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문제 정의
- 최근 요통환자의 장애 특성을 분류하는 것이 중요하고, 특히 요추부에 불안정성 여부를 평가하여 그 결과에 따라 치료방법을 특성화하여 적용하는 것이 중요하다는 인식이 확대되어지고 있다(Lee와 Kim, 2015a). 따라서 본 연구에서는 요추부 불안정성을 가진 만성요통 환자들을 대상으로 요부 안정화운동과 둔근 근력강화운동을 실시하였고, 두 중재법의 효과를 비교하기 위해 통증수준, 요부 기능장애수준, 심리사회적 수준에 차이가 있는가를 알아보고자 실시하였다.
- 그러나 요부 불안정성을 가진 요통환자에게 쉽게 적용할 수 있고 대중적으로 많이 알려진 요부 안정화운동과 둔근 근력 강화운동을 적용하였을 때 임상적으로 요부 안정성에 더 효과적인지 그 영향을 구체적으로 비교한 연구는 이루어지지 않았다. 따라서 본 연구의 목적은 요추부 불안정성을 가진 요통 환자를 대상으로 요부 안정화운동과 둔부 근력강화운동 프로그램의 차이가 있는지를 알아보고자 한다.
- 만성 요통에 대한 운동의 효율을 극대화하기 위한 전략의 필요성을(Cooper 등, 2016) 고려하여 본 연구에서는 요추부 불안정성을 가진 요통환자를 대상으로 요부 안정화운동을 실시한 LSE군과 둔근 근력강화운동을 실시한 GSE군으로 구분하여 그 결과를 비교하자 이 연구를 하게 되었다. 요통환자를 대상으로 한 대부분의 연구에서는 요추부의 불안정성 여부를 확인하지 않고 단지 통증수준이나 요부 기능장애지수의 측면만으로 요통의 개선 정도를 평가하는 연구가 많았다.
제안 방법
- 각 운동법들을 다양한 핵심 강화 운동을 검토 한 후에 몇 가지 기준에 따라 선정하고, 운동의 강도는 근력훈련을 위해 Borg 척도의 운동 강도 중 5~7 수준으로 정하였다. 각 운동법들은 10회 실시하는 것을 1세트로 하였고 운동을 시행 후 휴식 시간은 1분으로 하였고, 총 4주 동안 주 2회 둔근 근력강화 운동을 수행하였다(Appendixes 2). 매 주차별로 구성된 둔근 근력강화운동은 1주차에는 A1에서 A5의 운동을, 2주차에는 B1에서 B5 운동을 적용하는 방식으로 4주차까지 적용하였고, 각 운동을 성공적으로 수행 시 다음 단계로 진행하도록 하였다.
- 이 연구에서 둔근의 운동프로그램(Figure 3)은 임상에서 둔근의 근력강화를 목적으로 시행하고 있는 운동법들로 선정하였다(Selkowitz 등, 2016). 각 운동법들을 다양한 핵심 강화 운동을 검토 한 후에 몇 가지 기준에 따라 선정하고, 운동의 강도는 근력훈련을 위해 Borg 척도의 운동 강도 중 5~7 수준으로 정하였다. 각 운동법들은 10회 실시하는 것을 1세트로 하였고 운동을 시행 후 휴식 시간은 1분으로 하였고, 총 4주 동안 주 2회 둔근 근력강화 운동을 수행하였다(Appendixes 2).
- 대상자는 평가대에 엎드린 자세상태에서 양발은 바닥에 닿도록 내려놓게 하였다. 검사자는 요추부의 각 척추분절에 후방에서 전방으로 도수 압박을 가하였다. 이때 만약 통증이 발생된 경우 대상자에게 바닥에서 양발을 들어 올려 하지를 체간과 일직선이 되도록 지시한 다음, 검사자는 요추부에 전과 같은 방법으로 후방에서 전방으로 압박을 적용하고 그 때 통증이 사라질 경우를 양성으로 판정하였다.
- 대상자는 평가대에 엎드린 자세상태에서 양발은 바닥에 닿도록 내려놓게 하였다. 검사자는 요추부의 각 척추분절에 후방에서 전방으로 도수 압박을 가하였다.
