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문제 정의
- 2015년 대한임상검사정도관리협회 요경검학분과에서 실시한 추계학술대회에서 제시한 요경검 가이드라인 제안에 따른 표본제작과 실제 의료기관에서 시행되고 있는 표본제작 과정이 상이하고 임상병리학을 전공하는 학생들이 사용하고 있는 여러교과서들의 내용도 서로 다른 부분이 많았다. 따라서 본 연구는 검사의 질관리 차원에서 서로 다른 표본제작으로 인해 검사 결과에 차이가 있는지 확인하고자 하였다.
- 이처럼 표본제작에 사용되는 침사량의 양이 검사실 마다 다름을 확인할 수있었다. 본 연구에서도 침사량 차이에 따른 결과 변화를 확인하였다. 실제 대한임상검사정도관리협회에서 제안한 침사량은 0.
- 대한진단검사의학회 임상화학분과위원회와 대한임상화학회에서 최근에 실시한 요침사 검사의 표준화를 위한 기초 자료 수집 결과에서도 18 기관 중 17 기관에서 slide glass에 떨어뜨리는 양이 정해져 있지 않았다고 보고하였다. 따라서 본 연구에서도 검사자간 떨군 용량의 차이로 인해서 결과에 영향을 주는지 확인하였다. 떨어뜨린 용량이 증가하면 결과 값도 같이 증가하는 것을 확인할 수 있었다.
- 대한임상검사정도관리협회에서 제안한 가이드라인과 실제로 의료기관에서 시행되고 있는 내용이 다르고 임상병리학을 전공하는 학생들이 사용하고 있는 서적에 제시된 내용도 서로 차이가 있었다. 따라서 요 침전물 표본제작에 따른 차이가 검사결과에 영향을 주는지 확인하기 위하여. 요시험지봉검사에서 잠혈반응과 백혈구 에스터라아제 검사 결과 양성으로 확인된 검체를 무작위로 선별하여 현미경적 검사를 시행하였다.
제안 방법
- 각 항목이 양성(1+ 정도)이고 세포의 변성을 최소화시키기 위해 1.020∼1.025 사이의 비중(specific gravity)과 5.0∼5.5 사이의 pH 결과를 보인 10개 검체를 선별하여 각각 서로 혼합하여 본 연구에 필요한 검체량(약 250 mL)으로 조제하여 표본제작 및 경검에 사용하였다.
- 전남 순천 소재 H 병원 외래 및 입원 각과에서 의뢰한 환자의 요검체를 사용하였다. 검사 의뢰된 검체 중 요시험지봉검사에서 잠혈반응과 leukocyte esterase 검사에서 양성으로 확인된 검체를 무작위로 선정하여 30분 이내에 요침사 현미경검사를 시행하였다.
- 표본제작을 위한 원심분리에는 Hanil FLETA 5 (Hanil, Gimpo, Korea)로 swing type의 rotor이며, 반경이 160 mm인 원심분리기를 사용하였다. 원심관은 눈금이 있는 원추형 플라스틱 관을 사용하였으며, 상청액을 버린 후 침사량이 일정하게 남을 수 있도록 약 30초 정도 rack에 꽂아 둔 후 각 방법에서 제시한 절차대로 제작하였다. 경검 오차를 최소화하기 위해 임상경력 10년 이상의 숙련된 기술을 가지고 있다고 사료되는 검사자 5명이 각자의 표본을 제작하여 경검하였다.
- 원심관은 눈금이 있는 원추형 플라스틱 관을 사용하였으며, 상청액을 버린 후 침사량이 일정하게 남을 수 있도록 약 30초 정도 rack에 꽂아 둔 후 각 방법에서 제시한 절차대로 제작하였다. 경검 오차를 최소화하기 위해 임상경력 10년 이상의 숙련된 기술을 가지고 있다고 사료되는 검사자 5명이 각자의 표본을 제작하여 경검하였다. 구경이 22 mm인 Nikon ECLIPSE E400 (Nikon, Tokyo, Japan) 현미경으로 각 방법에 따라 제작된 표본을 약확대(low power field, 100배)에서 전시야를 관찰한 후 강확대(high power field, 400배)에서 12 시야를 경검하여 이중 최소값과 최대값을 보인 시야의 결과 값을 제외하고 10시야 결과를 가지고 적혈구(red blood cell, RBC)와 백혈구(white blood cell, WBC)의 평균(mean)과 표준편차(standard deviation)을 산출하였다.
