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문제 정의
- 해당 주제에 대한 다양한 설계의 연구들(different types of research designs)을 서술적으로 종합하고 분석하는 것은 개별 연구자들이 해당 주제에 대한 연구 흐름을 정리하는 시간을 줄여주고 불필요한 반복연구를 피할 수 있다는 장점이 있다[18]. 따라서 본연구에서는 심부전 환자 대상 국내 간호연구의 현재를 파악하고 폭넓은 결론과 발전 방향을 모색함으로써, 국내 심부전 환자간호에서 향후 연구방향을 제시하고 나아가 심부전 환자에 적절한 간호중재 개발을 위한 기초자료를 제시하고자 한다.
- 본 연구는 심부전 환자를 대상으로 진행한 국내 간호연구가 어떤 내용을 연구하였는지 파악하는 것이 목적이므로 변수와 주제, 연구방법에 제한을 두지 않고 포괄적으로 고찰하는 것이 필요하다. 때문에 체계적 문헌고찰 방법보다는 지금까지의 연구결과에 대한 포괄적인 분석 및 정리가 가능한 방법론인 서술적 문헌고찰(narrative review) 방법을 활용하고자 한다. 해당 주제에 대한 다양한 설계의 연구들(different types of research designs)을 서술적으로 종합하고 분석하는 것은 개별 연구자들이 해당 주제에 대한 연구 흐름을 정리하는 시간을 줄여주고 불필요한 반복연구를 피할 수 있다는 장점이 있다[18].
- 본 연구는 2000년부터 2017년 2월까지 수행된 심부전 환자 대상 국내 간호학분야의 양적 간호연구를 포괄적으로 고찰하여 연구동향을 파악함으로써, 향후 국내 심부전 환자 특성에 맞는 근거기반 간호중재와 관련지식의 축적을 도모하고자 수행되었다.
- 본 연구는 심부전 환자를 대상으로 한 국내 양적 간호연구를 분석한 문헌고찰 연구이다.
- 본 연구의 목적은 국내 주요 간호학회지와 학위논문에 발표된 심부전 환자관련 양적 간호연구를 대상으로 연구의 일반적 특성과 주요 연구변수를 분석하고 간호중재 연구의 질을 평가하는 것으로 구체적 목표는 다음과 같다.
- 셋째, 심부전 환자 대상 국내 간호중재 연구의 질을 평가한다.
제안 방법
- 관찰연구에서는 M-LHFQ, KCCQ, SF-36 등의 도구를 이용하여 주로 삶의 질을 측정하였고, 신체적 기능제한, 우울, 증상관리, 사회 적지지, 가족지지, 규칙적 운동 수준, 일일 나트륨 섭취량 등이 건강 관련 삶의 질에 영향을 미치는 요인으로 제시되었다. 중재연구에서는 M-LHFQ 또는 KCCQ를 측정도구로 사용하였고, 중재방법으로는 개별 중재와 더불어 퇴원 후 상담의 복합형태를 이용한 연구가 4편으로 많았다.
- 둘째, 심부전 환자 대상 국내 양적 간호연구에 사용된 주요 변수를 분석한다.
- 최종 학술지 논문 28편, 학위논문 7편, 총 35편을 분석대상으로 하였다. 본 연구는 2인의 공동 연구자들이 심도있는 논의를 통해 선정기준을 적용하였으며, 각 논문의 발표연도, 연구설계, 연구대상자, 연구방법론, 주요 변수 및 주요 연구결과 등으로 구분하여 메트릭스를 작성하고 분석하면서 각각의 논문의 질을 평가하였다. 연구의 질 평가 결과 35편 논문 모두 적절하다고 판단하여 분석대상에 포함하였다.
- 연구자들은 각자 논문을 읽고 분석하면서 매 자료마다 분석한 내용을 기록하고 메모하였다. 연구자들은 매주 1회 3시간씩 총 4회에 걸쳐 오프라인 모임을 통해 모든 문헌과 분석한 내용을 검토하고 공통된 합의를 도출하였다. 각 자료의 통합을 위해 1차 자료제시 메트릭스를 통해 Table 1을 도출하였다.