- 각 운동법들은 10회 실시하는 것을 1세트로 하였고 운동을 시행 후 휴식 시간은 1분으로 하였고, 총 4주 동안 주 2회 둔근 근력강화 운동을 수행하였다(Appendixes 2). 매 주차별로 구성된 둔근 근력강화운동은 1주차에는 A1에서 A5의 운동을, 2주차에는 B1에서 B5 운동을 적용하는 방식으로 4주차까지 적용하였고, 각 운동을 성공적으로 수행 시 다음 단계로 진행하도록 하였다.
- 총 4주 동안 주 2회 요추부 안정화 운동들을 진행하였다(Appendixes 1). 매주 적용하는 4가지의 안정화운동법들의 운동강도 조절은 대상자가 이전에 시행한 운동 강도로 운동을 성공적으로 수행한 경우 다음 단계(예; A1에서 A2로)로 진행하였다.
- 바로 서있는 대상자에게 요추부의 능동적으로 체간 굴곡 시 움직일 동안 검사하고 다음과 같은 움직임이 하나이상 나타나는 경우 양성으로 판정하였다. 첫째, 불안정성 찾기: 체간 움직임이 갑자기 가속 또는 감속되거나, 움직임이 시상면 밖으로 나타날 경우(굴곡 시 측방굴곡 또는 회전 시).
- 본 연구는 요부 불안정성을 가진 만성요통 환자 28명을 대상으로 요부 안정화운동군(15명)과 둔군 근력강화운동군(13명)에 무작위 배정하고 각 군에 주 2회씩 총 4주간 중재한 후, 중재 전과 후에 통증수준, 요통기능장애수준, 심리사회적 수준을 평가하고 측정시점에 따라 변화양상을 비교하였다. 그에 따른 결론은 다음과 같다.
- 척추의 퇴행성 변화는 나이에 따른 척추의 퇴행성 병변으로 장시간 지속되는 분절의 불안정성 때문에 발생되며 주로 40대 이후에 발생하고 여자에서 많이 발생한다. 본 연구에서는 41세 이상일 경우 퇴행성으로 분류하여 음성으로 판정하였다(Wiltse와 Rothman, 1989).
- 본 연구에서는 요추부 불안정성의 검사를 통해 각 5가지 항목의 검사에서 양성반응 개수가 3개 이상일 경우 요추부 불안정성 대상자로 분류하여 3개 이상인 자를 대상으로 중재를 시행하였고(Lee와 Kim, 2015a), 중재 후 불안정성의 변화가 있는지를 확인하였다. 그 결과 LSE군과 GSE군에게 중재 전 실시한 요추부 불안정성 검사에서 각각 평균 3.
- 엎드린 자세에서 요추의 극돌기 부위에 검사자의 손으로 접촉하여 후전방으로 압박 시 척추체의 움직임이 과도하게 느껴지거나 비정상적인 방향으로 움직이는 경우를 양성으로 판정하였다. 이 검사는 높은 특이도(81∼ 89%)와 낮은 민감도(29∼46%)로 타당도가 높다고 보고되었다(Hicks 등, 2003).
- 연구대상자로 선정된 환자들에게 중재를 적용하기 전에 요통수준과 요부 기능장애수준 그리고 심리사회적특성에 대한 사전평가를 시행하였고, 그 후에 각 군에게 해당되는 운동 중재프로그램을 적용하였다(Figure 1). 중재 후에 사전 평가에서 실시하였던 평가 항목들을 이용하여 재평가하였고.
- 61이며, 타당도도 높고(Maher 등, 2005), 시각적 상사척도보다 사용하기 편리하여 요통환자의 평가 시 권고되는 11점 척도인 통증 수준 측정 도구로 숫자 0은 통증이 전혀 없다, 숫자 10은 참을 수 없을 정도로 통증이 심하다고 정하였다. 연구자가 대상자의 통증 크기를 묻고, 이를 표시해 통증 수준 평가하였다.
