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문제 정의
- 본 논문에서는 고양이 발톱에 의해 각막과 홍채 천공 및 수정체 전낭 파열이 발생했던 개의 수정체유화흡인술 성공 증례를 소개하면서, 치료법으로써 수정체유화흡인술의 효용성을 고찰하고자 한다.
제안 방법
- 이에 각막 직접 봉합과 수정체물질의 제거를 위한 수정체유화흡인술을 진행하였다(Fig 1D). 수술 전 투약으로 flurbiprofen (Ocufen, Allergan Inc., Irvine, California, USA)을 추가 점안하였으며, 수정체유화흡인술 시각 막천공부로 관류액이 새어나오는 것을 방지하기 위해 각막 열상부의 각막 봉합을 먼저 실시하여 관류와 흡인의 균형이 깨지는 것을 방지한 후, 각막 부종 부위를 피해 투명 각막 절개(clear corneal incision)를 실시하였다(Fig 1D). 각막 절개 직후에 전안방의 붕괴(collapse)로 인해 갑작스럽게 전방 출혈이 발생하였고, 관류액의 관류/흡인 직후 점탄물질(Hyal 2000, LG Life Sciences, Daejon, Korea)의 전안방 내 주입으로 전방출혈은 더 이상 발생하지 않고 전안방도 안정화 되었다.
- 연속곡선수정체낭원형절개술(continuous curvilinear capsulorhexis)을 진행하는 과정에서 홍채가 뚫려 있었던 바로 아랫 부분의 수정체 전낭이 여러방향으로 찢어져 있는 것 을 확인할 수 있었고 홍채의 후방유착도 확인되어, 수정체 전낭 파열을 확진할 수 있었다. 수정체 전낭 가위를 이용하여 연속곡선수정체낭원형절개술을 완성한 후 수정체유화흡인술을 문제 없이 시행하였고, 투명 각막 절개부를 Vicryl 8-0 (Ethicon, Cornelia, Georgia, USA)를 이용하여 봉합하여 수술을 완료하였다.
- 치료를 통해 좌안의 전방출혈은 감소했으나 섬유소와 방수흐림은 증가하였고, 홍채손상의 부위와 양상 등으로 미루어 수정체 손상으로 인한 수정체파괴성 포도막염의 추가 발생이 강력히 의심되었다. 이에 각막 직접 봉합과 수정체물질의 제거를 위한 수정체유화흡인술을 진행하였다(Fig 1D). 수술 전 투약으로 flurbiprofen (Ocufen, Allergan Inc.
대상 데이터
- 중성화하지 않은 암컷, 2 년령의 Miniature Poodle이 수시간 전 산책하다가 들고양이가 왼쪽 눈을 할퀸 것을 주증으로 서울동물병원에 의뢰되었다. 내원 당시 신체검사 상 전신 상태는 양호하였으며, 위협반응은 양안 정상이었고, 동공 빛반사는 우안 정상, 좌안은 축동으로 인해 검사가 불가능한 상태였으나, 좌안을 통한 우안의 공감 동공 빛 반사 (consensual pupillary light reflex)는 정상이었다.
성능/효과
- 본 증례에서 각막 봉합 및 수정체유화흡인술을 며칠 더 포도막염 관리를 해 본 후에 진행하는 것이 전방출혈의 방지에는 더 좋았을 수도 있었겠지만, 이번 환자에서 보듯 시간이 지날수록 각막부종이 더 심해졌기 때문에 수술 자체가 더 어려워졌을 수도 있다고 판단된다. 게다가 본 증례의 경우 수술 중 발생했던 전방 출혈은 이후 수술 과정에 영향을 미치지 않았고 조기에 간단하게 잘 마무리되었다.
- 본 증례에서처럼 포도막염이 있지만 안구 내 수술을 해야 하는 경우, 수술 시기를 언제로 결정할지는 매우 중요하지만 어려운 문제일 수 있다. 본 증례에서 각막 봉합 및 수정체유화흡인술을 며칠 더 포도막염 관리를 해 본 후에 진행하는 것이 전방출혈의 방지에는 더 좋았을 수도 있었겠지만, 이번 환자에서 보듯 시간이 지날수록 각막부종이 더 심해졌기 때문에 수술 자체가 더 어려워졌을 수도 있다고 판단된다. 게다가 본 증례의 경우 수술 중 발생했던 전방 출혈은 이후 수술 과정에 영향을 미치지 않았고 조기에 간단하게 잘 마무리되었다.
- 본 증례에서는 수정체의 후낭 및 적도부분의 손상이 없었고, 연속곡선수정체낭원형절개술도 잘 마무리되었기 때문에 수정체낭 내 인공렌즈를 삽입할 수도 있었지만, 술 후 감염과 염증 위험성을 고려하여 인공렌즈를 삽입하지 않았다. 인공렌즈에 균막(biofilm)이 형성돼 감염지속 위험을 높인다는 보고도 있어 왔지만(1,7), 최근 인공렌즈의 삽입이 시력 예후 향상에 도움을 주기 때문에 가능하다면 인공렌즈를 삽입하는 추세이다(2,9,13).
- 수술 7개월 후 내원 시 후낭혼탁과 미약한 결막충혈 외에는 특이소견 없어(Fig 4D) 항생소염 점안제인 neomycinpolymyxin B-dexamethasone (Forus, Allergan Korea Ltd., Seoul, Korea, 1~2회/일)을 처방하여 유지하였다.