- 실제 본 연구에 포함된 중재연구가 모두 RCT 연구는 아니므로 비무작위실험연구를 위한 평가도구를 사용하는 것도 고려해볼 수 있겠으나, 이는 RCT를 평가하기에는 한계가 있다. 오히려 RCT 평가도구를 사용하면 RCT 연구가 아닌 연구의 어떤 부분들이 부족한지를 정확하게 파악할 수 있어 추후 RCT를 계획할 때 필요한 부분을 연구자들이 정리할 수 있으므로 이 평가도구를 선정하였다.
- 따라서 심장 기능부전이라는 생물학적 문제(질병)와 우울이나 사회적 고립 등의 심리사회적 문제가 대상자의 건강상태에 복합적으로 영향을 미치는 심부전 환자에서 주요 변수를 분석하기 위한 틀로서 적절한 모델이다. 주요 연구변인 중 건강관련 삶의 질은 환자가 그들의 건강상태 혹은 치료결과에 대해 어떻게 생각하고 실제 경험하고 있는지에 대한 직접적인 질 평가 개념, 즉 환자보고성과(patient reported outcome)를 측정할 수 있는 중요 변인으로서 이에 대한 보다 면밀한 검토가 요구되어지므로[21], 건강관련 삶의 질을 측정한 연구의 내용을 추가적으로 분석하였다.
대상 데이터
- 또한 코리아메드(KoreaMed)에 등재되지는 않았으나, 심부전 환자 간호연구가 포함될 수 있는 개별 간호학회지 즉, 노인간호학회지, 임상간호연구, 중환자간호학회지도 분석대상에 포함하였다. 검색 결과, 코리아메드(KoreaMed)에서는 31편, 한국교육학술정보원(KERIS)에서는 79편, 개별 학회지에서는 16편이 검색되었다. 이중 중복된 논문 59편, 원저가 아닌 논문 27편, 심부전 환자가 대상이 아니라 간호사 또는 간호대학생이 대상인 논문 5편은 제외하였다.
- 분석대상 논문은 코리아메드(KoreaMed)와 한국교육학술정보원(KERIS) 데이터베이스를 이용하여 심부전(heart failure), 심근병증(cardiomyopathy), 간호(nursing)를 키워드로 검색하였다. 또한 코리아메드(KoreaMed)에 등재되지는 않았으나, 심부전 환자 간호연구가 포함될 수 있는 개별 간호학회지 즉, 노인간호학회지, 임상간호연구, 중환자간호학회지도 분석대상에 포함하였다. 검색 결과, 코리아메드(KoreaMed)에서는 31편, 한국교육학술정보원(KERIS)에서는 79편, 개별 학회지에서는 16편이 검색되었다.
- 본 연구는 2000년 1월 1일부터 2017년 2월 28일까지 국내 간호학 연구자에 의해 수행된 국내 학회지 발표 논문 중에서 양적 연구를 대상으로 하였다. 또한 해당 주제에 대한 간호연구 분석 결과를 포괄적으로 고찰[18]하기 위해 학위논문도 대상 논문에 포함하였다.
- 본 연구는 심부전 환자 대상 국내 양적 간호연구 총 35편을 대상으로 분석한 문헌고찰 연구이다. 주요 연구결과로는 첫째, 심부전 환자 대상 국내 간호연구는 관찰연구, 그리고 외래 환자가 대상인 연구가 많았고, 연구대상자의 선정기준 제시에서 심부전 환자 진단 기준으로 가장 기본 요소인 좌심실박출계수와 NYHA 중증도 분류 체계를 언급하지 않은 논문이 대다수였다.
- 분석대상 논문은 코리아메드(KoreaMed)와 한국교육학술정보원(KERIS) 데이터베이스를 이용하여 심부전(heart failure), 심근병증(cardiomyopathy), 간호(nursing)를 키워드로 검색하였다. 또한 코리아메드(KoreaMed)에 등재되지는 않았으나, 심부전 환자 간호연구가 포함될 수 있는 개별 간호학회지 즉, 노인간호학회지, 임상간호연구, 중환자간호학회지도 분석대상에 포함하였다.