- 각 운동은 다양한 핵심 강화 운동을 검토한 후에 몇 가지 기준에 따라 선정하고, 운동의 강도는 근력훈련을 위해 비척도로 작성된 Borg 10단계 척도(Borg category ratio 10 scale)(Borg, 1990)을 이용한 선행연구를 기준에 따라 일반적으로 권하는 운동 강도인 5(힘들다)~7(아주 힘들다)의 수준으로 각 세트를 정하고 조절하였다. 운동적용은 10회 반복하는 1세트의 운동 후 휴식 시간은 1분으로 하고, 각 운동은 총 3세트 시행하였다. 총 4주 동안 주 2회 요추부 안정화 운동들을 진행하였다(Appendixes 1).
- 연구과정에서 선정조건을 만족하는 자로 선별된 53명을 대상으로 요추부 불안정성 검사를 실시하였고, 그 중 요추부 불안정성이 있는 것으로 판정된 대상자는 28명이었다. 이 대상자들은 다시 인터넷에 무작위 선정 프로그램인 ResearchRandomization(https://www.randomizer.org)을 이용해 무작위로 요부 안정운동군(15명)과 둔근 근력강화운동군(13명)으로 무작위 배정을 하였다. 모든 대상자에게 연구의 목적과 방법을 설명하였으며 이에 자발적 참여의사로 연구 참여에 동의하였다.
- 검사자는 요추부의 각 척추분절에 후방에서 전방으로 도수 압박을 가하였다. 이때 만약 통증이 발생된 경우 대상자에게 바닥에서 양발을 들어 올려 하지를 체간과 일직선이 되도록 지시한 다음, 검사자는 요추부에 전과 같은 방법으로 후방에서 전방으로 압박을 적용하고 그 때 통증이 사라질 경우를 양성으로 판정하였다. 이 검사법의 측정자간 신뢰도는 k=.
- 중재 전후에 LSE군과 GSE군에 요통 수준의 변화를 비교하기 위해 통증이 가장 심할 때와 평상 시 평균적 통증수준을 평가하였다(Table 2). 가장 심할 때의 통증 수준은 LSE군에서 중재 후 측정 시점에 따라 유의하게 감소되었다(p<.
- 연구대상자로 선정된 환자들에게 중재를 적용하기 전에 요통수준과 요부 기능장애수준 그리고 심리사회적특성에 대한 사전평가를 시행하였고, 그 후에 각 군에게 해당되는 운동 중재프로그램을 적용하였다(Figure 1). 중재 후에 사전 평가에서 실시하였던 평가 항목들을 이용하여 재평가하였고. 그 결과들을 통계프로그램을 이용하여 분석하고, 그 결과를 정리하였다.
- 운동적용은 10회 반복하는 1세트의 운동 후 휴식 시간은 1분으로 하고, 각 운동은 총 3세트 시행하였다. 총 4주 동안 주 2회 요추부 안정화 운동들을 진행하였다(Appendixes 1). 매주 적용하는 4가지의 안정화운동법들의 운동강도 조절은 대상자가 이전에 시행한 운동 강도로 운동을 성공적으로 수행한 경우 다음 단계(예; A1에서 A2로)로 진행하였다.
대상 데이터
- 본 연구대상자는 D시에 소재한 B운동센터에 방문하는 만성 요통환자들을 대상으로 하였다. 대상자 선정 기준은 요통 발병 후 최소 6주 이내 요통을 경험한 자, 18세에서 65세 사이의 연령인 자로 하였다.
- 본 연구에 참여한 전체 53명의 대상자 중 요추부 불안정성 검사를 통하여 요추부 불안정성이 있다고 판정된 대상자는 총 28명이었으며, 이들을 요추부 안정화운동군(LSE, 15명)과 둔근 근력강화운동군(GSE, 13명)으로 배정되었다. 두 군 간에 성별 분포, 평균 신장과 평균체중, 발병기간 등의 변수는 유의한 차이가 없었다(p<.
- 연구과정에서 선정조건을 만족하는 자로 선별된 53명을 대상으로 요추부 불안정성 검사를 실시하였고, 그 중 요추부 불안정성이 있는 것으로 판정된 대상자는 28명이었다.