- 경검 오차를 최소화하기 위해 임상경력 10년 이상의 숙련된 기술을 가지고 있다고 사료되는 검사자 5명이 각자의 표본을 제작하여 경검하였다. 구경이 22 mm인 Nikon ECLIPSE E400 (Nikon, Tokyo, Japan) 현미경으로 각 방법에 따라 제작된 표본을 약확대(low power field, 100배)에서 전시야를 관찰한 후 강확대(high power field, 400배)에서 12 시야를 경검하여 이중 최소값과 최대값을 보인 시야의 결과 값을 제외하고 10시야 결과를 가지고 적혈구(red blood cell, RBC)와 백혈구(white blood cell, WBC)의 평균(mean)과 표준편차(standard deviation)을 산출하였다. 검경 결과의 해석은 2014년도에 대한 진단검사의학회에서 발행한 진단검사의학 제5판(laboratory medicinefifth edition)에 의거하여 grading system (등급체계)로 보고하였다[1].
- 침사물을 잔여 요와 균등히 혼합한 후 pipette를 이용하여 slide glass에 20 μL을 옮긴 후 18mm×18 mm cover slip를 덮어 침사가 균등히 분포되도록 한후 약확대에서 전 시야를 관찰한 후 강확대에서 최저 10시야 이상을 관찰한 후 세포(적혈구, 백혈구) 수의 평균을 구하였다.
- 원심관에 12 mL의 소변을 넣고 400 G에서 5분간 원심분리한 후 상청액을 버리고 남은 양을 가볍게 흔들어 잘 섞은 후 1방울을 슬라이드에 떨어뜨리고 현미경으로 우선 저배율에서 전체적으로 관찰한 후 고배율에서 10시야 이상을 경검하였다. 그러나 최종 침사량이나 농축 정도가 제시되어 있지 않아서 시험관을 순간적으로 약 1초간 거꾸로 하여 상청액을 버린 후 여분의 상청액과 침사물을 잘 혼합한 다음 한 방울을 slide 위에 떨어뜨린 후 cover glass를 덮고 경검하였다.
- 5 mL (20배 농축)가 되게 한 후 가볍게 흔들어 잘 혼합시킨다.침사물 1방울을 슬라이드에 점적하여 침사가 균등히 분포되도록 한 후 약확대에서 전 시야를 관찰한 후 강확대에서 최저 10시야 이상을 관찰한 후 세포수의 평균을 구하였다.
- 원심관에 10∼15 mL의 소변을 넣고 2,000 rpm (revolutionper minute)으로 5분간 원심분리한 후 침사물이 부유되지 않게 상청액을 제거하여 소변과 침사물이 정확히 1 mL이 되게 한다.침사물을 균등히 부유시킨 후 1 방울을 slide glass에 떨어뜨린후 cover slip를 덮어 약확대에서 전시야를 관찰한 후 강확대에서 최저 10시야 이상을 관찰한 후 세포수의 평균을 구하였다.
- 동일한 검체를 4가지 방법으로 표본을 제작하여 적혈구를 비교하였다. 대한임상검사정도관리협회에서는 grade 4, CLSIPOCT 10은 grade 5, 진단검사의학 서적에서는 2명의 검사자에서 grade 3 결과와 3명의 검사자에서 grade 4를 보였으며, 요화학 및 체액검사 서적 방법으로는 1명의 검사자에서 grade 4결과와 4명의 검사자에서 grade 3 결과를 보였다.
- 원심분리 속도를 1,500 rpm으로 고정하고 반경을 120 mm,160 mm, 200 mm로 가정하여 RCF=1.12×Radius×(rpm/1,000)2식에서 각각의 RCF값을 구한 후 Hanil FLETA 5 (160mm) 원심분리기를 사용하여 아래의 조건별로 원심분리 하여대한임상검사정도관리협회에서 제시한 방법으로 표본을 제작하여 원심력에 따른 차이를 비교하였다.
- 동일한 검체를 4가지 방법으로 표본을 제작하여 백혈구를 비교하였다. 대한임상검사정도관리협회에서는 grade 4, CLSIPOCT 10은 grade 5, 진단검사의학 서적에서는 grade 3 결과를 보였으며, 요화학 및 체액검사 서적 방법으로는 1명의 검사자에서 grade 2 결과와 나머지 4명에서 grade 3 결과를 보였다.
- 대한임상검사정도관리협회에서 제시한 표본제작 방법으로 원심관에 10 mL의 소변을 넣고 400 G에서 5분 간 원심분리 후 상청액을 버리고 침사물의 양이 0.3 mL (농축계수: 33)과 1.0mL (농축계수: 10)되게 하여 서로 비교하였다. 실제로는 대한임상검사정도관리협회에서 제안한 침사량은 0.