- 본 연구는 2인의 공동 연구자들이 심도있는 논의를 통해 선정기준을 적용하였으며, 각 논문의 발표연도, 연구설계, 연구대상자, 연구방법론, 주요 변수 및 주요 연구결과 등으로 구분하여 메트릭스를 작성하고 분석하면서 각각의 논문의 질을 평가하였다. 연구의 질 평가 결과 35편 논문 모두 적절하다고 판단하여 분석대상에 포함하였다.
- 논문 내 언어가 영어라도 국내 학술지에 출판된 경우는 포함하였으나 해외 학술지는 포함하지 않았고, 학위논문과 학술지에 이중으로 검색된 논문은 학술지 논문으로 선정하였다(Figure 1). 최종 학술지 논문 28편, 학위논문 7편, 총 35편을 분석대상으로 하였다. 본 연구는 2인의 공동 연구자들이 심도있는 논의를 통해 선정기준을 적용하였으며, 각 논문의 발표연도, 연구설계, 연구대상자, 연구방법론, 주요 변수 및 주요 연구결과 등으로 구분하여 메트릭스를 작성하고 분석하면서 각각의 논문의 질을 평가하였다.
데이터처리
- 수집된 자료는 Excel 2013 프로그램을 이용하여 기술통계(실수와 백분율)로 분석하였다.
이론/모형
- Table 1을 기본으로 하여 본 연구의 목적을 수행하기 위해 심부전 환자 대상 연구의 선정기준과 배제기준은 심부전 환자 분류 시 중요 진단기준인 좌심실박출계수(Left ventricular ejection fraction, LVEF)와 NYHA 중증도 분류체계(New York Heart Association functional classification class) 포함 여부를 기준으로[1,13]으로 분석하였다.
- 간호중재 연구를 위한 평가는 van Tulder의 평가도구[22]를 사용하였다. 본 평가도구는 코크란 연합에서 무작위대조시험(Randomized controlled trials, RCT) 문헌의 질 평가시 적합한 도구로 권장하고 있는 도구로서[23], 12개 항목에 대해 ‘예’와 ‘아니오’로 표시하여 6개 이상의 항목이 ‘예’인 경우를 문헌의 질이 높은 것으로 평가하고 있다.
- 심부전 환자 대상 주요 관련 변인은 생물심리사회적 모델(biopsychosocial model)에 따라 분석하였다. 생물심리사회적 모델은 건강의 개념이 생물학적 영역 뿐 아니라 심리적, 사회적 영역까지 포함한다는 것에 근거하여 인간의 건강행동을 생물학적, 심리적, 사회적 영역의 상호작용으로 설명하였다[19].
- 심리적 영역에는 자가간호, 건강관련 삶의 질, 우울, 약물 순응도, 불안, 자기효능감의 순서로 이들 6개 변수가 포함되었다. 자가간호(17회) 측정을 위해 European Heart Failure Self-care Behavior scale (EHFScBS)과 Self-Care of Heart Failure Index (SCHFI)가 사용되었고, 건강관련 삶의 질(13회)은 Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (M-LHFQ), Kansas City Cardiopathy Questionnaire (KCCQ), 36 item Short Form survey (SF-36)가 사용되었다. 우울(8회)은 Beck’s Depression Inventory (BDI), Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)이 주로 사용되었다.
성능/효과
- 가장 많이 사용된 도구인 M-LHFQ와 KCCQ로 건강관련 삶의 질을 측정한 점수를 살펴보면, M-LHFQ는 21.28-48.24점 범위(100점 만점, 점수가 높을수록 삶의 질이 나쁨)이었고 KCCQ는 65.53-84.00 점 범위(100점 만점, 점수가 높을수록 삶의 질이 좋음)로 연구에 따라 삶의 질 수준의 차이가 크게 나타났다.
