[논문]혈액투석 혈관통로 소독에 있어 클로르헥시딘의 효과

양지현; 유영미; 유민경; 문성미; 박수진

doi:10.14371/qih.2017.23.1.55

혈액투석 혈관통로 소독에 있어 클로르헥시딘의 효과
The Efficacy of Chlorhexidine in Hemodialysis Vascular Access Device Disinfection 원문보기

Quality improvement in health care : QIH = 한국의료질향상학회지, v.23 no.1, 2017년, pp.55 - 67

양지현 (고려대학교 안암병원 인공신장실) , 유영미 (고려대학교 안암병원 인공신장실) , 유민경 (고려대학교 안암병원 인공신장실) , 문성미 (고려대학교 안암병원 인공신장실) , 박수진 (고려대학교 안암병원 인공신장실)

Abstract ▼ AI-Helper

Purpose:The purpose of this study was to apply the disinfection method using chlorhexidine in practice on disinfection of vascular access for hemodialysis. Methods: This study was designed as a randomized controlled trial for examining effectiveness on infection of the vascular access device for hemodialysis when using chlorhexidine and betadine/alcohol. One-hundred-thirty study participants were separated into two groups randomly. Infection signs of the vascular access device for hemodialysis were observed and recorded before disinfection on vascular access device. Result: Before the study, there was no difference between the experimental group (chlorhexidine group) and the control group (betadine/alcohol group) in general characteristics and hematological index. Incidence of infection rate of chlorhexidine group was 0 percent and the betadine/alcohol group was 1.5 percent. There was no significant difference between the two groups. Conclusion: This study examined the effectiveness of prevention of infection with the disinfection method using chlorhexidine and betadine/alcohol. The disinfection method using chlorhexidine is considered an effective and alternative method of betadine/alcohol.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

본 연구는 혈액투석 환자의 혈관통로 부위에 적용하고 있는 PVI와 알코올 소독요법과 CHG 소독요법을 비교하여 혈관통로 감염발생에 차이가 없음을 확인하여 CHG 소독요법을 실무에 적용하기 위함이다.
본 연구는 혈액투석 환자의 혈관통로 부위에 적용하고 있는 기존의 방법인 PVI/IPA 소독과 CHG 소독에 따른 혈관통로 부위의 국소감염 징후를 확인하여 소독제에 따른 국소감염 발생을 비교해 보기 위하여 시도되었다.
본 연구는 혈액투석 환자의 혈관통로 소독 시 CHG 소독요법과 PVI/IPA 소독요법이 혈관통로 감염징후에 미치는 효과를 알아보기 위한 무작위 대조군 실험연구이다. 두 개의 집단 간의 차이를 비교하기 위하여 필요한 최소한의 표본크기는 G*power 3.

제안 방법

K/DOQI[24]에서 발적, 압통, 열감, 부종, 천자 부위의 화농성 분비물을 감염의 징후를 진단하는 항목으로 제시하고 있어 본 연구에서는 이를 바탕으로 자체 개발한 양식을 가지고 관찰 및 기록하였다.
그러나 미국신장재단 Kidney Disease Quality Outcome Initiative (K/DOQI) 지침에 따르면 혈액투석 혈관통로 피부소독시 2% CHG/70% IPA 또는 70% 알코올과 또는 10% PVI를 사용할 것을 권장하고 있으므로 이를 본원에 적용하여 혈액투석 환자 혈관통로 소독요법에 대한 근거중심간호실무를 제시하고자 한다.
연구대상자의 실험처치 전 조사는 선정기준과 제외기준을 확인하는 적합성 평가를 거쳐 혈액투석을 위한 내원 시 연구대상자에게 구두로 연구목적을 설명한 후 사전 동의를 받았다. 설문지를 응답자에게 배부하여 일반적인 특성에 대한 설문지를 작성하도록 하였고 연구에 필요한 환자의 질병관련 특성을 OCS (order communication system) 혈액투석 통합기록지를 통해 파악하였다. 혈액투석 혈관통로의 국소감염 징후는 혈액투석을 위한 천자나 도관소독 전 직접 관찰 후 기록하였다.

대상 데이터

본 연구는 연구대상병원 연구윤리심의위원회의 승인(승인번호: ED15282)을 받았고 연구의 대상은 본원인공신장실에서 정기적으로 주 2~3회 혈액투석을 받는 만성신부전 환자로서 투석 기간이 3개월 이상 경과한 자이며, 전신감염 및 혈액투석 혈관통로 부위의 국소감염 징후와 피부 병변이 없는 자로 선정하였다.
자료수집기간은 2015년 6월 17일부터 8월 19일까지 서울시에 소재한 K 병원 인공신장실에 혈액투석을 받기 위해 정기적으로 외래 방문하는 환자를 모집단으로 하여 선정기준에 적합한 성인 환자 130명에게 연구자는 환자 및 보호자에게 연구의 목적과 절차에 대한 충분한 설명과 동의를 구한 후 서면동의를 받아 진행하였다.

