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문제 정의
- 저자들은 성홍열 증상으로 병원에 온 소아에서 A군 사슬알균 균혈증과 함께 내장골동맥의 감염성 가성동맥류가 진단된 사례를 경험하였기에 보고하고자 한다.
제안 방법
- 4 cm 정도의 가성동맥류가 확인되었다. 동맥류의 크기와 위치 확인을 위해 혈관 조영 컴퓨터단층촬영(Fig. 2B)을 시행하였고, 오른쪽 내장골동맥의 전방 가지 기시부에서 동맥류 목이 나오는 가성동맥류를 재확인하였다.
- 발병 1년 뒤 하지 컴퓨터단층촬영을 시행하였고 동맥류의 재발은 없었다. 발병 23개월 후, 열이 나고 성홍열양 발진이 생기면서 복통이 동반되어 응급실을 방문하였다. 신속 A군 사슬알균 항원검사에서 양성임을 확인하고 암피실린과 클린다마이신을 투약하였다.
- 5%로 동일하여 면역글로불린의 사용이 효과가 없다는 연구도 있다18). 본 환아는 초기에 항균제를 사용하였고, 열이 지속되어 발병 제 7일째 면역글로불린을 사용하였다.
- 발병 23개월 후, 열이 나고 성홍열양 발진이 생기면서 복통이 동반되어 응급실을 방문하였다. 신속 A군 사슬알균 항원검사에서 양성임을 확인하고 암피실린과 클린다마이신을 투약하였다. 복부초음파와 복부 자기공명영상을 시행하여 가성동맥류의 재발 여부를 확인하였으나 이상 소견은 없었다.
- 환아는 하지 아래쪽으로 혈류가 원활하지 않으면서 지속적인 통증을 보이는 종괴 효과가 있었으므로 동맥류 봉합술을 하기 위해 응급수술을 시행하였다. 하지만 병변 부위 출혈이 심해 동맥류의 경부결찰술만 시행하였고 2차 수술을 계획하였다. 1차 수술 이후에도 환자는 발열과 하지 통증이 지속되었다.
- 내원 4일째, 인두배양검사에서는 균이 동정되지 않았지만, 혈액배양에서는 A군 사슬알균이 자랐다고 보고되었다. 항균제 감수성 검사결과에 따라 항균제를 페니실린 G와 클린다마이신으로 변경하였다. 항생제 시작 3일째 시행한 혈액배양검사에서 균이 자라지 않았으나 환자가 다리 통증을 지속적으로 호소하여 뼈스캔검사(Fig.
- 환아는 하지 아래쪽으로 혈류가 원활하지 않으면서 지속적인 통증을 보이는 종괴 효과가 있었으므로 동맥류 봉합술을 하기 위해 응급수술을 시행하였다. 하지만 병변 부위 출혈이 심해 동맥류의 경부결찰술만 시행하였고 2차 수술을 계획하였다.
대상 데이터
- 본 증례의 환아는 기저 질환이 없던 건강한 환아로, A군 사슬알균에 의한 침습성 감염과 함께 우측 내장골동맥에 가성동맥류가 생겼다. 소아에서는 감염성 가성동맥류의 발생보고가 매우 드문 편으로 대부분 대동맥 축착 등과 같은 선청성 심질환 및 복원 수술, 타카야수 동맥염, 가와사키병, 결체조직질환, 제대 카테터, 외상 등 기저 질환이 있는 경우였으며 대부분 포도알균이 원인균이다7-10).
- 본 증례의 환자는 침습성 A군 사슬알균 감염 이후 23개월이 지나서 다시 A군 사슬알균 감염이 의심되는 상황이있었으나, 이 때는 침습성 감염으로 진단되지는 않았다. 침습성 감염을 일으킨 균주에 대해 유전형 분석을 시행하지는 못했고, 두 번째 감염 시에는 균 동정이 되지 않았다.
- 본 환자는 처음에 성홍열이 의심되는 상황에서 다리 통증을 호소하면서 병원을 찾았고, 항균제 사용에도 불구하고 열이 지속하던 중 가성동맥류를 발견하였다. 최근 국내에서 성홍열 환자 발생 보고가 늘고 있으므로 성홍열 환자를 진료할 때 침습성 감염에 대해서 경각심을 가지고 자세히 관찰해야 하겠다.