- 주요 연구결과로는 첫째, 심부전 환자 대상 국내 간호연구는 관찰연구, 그리고 외래 환자가 대상인 연구가 많았고, 연구대상자의 선정기준 제시에서 심부전 환자 진단 기준으로 가장 기본 요소인 좌심실박출계수와 NYHA 중증도 분류 체계를 언급하지 않은 논문이 대다수였다. 둘째, 심부전 환자 대상 주요 연구변수를 살펴본 결과, 심리적 영역으로 자가간호와 건강관련 삶의 질, 생물학적 영역으로 신체활동 변수가 가장 많이 연구되었고, 사회적 영역으로 질병지식과 사회적 지지가 포함되었다. 셋째, 최근 심부전 환자의 건강결과 변수로서 강조되고 있는 건강관련 삶의 질의 경우 국내 환자에서 삶의 질 점수범위가 비교적 넓어 이에 대한 종합적인 이해가 필요함을 확인하였다.
- 마지막으로 국내 간호중재 연구에 대한 질 평가결과, 심부전 환자 대상 중재연구는 대부분 교육 및 상담 중재로서, 결과보고와 관련된 질 평가 기준은 모두 충족되었다. 그러나 대상자 탈락률이 높아질 평가 도구의 충족기준(12주 추적기간은 20%, 1년 추적기간은 30% 이내)을 초과하는 경우가 많았다[22].
- 먼저, 연구의 일반적 특성을 살펴본 결과, 외래 환자를 대상으로 한 관찰연구가 대부분이었고, 수행된 중재연구 모두 퇴원 전 1회 교육과 퇴원 후 정기적인 상담으로 이루어졌다. 만성 진행성 질환이라는 심부전의 특성 상 적절한 자가관리가 강조되기 때문에 외래 환자 대상인 연구가 많은 것으로 유추된다[16].
- 생물학적 영역에는 신체활동, 인지기능, 증상경험의 순서로 이들 3개 변수가 포함되었는데, 신체활동(13회) 변수가 가장 많이 나타났고 측정도구로는 Korean Activity Scale Index (KASI)가 주요하게 사용되었다.
- 둘째, 심부전 환자 대상 주요 연구변수를 살펴본 결과, 심리적 영역으로 자가간호와 건강관련 삶의 질, 생물학적 영역으로 신체활동 변수가 가장 많이 연구되었고, 사회적 영역으로 질병지식과 사회적 지지가 포함되었다. 셋째, 최근 심부전 환자의 건강결과 변수로서 강조되고 있는 건강관련 삶의 질의 경우 국내 환자에서 삶의 질 점수범위가 비교적 넓어 이에 대한 종합적인 이해가 필요함을 확인하였다. 마지막으로 중재연구의 질 평가 결과, 향후 근거 합성을 위한 기본 요건인 무작위 배정과 맹검 기준을 보완한 간호중재 연구의 활성화가 요구된다.
- 심부전 환자 대상 주요 연구변수를 생물심리사회적 모델에 따라 분석한 결과, 각 영역별 가장 많이 연구된 변수는 신체활동(생물학적), 자가간호(심리적), 질병에 대한 지식(사회적)의 3개 변수로 나타났다. 그러나 연구된 횟수가 많은 3개 중 2개는 심리적 영역(자가간호, 건강관련 삶의 질)이었고 1개는 생물학적 영역(신체활동)이었다.
- 이상의 분석 결과 세가지 영역 중 심리적 영역에 포함된 변수가 47개 추출되어 가장 많았고, 다음으로 생물학적, 사회적 영역의 순으로 주요 연구개념이 많이 연구되었다. 개별 변수가 연구된 횟수로도 상위 3개 중 2개는 심리적 영역(자가간호, 건강관련 삶의 질)이었고 1개는 생물학적 영역(신체활동)이었다.