데이터처리

1) 연구대상자의 일반적인 특성 및 질병관련 특성은 빈도와 백분율로, 실험군과 대조군간의 동질성 검사는 χ²- test 로 분석하였다.
3) 대조군과 실험군간의 혈액학적 지표는 Kolmogorov-Smirnov test와 Shapiro-Wilk test로 검정한 결과 정규성을 충족하는 경우는 Independent T-test를, 정규분포를 따르지 않는 경우는 Mann-Whitney U test로 분석하였다.
4) 대조군과 실험군간의 혈액투석 혈관통로의 국소감염 징후 비교는 Fisher’s exact test로 분석하였다.

이론/모형

투석 시작 전 혈관통로 소독요법 시 실험군은 K/DOQI 지침[23]에 따라 CHG로, 대조군은 PVI/IPA를 적용하여 소독하였다. 대상자에게는 각 소독제의 종류, 효능에 대해 설명하지 않고 소독 시 시선을 소독하는 부위의 반대방향으로 향하게 하여 실험이 완료될 때까지 단일맹검법을 사용하였다. 관찰의 일관성을 위해 연구시행 전 연구자 훈련을 실시하였고 천자 및 도관 소독요법 및 무균술을 준수하였다.
실처치는 2015년 6월 17일부터 8월 19일까지 8주에 걸쳐 시행되었다. 투석 시작 전 혈관통로 소독요법 시 실험군은 K/DOQI 지침[23]에 따라 CHG로, 대조군은 PVI/IPA를 적용하여 소독하였다. 대상자에게는 각 소독제의 종류, 효능에 대해 설명하지 않고 소독 시 시선을 소독하는 부위의 반대방향으로 향하게 하여 실험이 완료될 때까지 단일맹검법을 사용하였다.

성능/효과

본 연구를 포함하여 선행연구들에서 CHG 소독요법이 국소감염 예방에 있어서 PVI와 유사한 소독효과 있는 것으로 나타났으며 Landry와 Braden[26]은동정맥루를 가진 말기신부전 환자에 비해 혈액투석도관을 가진 환자의 도관 관련 혈류감염의 위험이 15배나 높다고 하였다. 따라서 CHG가 중심정맥 도관의 혈류감염을 예방하는데 효과적이라고 한 것에 비추어 볼 때 혈류감염 위험이 더 낮은 동정맥루 자가혈관 및 인조혈관의 감염을 예방하는데도 CHG가 효과적일 것이라 추측할 수 있다.
본 연구에서 실험 후 두 군간의 국소감염 발생률을 비교해 본 결과 PVI/IPA 소독제로 사용한 대조군에서 염증과 관련된 혈액학적 지표인 WBC만 통계적으로 유의하게 높았으나 PVI/IPA 소독요법과 CHG 소독요법에 따른 혈관통로 부위의 국소감염 발생에는 유의한 차이는 없었다. 그러나 Chaiyakunapruk 등[13]은 ICU 환자를 대상으로 중심정맥 도관 간호에 CHG와 PVI를 비교한 무작위 대조군 실험연구들에 대한 메타분석 결과 도관 소독 시 CHG를 사용한 군에서 도관의 혈류감염 위험이 49%로 감소했다고 보고하고 있으며 Safdar 등[18]도 도관의 미생물 집락형성 및 도관관련 혈류감염을 예방하는데 CHG를 함유한 드레싱 방법이 효과적이라고 보고하였다.
실험전 대조군과 실험군 간의 11개 항목의 혈액학적 지표의 동질성 검정 결과는 BUN (blood urea nitrogen), Cr (creatinine), Hb (hemoglobin), 알부민(albumin), WBC (white blood cell), CRP (creactive protein), 페리틴(ferritin), PTH (parathyroid hormone), Ca (calcium), P (phosphate), 투석적절도(Kt/V)에서 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 2).
또한 Timsit 등[19]도 중심정맥 도관을 가진 ICU 환자를 대상으로 CHG를 이용한 드레싱 방법이 PVI 드레싱 방법에 비해 도관관련 염증이 67% 낮았고, 도관관련 혈류 감염률은 60% 더 낮았다고 하였다. 이는 혈액투석 혈관통로의 감염을 예방할 수 있는 소독요법으로 CHG의 사용이 효과가 있음을 재입증한 것이라 볼 수 있다.
이상의 결과로 볼 때 CHG 소독요법이 혈액투석환자의 혈관통로의 감염을 예방하는데 기존의 PVI/IPA 소독요법을 대체할 수 있는 효과적인 중재라는 것을 확인할 수 있었다.
이와 같이 다양한 환자를 대상으로 한 CHG와 PVI를 비교한 연구에서 CHG의 소독제로써의 감염 예방 효과를 확인할 수 있었다. 그리고 서울시내의 몇몇 대학병원들을 조사한 결과 CHG를 적용하여 혈액투석 혈관통로를 소독하고 있었다.
혈액투석 혈관통로 감염 발생을 살펴보면 PVI/IPA 소독요법을 사용한 대조군은 국소감염이 생긴 빈도가 1명 (1.5%)이었고 CHG 소독제를 사용한 실험군은 0명 (0%)로 나와 실험 후 두 군 간의 차이를 Fisher’s exact test로 검정한 결과 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 4).