- 잔여 요와 균등히 혼합한 후 pipette를 이용하여 slide glass에 각각 12 μL,20 μL, 35 μL을 옮긴 후 18 mm×18 mm cover slip를 덮어 침사가 균등히 분포되도록 한 후 침사량의 차이에 따른 결과를 서로 비교하였다.
- 대한임상검사정도관리협회에서 제시한 표본제작 방법으로 원심관에 10 mL의 소변을 넣고 400 G에서 5분간 원심분리 후 상청액을 버리고 침사물의 양이 0.3 mL 되게 하였다. 잔여 요와 균등히 혼합한 후 pipette를 이용하여 slide glass에 각각 12 μL,20 μL, 35 μL을 옮긴 후 18 mm×18 mm cover slip를 덮어 침사가 균등히 분포되도록 한 후 침사량의 차이에 따른 결과를 서로 비교하였다.
- 표본제작의 표준화를 위해 2015년도에 대한임상검사정도관리협회 추계학술대회에서 제안한 요경검 가이드라인을살펴보면, 원심관에 소변 10 mL을 넣은 후 400 G로 5분간 원심분리 시킨 후 20 μL 침사물을 slide glass에 떨어뜨린 후 18×18mm cover slip으로 덮고 경검하도록 제안하였다.
- 이처럼 각 기관에서 사용하는 원심분리기의 반경이 제각각인 점을 고려해 볼 때 대부분의 의료기관에서 사용하는 1,500 rpm은 실제 302 G에서 479 G까지 다양할거라는 해석이 가능하다. 원심분리 속도가 요농축에 영향을 준다고 알려져 있어서 세 가지 조건으로 설정하여 실험하였다. 적혈구와 백혈구 모두 검사자에서 같은 grade를 보였으나, 시야 당 평균 개수 보고 방식으로는 약간의 차이가 있음을 확인할 수 있었다.
- 따라서 요 침전물 표본제작에 따른 차이가 검사결과에 영향을 주는지 확인하기 위하여. 요시험지봉검사에서 잠혈반응과 백혈구 에스터라아제 검사 결과 양성으로 확인된 검체를 무작위로 선별하여 현미경적 검사를 시행하였다. 요 침전물 표본제작 차이는 요 농축 배수에 영향을 주어 cell grade나 시야 당 평균 세포 수 결과에 영향을 미쳤다.
대상 데이터
- 전남 순천 소재 H 병원 외래 및 입원 각과에서 의뢰한 환자의 요검체를 사용하였다. 검사 의뢰된 검체 중 요시험지봉검사에서 잠혈반응과 leukocyte esterase 검사에서 양성으로 확인된 검체를 무작위로 선정하여 30분 이내에 요침사 현미경검사를 시행하였다.
- 5 사이의 pH 결과를 보인 10개 검체를 선별하여 각각 서로 혼합하여 본 연구에 필요한 검체량(약 250 mL)으로 조제하여 표본제작 및 경검에 사용하였다. 표본제작을 위한 원심분리에는 Hanil FLETA 5 (Hanil, Gimpo, Korea)로 swing type의 rotor이며, 반경이 160 mm인 원심분리기를 사용하였다. 원심관은 눈금이 있는 원추형 플라스틱 관을 사용하였으며, 상청액을 버린 후 침사량이 일정하게 남을 수 있도록 약 30초 정도 rack에 꽂아 둔 후 각 방법에서 제시한 절차대로 제작하였다.
데이터처리
- 0 (SPSS, Chicago,USA) 통계프로그램을 이용하였다. 검체에 대한 적혈구와 백혈구 분포는 평균과 표준편차로 분석하였으며, 검사방법에 따른 검사자간의 적혈구 및 백혈구 평균비교는 t-test와 ANOVA test를 시행하였다. 모든 통계량의 유의수준은 p＜0.
이론/모형
- 요중 적혈구와 백혈구를 확인하기 위한 검체는 요시험지봉검사에 Uriscan Pro Semi-automatic Urine Analyzer (YDdiagnostic, Yongin, Korea)를 이용하여 요시험지봉검사를 실시하였다. 각 항목이 양성(1+ 정도)이고 세포의 변성을 최소화시키기 위해 1.