- 중재연구에서는 M-LHFQ 또는 KCCQ를 측정도구로 사용하였고, 중재방법으로는 개별 중재와 더불어 퇴원 후 상담의 복합형태를 이용한 연구가 4편으로 많았다. 주요 연구결과, 자가관리, 건강정보 활용능력 강화, 맞춤형 지지교육, 걷기운동 중재는 대조군에 비해 실험군의 삶의 질이 증가하였으나 동기강화 면담 중재는 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
- 본 연구는 심부전 환자 대상 국내 양적 간호연구 총 35편을 대상으로 분석한 문헌고찰 연구이다. 주요 연구결과로는 첫째, 심부전 환자 대상 국내 간호연구는 관찰연구, 그리고 외래 환자가 대상인 연구가 많았고, 연구대상자의 선정기준 제시에서 심부전 환자 진단 기준으로 가장 기본 요소인 좌심실박출계수와 NYHA 중증도 분류 체계를 언급하지 않은 논문이 대다수였다. 둘째, 심부전 환자 대상 주요 연구변수를 살펴본 결과, 심리적 영역으로 자가간호와 건강관련 삶의 질, 생물학적 영역으로 신체활동 변수가 가장 많이 연구되었고, 사회적 영역으로 질병지식과 사회적 지지가 포함되었다.
후속연구
- 선행 연구에서도 건강관련 삶의 질 연구결과가 축적됨에도 불구하고 실제 임상현장으로 통합되지 못하고 있는 이유로 결과 해석의 문제를 중요하게 다루고 있다[21]. 그러므로 심부전 환자에서 측정되는 삶의 질 수준이 대상자에게 실제 어떤 의미인지, 환자 특성 및 상태에 따른 삶의 질 차이는 무슨 의미가 있는지, 중재로 인한 측정 수준의 변화가 대상자에게 의미있는 변화인지를 확인하는 후속 연구가 필요하다.
- 때문에 환자들의 인식전환을 통해 중재 이행의 필요성을 강하게 지각하고 유지하는 것이 필요하다. 그리고 구체적으로 어떤 요인들이 적절한 자가관리 지속에 영향을 미치는지에 대한 추가 연구가 이루어져야 할 것이다.
- 셋째, 심부전 환자의 건강관련 삶의 질 수준의 의미를 파악하는 연구가 필요하다. 넷째, 중재연구는 무작위 배정과 맹검기준 충족이 필수적인 무작위배정대조군설계 연구로 설계하는 노력이 필요하고, 참여한 대상자의 탈락률을 감소시키기 위한 전략이 필요하다.
- 이상의 연구결과를 통해 향후 심부전 환자 대상 간호연구의 발전 방향을 제시하면, 첫째, 심부전 환자 대상 연구에서 연구대상자 선정시 국내 심부전 환자에 대한 특성을 고려하고 기본 진단기준인 좌심실박출계수와 NYHA 중증도 분류체계를 제시하는 것이 필요하다. 둘째, 연구결과가 축적될 수 있도록 중요한 개념에 대한 일관된 변수 명명 또는 설명이 필요하고, 측정 도구 선정 시 신뢰도 뿐만 아니라 타당도 확보 여부를 반드시 확인하여야 할 것이다. 셋째, 심부전 환자의 건강관련 삶의 질 수준의 의미를 파악하는 연구가 필요하다.
- 국내 심부전 환자는 다른 나라 환자에 비해 평균 나이가 1-4세 어린 경향이고 허혈성 심질환이 원인인 경우가 많았으며 알도스테론 길항제는 덜 처방된 반면 심근수축촉진제 (inotropics)는 많이 처방되는 등, 인종 및 사회문화적 환경에 따라 환자 특성에 차이가 있다[16]. 따라서 연구 주제에 따라 국내 심부전 환자의 특성을 구체적으로 분류하여 대상자를 선정하는 것이 영향 요인 판단이나 중재 효과 확인을 위해 도움이 되며, 이를 통해 해당 연구 결과를 어떤 상태의 대상자에게 적용가능한지 판단하고 대상자에 따른 최적의 간호중재를 계획하는 과정의 근거로 활용할 수 있을 것이다.
- 셋째, 최근 심부전 환자의 건강결과 변수로서 강조되고 있는 건강관련 삶의 질의 경우 국내 환자에서 삶의 질 점수범위가 비교적 넓어 이에 대한 종합적인 이해가 필요함을 확인하였다. 마지막으로 중재연구의 질 평가 결과, 향후 근거 합성을 위한 기본 요건인 무작위 배정과 맹검 기준을 보완한 간호중재 연구의 활성화가 요구된다.