성능/효과
- 목구멍면봉채취법으로 시행한 신속 A군 사슬알균 항원검사 결과는 음성이었다. 경험적 항생제로 세파졸린, 클린다마이신으로 치료를 시작한 후 피부 발진은 하루 만에 호전되었으나 열과 다리 통증이 지속되었다. 내원 3일째에 입원 첫날 시행한 혈액배양검사에서 그람양성구균이 자란다고 보고를 받았고, 이 때 혈액검사에서 고감도 C-반응단백농도는 16.
- 내원 5일째 시행한 하지 자기공명영상(Fig. 2A)에서 오른쪽 내장골동맥에 종괴가 확인되었으며, 이어서 시행한 하지 도플러초음파에서 5.4 cm 정도의 가성동맥류가 확인되었다. 동맥류의 크기와 위치 확인을 위해 혈관 조영 컴퓨터단층촬영(Fig.
- 감수성인 항균제를 사용하는데도 열이 지속되어 내원 7일째 정맥용 면역글로불린 1 g/kg을 2일간 사용하였다. 내원 9일째, 재수술을 위해 타 병원으로 전원하여 동맥류 봉합술을 시행하였고 수술 이후 4주간 항균제 투약 후 퇴원하였다(Fig. 3).
- 내원 시 활력징후는 혈압 90/60 mmHg, 맥박 156회/분, 호흡 36회/분, 체온 39.4℃였으며 전신 위약감과 함께 전신 발진, 인후통, 기침, 양하지 통증, 항문 주위 통증을 호소하였다. 과거력에서 다른 특이사항은 없었으며, 예방접종은 시기에 맞춰 적절히 이루어졌으며 성장과 발달에는 이상이 없었다.
- 복부초음파와 복부 자기공명영상을 시행하여 가성동맥류의 재발 여부를 확인하였으나 이상 소견은 없었다. 인두배양검사와 혈액배양검사에서 균은 동정되지 않았고 항생제 치료 2일 뒤 증상이 호전되었다. 입원 7일째에 퇴원하여 아목시실린 복용 지속하면서 총 14일간 항생제 사용 후 치료 종결하였다.
- 인두배양검사와 혈액배양검사에서 균은 동정되지 않았고 항생제 치료 2일 뒤 증상이 호전되었다. 입원 7일째에 퇴원하여 아목시실린 복용 지속하면서 총 14일간 항생제 사용 후 치료 종결하였다.
- 항균제 감수성 검사결과에 따라 항균제를 페니실린 G와 클린다마이신으로 변경하였다. 항생제 시작 3일째 시행한 혈액배양검사에서 균이 자라지 않았으나 환자가 다리 통증을 지속적으로 호소하여 뼈스캔검사(Fig. 1)를 시행하였고, 오른쪽 엉치 엉덩골에서 혈액 관류량이 증가하는 것을 확인하였다.
- 환아의 혀에는 붉은 유두 모양의 돌기가 있으면서 인후 발적이 동반되어 있었고 몸통을 위주로 전신에 경계가 명확하고 누르면 하얗게 변하는 홍반이있었으며, 팔꿈치, 겨드랑이, 서혜부에는 파스티아 라인(Pastia’s line)이 보였다.
후속연구
- 본 환아는 항생제 치료에도 불구하고 지속적인 발열과 다리 통증 등의 종괴 효과가 지속되어 제거 수술을 시행한 사례로 감염성 동맥류는 파열의 가능성이 높기 때문에 동맥류 크기와는 상관없이 제거 수술을 권장하고 있으며 지속적인 항생제 치료가 필요하다. 하지만, 적절한 항생제 사용 기간 및 수술적 치료의 시기와 방법에 대한 의견들이 분분한데, 상황에 따라 감염성 동맥류가 발견되는 즉시 수술을 하거나, 수술 시 무균상태를 만들기 위해 항생제 사용 이후 수술을 하기도 한다.
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