데이터처리
- 중재 후에 사전 평가에서 실시하였던 평가 항목들을 이용하여 재평가하였고. 그 결과들을 통계프로그램을 이용하여 분석하고, 그 결과를 정리하였다. 이러한 모든 절차와 연구설계, 연구방법, 연구대상자의 선정 및 모집방법 등에 대한 모든 내용은 대전대학교 기관생명 윤리위원회의 심의를 통과하였고 그에 따라 연구를 진행하였다(승인번호: 1040647-201706-HR–011-01).
- 0(SPSS Inc, Chicago, IL, USA)을 사용하여 통계 처리하였다. 대상자의 일반적인 특성은 기술통계를 이용하여 평균과 표준편차로 제시하였고, 카이제곱 검정(Chi-square test)과 독립표본 t-검정을 통해 군간 동질성을 확인하였다. 두 군 간에 각 시기별 비교를 위해 독립표본 t-검정을 실시하였고 본페로니 수정법(Bonferroni’s correction)으로 사후검정을 하였다.
- 두 군 간에 각 시기별 비교를 위해 독립표본 t-검정을 실시하였고 본페로니 수정법(Bonferroni’s correction)으로 사후검정을 하였다.
- 두 군 간에 각 시기별 비교를 위해 독립표본 t-검정을 실시하였고 본페로니 수정법(Bonferroni’s correction)으로 사후검정을 하였다. 두 군과 측정시점 간에 상호작용을 알아보기 위해 개체 간 요인이 있는 반복측정 분산분석(repeated measures analysis of variance)을 실시하였다. 분석 시 통계학적 유의성을 검증하기 위해 유의수준은 α=.
이론/모형
- 요통환자의 운동치료방법(Figure 2)은 임상에서 흔히 처방되는 4가지 요추 안정화운동법을 선정하였다(Kim 등, 2016). 각 운동은 다양한 핵심 강화 운동을 검토한 후에 몇 가지 기준에 따라 선정하고, 운동의 강도는 근력훈련을 위해 비척도로 작성된 Borg 10단계 척도(Borg category ratio 10 scale)(Borg, 1990)을 이용한 선행연구를 기준에 따라 일반적으로 권하는 운동 강도인 5(힘들다)~7(아주 힘들다)의 수준으로 각 세트를 정하고 조절하였다. 운동적용은 10회 반복하는 1세트의 운동 후 휴식 시간은 1분으로 하고, 각 운동은 총 3세트 시행하였다.
- 대상자의 심리사회적 특성을 평가하기 위해 공포-회피반응(FABQ) 검사를 실시하였다(Table 4). LSE은 신체적 활동 점수(FABQ-Phy)는 중재 후 측정시점에 따라 유의한 차이가 있었고(p<.
- 요통환자의 적절한 치료법과 예후를 판단하기 위해서 요추부 불안정성 여부를 판정하는 평가는 매우 중요한 요소이다(Landel 등, 2008). 만성 요통환자의 요추부 불안정성을 분류하기 위해 사용되는 임상적 진단법인 엎드린 자세에서 불안정성 검사(prone instability test)와 체간 능동 굴곡 시 비정상적인 움직임(active trunk flexion test), 수동적 척추 운동성 검사(passive posterior-anterior mobility test), 수동적 하지직거상 검사(passive straight leg raising test), 그리고 연령(41세 이상: 음성) 기준을 이용하였다. 각 항목의 검사에서 양성반응 개수가 3개 이상일 경우 요추부 불안정성 대상자로 분류하였다(Lee와 Kim, 2015, Seo와 Kim, 2011).
- 심리사회적수준을 평가하기 위해 공포-회피반응(fear avoidance belief questionnaire; FABQ) 검사를 실시하였다. 이 평가 검사는 자기기입식 설문지로 공포-회피 반응과 요통 및 기능장애 사이의 관계성을 평가하기 위한 흔히 사용되는 도구이다(Lee와 Kim, 2015a).
- 연구대상자들의 통증수준을 평가하기 위해 숫자 통증 등급(numeric rating scale; NRS)을 사용하였다. NRS의 측정자내 신뢰도는 ICC=.