- 수술 후 셋째 날 방수흐림은 더욱 감소하였고, 수술 후 5일째 되는 날에 cephadroxil (Kwang Dong Pharmaceutical Co., Ltd., Seoul, Korea, 25 mg/kg PO, BID)과 meloxicam (Mobic cap 7.5 mg, Boehringer Ingelheim Korea Ltd., Seoul, Korea, 0.1 mg/kg PO, SID)의 경구투여와 함께 입원 당시의 항생제, 혈청, 산동제 등의 점안투여를 지시하여 퇴원하였다.
- 이와 같이 무증상의(subclinical) 포도막염 시기를 거치다가 예상할 수 없는 시기에 난치성 포도막염 및 녹내장 증상으로 시력을 잃는 것은 물론이고, 치료를 위해서는 안구 적출을 해야만 하는 감염체 착상 증후군의 발생을 차단하기 위해서는 수정체 적출술을 예방적으로 실시하는 것을 추천할 수 있다. 수정체낭 파열을 동반한 안구의 관통상에 따른 수정체유화흡인술 시 수술 전, 후에 적용하는 치료제로는 비스테로이드성 소염제와 fluoroquinolone 계열의 항생제가 추천 되는데(11), 본 증례에서도 동일한 소염제와 항생제를 사용하였으며, 창상 초기에 수정체유화흡인술을 실시하여 감염체 착상 증후군의 발생을 예방하고 성공적으로 시력을 유지하는 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 보고에 따르면 수정체유화 흡인술 시 흡인 채취된 수정체 물질을 이용하여 세균동정 및 항생제 감수성 검사를 실시하여 감염체에 대한 정확한 치료제의 선택을 가능하게 함으로써 치료 효과를 높일 수도 있다고 하였으나(12,14), 안타깝게도 본 증례에서는 실시하지 못했다.
- 각막 절개 직후에 전안방의 붕괴(collapse)로 인해 갑작스럽게 전방 출혈이 발생하였고, 관류액의 관류/흡인 직후 점탄물질(Hyal 2000, LG Life Sciences, Daejon, Korea)의 전안방 내 주입으로 전방출혈은 더 이상 발생하지 않고 전안방도 안정화 되었다. 연속곡선수정체낭원형절개술(continuous curvilinear capsulorhexis)을 진행하는 과정에서 홍채가 뚫려 있었던 바로 아랫 부분의 수정체 전낭이 여러방향으로 찢어져 있는 것 을 확인할 수 있었고 홍채의 후방유착도 확인되어, 수정체 전낭 파열을 확진할 수 있었다. 수정체 전낭 가위를 이용하여 연속곡선수정체낭원형절개술을 완성한 후 수정체유화흡인술을 문제 없이 시행하였고, 투명 각막 절개부를 Vicryl 8-0 (Ethicon, Cornelia, Georgia, USA)를 이용하여 봉합하여 수술을 완료하였다.
- 다음날 중등도의 산동이 이뤄졌으나, 좌안의 각막 부종 심화로 수정체 손상부는 확인할 수 없는 상태였다(Fig 1C). 치료를 통해 좌안의 전방출혈은 감소했으나 섬유소와 방수흐림은 증가하였고, 홍채손상의 부위와 양상 등으로 미루어 수정체 손상으로 인한 수정체파괴성 포도막염의 추가 발생이 강력히 의심되었다. 이에 각막 직접 봉합과 수정체물질의 제거를 위한 수정체유화흡인술을 진행하였다(Fig 1D).
후속연구
- 감염체 착상 증후군은 수정체낭의 파열을 동반하는 안구의 관통성 손상 이후, 무증상 포도막염 기간을 거치다가, 지연성으로 수정체를 중심으로 하는 광범위한 섬유화농성 염증반응을 동반하는 난치성 내안구염의 발생을 통칭한다. 난치성 내안구염의 발생 여부 및 발생 시기는 예측이 불가능하므로, 안구의 관통성 손상 시 눈에 보이는 각막 천공부의 크기가 작더라도, 반드시 산동 후 검사를 실시하여 안구 내 구조물, 특히 수정체의 손상 여부를 검사해야 하며, 심각한 각막 손상으로 검사가 어렵더라도 수정체 포도막염의 심화 등 수정체낭 손상이 의심된다면 수정체유화흡인술 등 적극적인 치료 방법을 고려해야만 한다.
- 수정체낭 파열을 동반한 안구의 관통상에 따른 수정체유화흡인술 시 수술 전, 후에 적용하는 치료제로는 비스테로이드성 소염제와 fluoroquinolone 계열의 항생제가 추천 되는데(11), 본 증례에서도 동일한 소염제와 항생제를 사용하였으며, 창상 초기에 수정체유화흡인술을 실시하여 감염체 착상 증후군의 발생을 예방하고 성공적으로 시력을 유지하는 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 보고에 따르면 수정체유화 흡인술 시 흡인 채취된 수정체 물질을 이용하여 세균동정 및 항생제 감수성 검사를 실시하여 감염체에 대한 정확한 치료제의 선택을 가능하게 함으로써 치료 효과를 높일 수도 있다고 하였으나(12,14), 안타깝게도 본 증례에서는 실시하지 못했다.
- 인공렌즈에 균막(biofilm)이 형성돼 감염지속 위험을 높인다는 보고도 있어 왔지만(1,7), 최근 인공렌즈의 삽입이 시력 예후 향상에 도움을 주기 때문에 가능하다면 인공렌즈를 삽입하는 추세이다(2,9,13). 본 증례에서도 비교적 창상 초반에 감 염에 대한 치료가 이뤄졌으므로 인공렌즈 삽입이 가능했을 수 있었다고 생각되지만, 인공렌즈 삽입의 장단점은 추후 더 논의되고 연구되어야 할 부분으로 사료된다.
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