후속연구

추후 혈관통로의 소독제의 종류 및 적용부위, 적용방법 그리고 감염을 진단할 수 있는 검사방법을 다양화한 비교연구를 통해 혈액투석 환자에게 최적의 혈관상태를 유지하고 감염을 예방하는 효과를 검증하는 반복 연구가 지속되기를 제언한다. 더불어 혈액투석 혈관 통로의 감염과 관련된 요인을 소독제뿐만 아니라 환자의 혈관통로 자가관리 정도, 의료진의 손씻기 수행률, 환자의 항생제 복용여부 및 천자 바늘의 종류, 천자 위치 등을 고려한 추후 연구가 필요할 것으로 사료된다.
본 연구는 일개 대학병원의 혈액투석 환자에게 적용한 것으로 효과를 확대 해석하여 일반화하긴 어려우므로 더 큰 규모의 대상자들에게 CHG의 감염예방 효과를 입증하는 후속연구가 필요하다. 추후 혈관통로의 소독제의 종류 및 적용부위, 적용방법 그리고 감염을 진단할 수 있는 검사방법을 다양화한 비교연구를 통해 혈액투석 환자에게 최적의 혈관상태를 유지하고 감염을 예방하는 효과를 검증하는 반복 연구가 지속되기를 제언한다.
본 연구는 일개 대학병원의 혈액투석 환자에게 적용한 것으로 효과를 확대 해석하여 일반화하긴 어려우므로 더 큰 규모의 대상자들에게 CHG의 감염예방 효과를 입증하는 후속연구가 필요하다. 추후 혈관통로의 소독제의 종류 및 적용부위, 적용방법 그리고 감염을 진단할 수 있는 검사방법을 다양화한 비교연구를 통해 혈액투석 환자에게 최적의 혈관상태를 유지하고 감염을 예방하는 효과를 검증하는 반복 연구가 지속되기를 제언한다. 더불어 혈액투석 혈관 통로의 감염과 관련된 요인을 소독제뿐만 아니라 환자의 혈관통로 자가관리 정도, 의료진의 손씻기 수행률, 환자의 항생제 복용여부 및 천자 바늘의 종류, 천자 위치 등을 고려한 추후 연구가 필요할 것으로 사료된다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	동정맥루의 감염의 위험성은 무엇인가?	이를 위해 우선적으로 반복적인 바늘 천자 및 피부감염 등으로 인해 발생하는 혈전이나 조직이 손상 되지 않는 혈관통로의 확보가 중요하다[5]. 동정맥루의 감염은 이차적인 문제를 야기할 수 있는데 감염이 혈관 내로 확산되는 경우 패혈증 또는 심내막염을 유발하기도 한다. 국소적으로 혈관벽을 약화시켜 혈관이 파열되면 다량의 출혈이 발생하며, 혈관 내에 혈전을 유발하여 투석이 불가능하게 되기도 하며[6], 동정맥루 혹은 정맥의 협착 및 폐색으로도 이어지게 된다[7].
	포비돈 아이오다인의 단점은?	현재 본원에서 혈액투석 혈관통로 소독 시 사용되는 포비돈 아이오다인(povidone iodine, 이하PVI)의 경우 화학적으로 안정성이 있고 인체에 독성과 자극이 없다고 알려져 있으나 알레르기성 피부염을 일으키고[8], 혈액투석 환자의 피부의 건조함을 가중시키고 있으며, 혈액투석의 동정맥루 천자부위와 복막투석 도관주위 소독 시 피부착색으로 인해 알코올로 추가 소독하는 것이 필요한 경우가 많다. 또한 PVI는 국소적으로 피부에 심한 홍반과 부종을 동반한 과민반응을 일으킨다는 보고[9]도 있다.
	클로르헥시딘 글루코네이트의 장점은 무엇인가?	반면 CHG는 비구아나이드계 소독약으로써 위험도가 낮은 소독제로 알려져 있으며[11], 피부자극과 잠재적 민감성이 적고 세균에 대한 내성이 매우 드물다[12]는 보고가 있으며 Chaiyakunapruk 등[13]는 중심정맥관 도관 출구부위 소독 시 CHG와 PVI를 비교한 메타분석결과 CHG를 사용한 군에서 혈류감염률이 유의하게 낮았다고 보고하고 있다.

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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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