그러나 나머지 22예에서는 모두 전방 절개 유관나사 후과 고정술을 사용하여 후과 골편에 대해 고정하였으며 2년 이상 추시관찰 가능하였던 14예에서 모두 AOFAS 기능 점수를 이용한 임상적 평가와 방사선학적 평가 모두에서 만족스러운 결과를 얻을 수 있었다.
추시 소실된 대부분의 증례는 마지막 추시 시의 외래 방문 기록 및 방사선 사진상 합병증 없이 만족스러운 결과를 보이고 있었으며 이로 인해 자가로 추시 소실되었다. 추후에 추시 소실된 증례를 감소시키고 보다 많은 예를 통해 연구된다면 편향을 감소시킬 수 있다고 생각된다. 본 연구의 후향적 설계로 인해 전방 절개 유관나사 후과 고정술의 결과와의 관계를 고려할 수 있는 정보 및 변수에 대해 제한점이 있었다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
족관절 삼과 골절에 대해 전방 절개 유관나사 후과 고정술을 이용한 수술적 치료 후 2년 추시 결과 만족스러운 결과를 보였는데 이 결과로 얻을 수 있는 장점은?
족관절 삼과 골절에 대해 전방 절개 유관나사 후과 고정술을 이용한 수술적 치료 후 2년 추시 결과 만족스러운 결과를 보이고 있다. 이는 외과와 내과 정복 및 고정 후에도 체위의 전환이나 주위 조직의 과도한 절개 및 박리로 추가적인 손상이나 부종을 만들지 않는 장점이 있어, 족관절 삼과 골절에서 후과 골편을 고정하는 데 있어 만족스러운 결과를 보일 수 있는 하나의 방법이 될 수 있을 것으로 생각된다.
후내방 고정술의 장점은?
족관절의 삼과 골절에서 내고정은 후과 골편을 간접 정복한 후에 앞에서 뒤쪽으로 나사 고정을 하는 전방 절개 유관나사 후과 고정술과 후외방에서 골절 부위를 개방하여 직접 정복한 후 뒤에서 앞쪽으로 나사 고정하는 후외방 및 후내방 고정술이 있다. 내과 및 후과 골편을 직접 정복할 수 있는 후내방 고정술은 동일한 절개로 내과와 후과를 동시에 고정할 수 있는 장점이 보고되었으나7,22) 후과에 대한 시야가 제한적이기 때문에 후외측의 골편의 정복 및 고정이 어려운 단점이 있다. 이에 Holt23)는 후과 골절의 관절 내시경적 정복을 소개하기도 하였다.
후내방 고정술의 단점은?
족관절의 삼과 골절에서 내고정은 후과 골편을 간접 정복한 후에 앞에서 뒤쪽으로 나사 고정을 하는 전방 절개 유관나사 후과 고정술과 후외방에서 골절 부위를 개방하여 직접 정복한 후 뒤에서 앞쪽으로 나사 고정하는 후외방 및 후내방 고정술이 있다. 내과 및 후과 골편을 직접 정복할 수 있는 후내방 고정술은 동일한 절개로 내과와 후과를 동시에 고정할 수 있는 장점이 보고되었으나7,22) 후과에 대한 시야가 제한적이기 때문에 후외측의 골편의 정복 및 고정이 어려운 단점이 있다. 이에 Holt23)는 후과 골절의 관절 내시경적 정복을 소개하기도 하였다.
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