- 요통환자의 운동치료방법(Figure 2)은 임상에서 흔히 처방되는 4가지 요추 안정화운동법을 선정하였다(Kim 등, 2016). 각 운동은 다양한 핵심 강화 운동을 검토한 후에 몇 가지 기준에 따라 선정하고, 운동의 강도는 근력훈련을 위해 비척도로 작성된 Borg 10단계 척도(Borg category ratio 10 scale)(Borg, 1990)을 이용한 선행연구를 기준에 따라 일반적으로 권하는 운동 강도인 5(힘들다)~7(아주 힘들다)의 수준으로 각 세트를 정하고 조절하였다.
- 이 연구에서 둔근의 운동프로그램(Figure 3)은 임상에서 둔근의 근력강화를 목적으로 시행하고 있는 운동법들로 선정하였다(Selkowitz 등, 2016). 각 운동법들을 다양한 핵심 강화 운동을 검토 한 후에 몇 가지 기준에 따라 선정하고, 운동의 강도는 근력훈련을 위해 Borg 척도의 운동 강도 중 5~7 수준으로 정하였다.
성능/효과
- 1. 중재 후 평균적 통증수준은 두 군 모두에서 유의하게 감소하였고, 가장 심할 때의 통증수준은 요추부 안정화운동군에서 중재 후에 유의하게 감소되었으나, 두 군 간에 차이는 없었다.
- 2. 중재 후에 기능장애수준은 둔군 근력강화운동군에서 유의한 감소를, 심리사회적 수준은 요부 안정화운동군에서 유의한 감소를 보였다. 그러나 두 군 간에 유의한 차이를 보이지 않았다.
- 05). GSE군은 측정시점에 따른 유의한 변화는 없었고, 두 군 간에 FABQ-Phy의 변화 양상도 유의한 차이를 보이지 않았다. 직업적 활동 점수(FABQ-W)는 두 군 모두 측정시점에 따른 변화 양상에 유의한 차이를 보이지 않았고, 두군 간에 차이도 없었다.
- LSE은 신체적 활동 점수(FABQ-Phy)는 중재 후 측정시점에 따라 유의한 차이가 있었고(p<.001), 사후검정 결과 4주후가 2주후 보다 유의하게 감소됨을 보였다(p<.05).
- 가장 심할 때의 통증 수준은 LSE군에서 중재 후 측정 시점에 따라 유의하게 감소되었다(p<.05).
- 본 연구에서는 요추부 불안정성의 검사를 통해 각 5가지 항목의 검사에서 양성반응 개수가 3개 이상일 경우 요추부 불안정성 대상자로 분류하여 3개 이상인 자를 대상으로 중재를 시행하였고(Lee와 Kim, 2015a), 중재 후 불안정성의 변화가 있는지를 확인하였다. 그 결과 LSE군과 GSE군에게 중재 전 실시한 요추부 불안정성 검사에서 각각 평균 3.33개와 3.32개로 각각 나타났으며, 중재 후의 불안정성 검사 시에는 각각 평균 1.93개와 2.07개로 유의한 감소를 보였다.
- 두 군 간에 성별 분포, 평균 신장과 평균체중, 발병기간 등의 변수는 유의한 차이가 없었다(p<.05)(Table 1).
- 두 군에 요부 기능장애수준의 중재 측정 시점에 따른 변화 양상을 비교한 결과, 두 군 모두 측정시점에 따라 기능장애수준이 감소하는 경향을 보였으나, GSE군에서만 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(p<.05)(Table 3).
- 따라서 본 연구의 결론은 요추부 불안정성을 가진 요통환자에게 둔근 근력강화 운동법과 요부 안정화 운동법 간에 요통 수준과 요부 기능장애수준, 심리사회적 특성의 개선에 비슷한 효과가 있었고, 요추부 불안정성을 가진 만성요통 환자에게 요추부 안정화 운동과 둔근 강화 운동 모두 적용 할 수 있다는 것을 알게 되었다.
- 사후검정 결과 2주후 11.77±4.59점에서 4주후 8.69±5.50점으로 4주후가 2주후 보다 유의하게 감소됨을 보였다(p<.01).