성능/효과
- 대한임상검사정도관리협회에서는 grade 4, CLSIPOCT 10은 grade 5, 진단검사의학 서적에서는 2명의 검사자에서 grade 3 결과와 3명의 검사자에서 grade 4를 보였으며, 요화학 및 체액검사 서적 방법으로는 1명의 검사자에서 grade 4결과와 4명의 검사자에서 grade 3 결과를 보였다. 4가지 방법 중 CLSI POCT 10에서 평균값이 가장 높았으며, 4가지 방법 간의 평균값은 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p＜0.001)(Table 2).
- 대한임상검사정도관리협회에서는 grade 4, CLSIPOCT 10은 grade 5, 진단검사의학 서적에서는 grade 3 결과를 보였으며, 요화학 및 체액검사 서적 방법으로는 1명의 검사자에서 grade 2 결과와 나머지 4명에서 grade 3 결과를 보였다.4가지 방법 중 CLSI POCT 10에서 평균값이 가장 높았으며, 4가지 방법 간의 평균값은 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p＜0.001) (Table 3).
- 403 G에서 적혈구는 5명의 검사자 모두 grade 3 결과를 보였고, 백혈구는 5명의 검사자 모두 grade 4 결과를 보였다. 마지막으로 504 G에서 적혈구는 5명의 검사자 모두 grade 3 결과를 보였으며, 백혈구는 1명의 검사자는 grade 3를 4명의 검사자는 grade 4 결과를 보였다. 원심력 차이에 따라 검사방법 간의 적혈구 평균값은 통계적으로 유의한 차이가 있었으며(p＜0.
- 마지막으로 504 G에서 적혈구는 5명의 검사자 모두 grade 3 결과를 보였으며, 백혈구는 1명의 검사자는 grade 3를 4명의 검사자는 grade 4 결과를 보였다. 원심력 차이에 따라 검사방법 간의 적혈구 평균값은 통계적으로 유의한 차이가 있었으며(p＜0.001), 백혈구 평균값은 1번 검사자와 4번 검사자에서 검사방법 간 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 4).
- 3 mL로 설정하여 검사하였다. 0.3 mL에서 적혈구는 5명의 검사자 모두 grade 3 결과를 보였고, 백혈구는 5명의 검사자 모두 grade 5 결과를 보였다. 1.
- 3 mL에서 적혈구는 5명의 검사자 모두 grade 3 결과를 보였고, 백혈구는 5명의 검사자 모두 grade 5 결과를 보였다. 1.0 mL에서 적혈구는 5명의 검사자 모두 grade 2 결과를 보였고, 백혈구는 5명의 검사자 모두 grade 4 결과를 보였다. 상청액 제거 후 침사량에 따른 검사방법 간 적혈구와 백혈구의 평균값은 검사자 모두 0.
- Slide glass에 떨어뜨린 침사량에 따른 검사방법 간 적혈구와 백혈구의 평균값은 검사자 모두 35 μL에서 가장 높았으며, 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p＜0.001)(Table 6).
- 마지막으로 35 μL에서 적혈구는 5명의 검사자 모두 grade 4 결과를 보였으며, 백혈구는 1명의 검사자는 grade 5를 나머지 4명의 검사자는 grade 4 결과를 보였다.
- 0 mL에서 적혈구는 5명의 검사자 모두 grade 2 결과를 보였고, 백혈구는 5명의 검사자 모두 grade 4 결과를 보였다. 상청액 제거 후 침사량에 따른 검사방법 간 적혈구와 백혈구의 평균값은 검사자 모두 0.3 mL에서 가장 높았으며, 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p＜0.001) (Table 5).
- 원심분리 속도가 요농축에 영향을 준다고 알려져 있어서 세 가지 조건으로 설정하여 실험하였다. 적혈구와 백혈구 모두 검사자에서 같은 grade를 보였으나, 시야 당 평균 개수 보고 방식으로는 약간의 차이가 있음을 확인할 수 있었다. 통계적으로도 원심력 차이에 따라 적혈구 평균값은 유의한 차이가 있었으며(p＜0.
- 적혈구와 백혈구 모두 검사자에서 같은 grade를 보였으나, 시야 당 평균 개수 보고 방식으로는 약간의 차이가 있음을 확인할 수 있었다. 통계적으로도 원심력 차이에 따라 적혈구 평균값은 유의한 차이가 있었으며(p＜0.001), 백혈구 평균 값도 3명의 검사자에서 유의한 차이를 보였다. 따라서 회전수가 똑같아도 원심분리기의 반경에 따라 원심관 바닥에 걸리는 원심력이 다르기 때문에 회전수를 산출하는 공식에 대입하여 해당 기관의 원심분리 속도를 반드시 구하여 사용해야 할 것으로 사료된다.