- 본 연구를 통해 국외와 유사하게 심부전 환자 간호에서 중요한 개념인 자가간호, 신체활동, 건강관련 삶의 질이 강조되고 있다는 점은 전세계적 연구흐름과 동일하다는 점을 확인한 반면, 연구대상자의 선정기준이 구체적이지 않고, 측정도구의 타당도 확보가 부족한 점, 건강관련 삶의 질 수준에 대한 종합적인 논의가 없는 측면, 중재 연구시 무작위 배정과 맹검 기준 준수가 필요한 점은 추후 보완해야 하는 부분이다. 본 연구는 국내 심부전 환자 대상 양적 간호 연구를 포괄적으로 분석하여 추후 연구 시 고려할 점과 연구가 필요한 내용을 제시함으로써 향후 심부전 환자 대상 간호연구 수행시 지침이 될 수 있을 것으로 기대한다.
- 그러나 체계적 문헌고찰 방법은 연구 선정에 엄격한 기준을 적용하여 합성 가능한 양적 결과를 종합하여 일관된 결론을 제시하는 방법론이므로, 선정된 연구들이 이질적이라면 왜곡된 결론을 유도할 수 있고 연구대상자나 질병 특성이 정확하게 보고되어 있지 않으면 결론을 도출하기가 매우 어렵다는 단점이 있다[18]. 본 연구는 심부전 환자를 대상으로 진행한 국내 간호연구가 어떤 내용을 연구하였는지 파악하는 것이 목적이므로 변수와 주제, 연구방법에 제한을 두지 않고 포괄적으로 고찰하는 것이 필요하다. 때문에 체계적 문헌고찰 방법보다는 지금까지의 연구결과에 대한 포괄적인 분석 및 정리가 가능한 방법론인 서술적 문헌고찰(narrative review) 방법을 활용하고자 한다.
- 본 연구를 통해 국외와 유사하게 심부전 환자 간호에서 중요한 개념인 자가간호, 신체활동, 건강관련 삶의 질이 강조되고 있다는 점은 전세계적 연구흐름과 동일하다는 점을 확인한 반면, 연구대상자의 선정기준이 구체적이지 않고, 측정도구의 타당도 확보가 부족한 점, 건강관련 삶의 질 수준에 대한 종합적인 논의가 없는 측면, 중재 연구시 무작위 배정과 맹검 기준 준수가 필요한 점은 추후 보완해야 하는 부분이다. 본 연구는 국내 심부전 환자 대상 양적 간호 연구를 포괄적으로 분석하여 추후 연구 시 고려할 점과 연구가 필요한 내용을 제시함으로써 향후 심부전 환자 대상 간호연구 수행시 지침이 될 수 있을 것으로 기대한다.
- 둘째, 연구결과가 축적될 수 있도록 중요한 개념에 대한 일관된 변수 명명 또는 설명이 필요하고, 측정 도구 선정 시 신뢰도 뿐만 아니라 타당도 확보 여부를 반드시 확인하여야 할 것이다. 셋째, 심부전 환자의 건강관련 삶의 질 수준의 의미를 파악하는 연구가 필요하다. 넷째, 중재연구는 무작위 배정과 맹검기준 충족이 필수적인 무작위배정대조군설계 연구로 설계하는 노력이 필요하고, 참여한 대상자의 탈락률을 감소시키기 위한 전략이 필요하다.
- 이상의 연구결과를 통해 향후 심부전 환자 대상 간호연구의 발전 방향을 제시하면, 첫째, 심부전 환자 대상 연구에서 연구대상자 선정시 국내 심부전 환자에 대한 특성을 고려하고 기본 진단기준인 좌심실박출계수와 NYHA 중증도 분류체계를 제시하는 것이 필요하다. 둘째, 연구결과가 축적될 수 있도록 중요한 개념에 대한 일관된 변수 명명 또는 설명이 필요하고, 측정 도구 선정 시 신뢰도 뿐만 아니라 타당도 확보 여부를 반드시 확인하여야 할 것이다.
- 첫째, 심부전 환자 대상 국내 양적 간호연구의 일반적 특성을 파악한다.
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