- 사후검정을 한 결과, 통증수준은 2주후와 4주후에서 각각 기초선과 유의한 차이를 보였다(p<.05).
- 사후검정을 한 결과, 통증수준은 2주후와 4주후에서 평균 4.93±1.75점에서 평균 4.27±1.62점으로 각각 평균 5.60±1.64점의 기초선과 유의한 차이를 보였다(p<.05).
- 둘째, 가우어 증상(Gower’s sign):굴곡한 후 돌아올 때 환자가 허벅지 부위에 손을 이용하여 밀거나 직접 자세를 돕기 위해 다른 면을 이용하는 것이 관찰되는 경우. 셋째, 요골반부에 움직임의 역전(reverse): 구부린 자세에서 직립자세로 돌아올 때 환자는 무릎을 구부리고 골반을 전방으로 이동시키는 것이 보이는 경우. 넷째, 굴곡 시에 움직임의 통증호(painful arc): 증상이 요추를 굴곡하는 동안 증가하거나 굴곡한 후 돌아올 때 어느 한 지점에서 통증이 발생되지만 그 지점의 이전 또는 이후에서는 존재하지 않는 경우이다.
- 심리사회적 특성은 LSE군에 신체적 활동 특성(FABQ-Phy)은 중재 후 측정시점에 따라 유의한 차이가 있었고(p<.01), 사후검정 결과 11.93±4.46점에서 9.87± 3.48점으로 4주후가 2주후 보다 유의하게 감소됨을 보였다.
- 이러한 기존의 연구결과와 마찬가지로 본 연구에서도 4주간의 운동 후 통증수준, 기능장애수준, 두 군 모두에게 통계학적으로 유의하게 감소하는 것을 볼 수 있었다(p<.05).
- 이러한 기존의 연구결과와 마찬가지로 본 연구에서도 4주간의 운동 후 통증수준이 두 군 모두에서 통계학적으로 유의하게 감소하였고, 통증수준은 LSE군에서 가장 심할 때의 중재 후 측정 시점에 따라 유의하게 감소되었으며(p<.01), 본 연구 결과에서 가장 심할 때의 통증수준이 가정 먼저 개선됨을 볼 수 있었다.
- 평상 시 평균적 통증수준은 중재 전후에 두 군 모두에서 세 측정 시점에서 유의하게 감소되었고(p<.05), 사후검정 결과, LSE군에서는 기초선과 4 주후 간에 유의한 차이를 있었고(p<.05), GSE군에서는 4주후에 기초선과 2주후 간에 각각 유의한 차이가 있었다((p<.05).
후속연구
- 본 연구의 제한점은 중재기간 중에 연구에 참여한 대상자들의 개개인에 신체 활동과 환경적인 요인은 완벽하게 고려하지 못하였다는 점과 연구대상자들의 수가 크지 않아 모든 요통 환자들에게 일반화하기에는 다소 한계가 있었다는 점을 들 수 있다. 또한 흉요부 근막은 천골의 근막까지도 연결되어 신체의 한 부분이 움직일 때 신체 전반에 걸친 반응이 나타나고 둔근이 수축하면 천장관절을 거쳐 힘을 발휘하며 요추부 안정화에 기여하기 때문에 요추부 안정화운동과 둔근 강화운동 각각을 완전히 분류하기에는 다소 한계가 있었다는 점을 들 수 있다.
- 또한 흉요부 근막은 천골의 근막까지도 연결되어 신체의 한 부분이 움직일 때 신체 전반에 걸친 반응이 나타나고 둔근이 수축하면 천장관절을 거쳐 힘을 발휘하며 요추부 안정화에 기여하기 때문에 요추부 안정화운동과 둔근 강화운동 각각을 완전히 분류하기에는 다소 한계가 있었다는 점을 들 수 있다. 앞으로 후속연구에는 다양한 요추부 운동프로그램 효과의 지속성 여부를 알아보는 연구와 연구대상자의 연령층을 다양화하여 동일한 효과가 있는지를 확인하는 연구가 필요할 것이다.
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