- 3 mL로 설정하여 실험하였다. grade 단위로 보고하는 방식에서는 1 grade정도의 차이를 보였고, 시야 당 평균 개수를 보고하고 방식에서는 약 2배 정도의 차이가 있었음을 확인할 수 있었다. 통계적으로도 검사방법 간 적혈구와 백혈구의 평균값은 유의한 차이가 있었다(p＜0.
- 그럼에도 불구하고 요침사 현미경적 검사에 있어 결과에 영향을 미치는 중요한 인자는 상청액을 버린 후 남는 침사물의 양(농축계수)과 부유시켜 slide glass에 떨어뜨린 침사량 이었다.원심분리 속도도 결과에 영향을 주는 것으로 확인되었다. 따라서 일관성 있고 보다 정확한 검사결과를 위해 반드시 2015년 대한임상검사정도관리협회 추계학술대회에서 제안한 표본제작과정으로 표준화가 이루어 져야 할 것이며, 제안한 요경검 가이드라인을 모든 의료기관에서 잘 준수할 수 있도록 협회의 지속적인 관심과 홍보가 필요할 것이다.
- 요시험지봉검사에서 잠혈반응과 백혈구 에스터라아제 검사 결과 양성으로 확인된 검체를 무작위로 선별하여 현미경적 검사를 시행하였다. 요 침전물 표본제작 차이는 요 농축 배수에 영향을 주어 cell grade나 시야 당 평균 세포 수 결과에 영향을 미쳤다. 침전물의 농도를 결정짓는 첫 번째 요소는 원심력이다.
후속연구
- 또한 미량으로도 측정이 가능하므로 신생아 등의 검체에도 용이한 장점이 있다[12,15]. 현재는 기기의 고가로 인하여 경제성 때문에 보편적 사용은 어려우나 정도관리 등의 필요성 증가로 앞으로 도입이 점점 증가할 것이며, 향후 요침사 자동화가 상당히 진행될 것으로 기대된다[14]. 그러나 여러 가지 현실적인 문제로 상급의료기관을 제외한 절대 다수의 의료기관에서의 요침사 자동화 기기의 사용을 기대하기는 어렵다.
- 그러나 본 연구에서는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 동일한 조건하에서 많은 검체를 대상으로 실험이 진행되기 어려운 현실적 관계로 연구결과의 일반화에 한계가 있다. 또한 시간이 경과할수록 세포들의 변성이나 용해 등으로 인한 영향에 대해 고려하지 못하였다.
- 또한 시간이 경과할수록 세포들의 변성이나 용해 등으로 인한 영향에 대해 고려하지 못하였다. 둘째, 검사자 각자가 표본을 제작하여 약확대에서 세포의 분포 정도를 확인 후 경검을 하였으나, 같은 검체 내에서도 세포의 분포 정도가 달라서 검사자 간 어떤 시야를 선택하여 경검하느냐에 따라서도 서로 다른 결과가 도출될 수 있는 제한점이 있다. 통계의 유의성을 나타내려면 충분한 검체의 검사결과와 제한점들을 보완하는 연구가 포함된다면 좀 더 정확한 결과를 얻을 수 있을 것으로 기대된다.
- 둘째, 검사자 각자가 표본을 제작하여 약확대에서 세포의 분포 정도를 확인 후 경검을 하였으나, 같은 검체 내에서도 세포의 분포 정도가 달라서 검사자 간 어떤 시야를 선택하여 경검하느냐에 따라서도 서로 다른 결과가 도출될 수 있는 제한점이 있다. 통계의 유의성을 나타내려면 충분한 검체의 검사결과와 제한점들을 보완하는 연구가 포함된다면 좀 더 정확한 결과를 얻을 수 있을 것으로 기대된다.
- 원심분리 속도도 결과에 영향을 주는 것으로 확인되었다. 따라서 일관성 있고 보다 정확한 검사결과를 위해 반드시 2015년 대한임상검사정도관리협회 추계학술대회에서 제안한 표본제작과정으로 표준화가 이루어 져야 할 것이며, 제안한 요경검 가이드라인을 모든 의료기관에서 잘 준수할 수 있도록 협회의 지속적인 관심과 홍보가 필요할 것이다. 또한 요화학 교과서들도 일관성 있게 통일하여 임상병리학을 전공하는 학생뿐만 아니라 교수자들의 혼란도 없애는 노력도 필요하다고 사료된다.
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