고셔병은 리소좀축적병으로 lysosomal hydrolase glucocerebrosidase 결여로 간비장비대, 골격계 증상, 빈혈, 혈소판 감소증의 증상을 나타내는 드문 상염색체 유전 질환이다. 본 증례에서는 2세 여아에서 간비장비대, 다리 통증, 성장부진이 관찰되어 시행한 단순 방사선 촬영 검사에 Erlenmeyer flask 변형을 확인하여 고셔병을 의심하였고 효소 분석 및 유전자 검사를 통해 확진하였다. 환아에서 한국인 비신경형 고셔병에서만 관찰되는 G46E 돌연변이를 확인하였고 1년 간의 효소 대체 요법을 통해 성장, 혈액학적 지표, 간비장비대 및 골증상의 호전을 확인하였기에 본 증례를 보고하는 바이다.
고셔병은 리소좀축적병으로 lysosomal hydrolase glucocerebrosidase 결여로 간비장비대, 골격계 증상, 빈혈, 혈소판 감소증의 증상을 나타내는 드문 상염색체 유전 질환이다. 본 증례에서는 2세 여아에서 간비장비대, 다리 통증, 성장부진이 관찰되어 시행한 단순 방사선 촬영 검사에 Erlenmeyer flask 변형을 확인하여 고셔병을 의심하였고 효소 분석 및 유전자 검사를 통해 확진하였다. 환아에서 한국인 비신경형 고셔병에서만 관찰되는 G46E 돌연변이를 확인하였고 1년 간의 효소 대체 요법을 통해 성장, 혈액학적 지표, 간비장비대 및 골증상의 호전을 확인하였기에 본 증례를 보고하는 바이다.
Gaucher disease (GD) is caused by the deficiency of glucocerebrosidase. In pediatric patients with GD, especially Type I GD, enzyme replacement therapy (ERT) can reduce the hepatosplenomegaly and improve the hematologic finding and growth velocity. Herein, we report a 2-year-old girl with Type I GD ...
Gaucher disease (GD) is caused by the deficiency of glucocerebrosidase. In pediatric patients with GD, especially Type I GD, enzyme replacement therapy (ERT) can reduce the hepatosplenomegaly and improve the hematologic finding and growth velocity. Herein, we report a 2-year-old girl with Type I GD presented with hepatosplenomegaly, bone pain and growth retardation. A 2 year-old-girl was referred to our hospital due to severe hepatosplenomegaly and growth retardation. She suffered from both leg pain and chronic fatigue. Simple x-ray showed widened distal long bones like that of an 'Erlenmeyer flask' which is associated with GD. The laboratory test showed anemia and thrombocytopenia. The enzyme activity was markedly reduced and the direct sequencing of the GBA gene showed the compound heterozygous mutations, p.G46E and p.L444P. As the G46E have been considered as the protective gene against neuronopathic genotype, we could assess the Type I GD in this patient. After one year of ERT, the growth velocity became 11 cm per year. Bone pain and fatigue disappeared. The volume of liver and spleen was reduced from $683cm^3$ and $703cm^3$ to $590cm^3$ and $235cm^3$, respectively. Although GD is an extremely rare disease in Korea, growth retardation and bone pain in children are the important signs which lead to early detection of GD and a simple radiologic finding is helpful to assess the GD at outpatient clinic. We highlight that the early diagnosis and early ERT is important for good growth and outcome for pediatric patients with GD.
Gaucher disease (GD) is caused by the deficiency of glucocerebrosidase. In pediatric patients with GD, especially Type I GD, enzyme replacement therapy (ERT) can reduce the hepatosplenomegaly and improve the hematologic finding and growth velocity. Herein, we report a 2-year-old girl with Type I GD presented with hepatosplenomegaly, bone pain and growth retardation. A 2 year-old-girl was referred to our hospital due to severe hepatosplenomegaly and growth retardation. She suffered from both leg pain and chronic fatigue. Simple x-ray showed widened distal long bones like that of an 'Erlenmeyer flask' which is associated with GD. The laboratory test showed anemia and thrombocytopenia. The enzyme activity was markedly reduced and the direct sequencing of the GBA gene showed the compound heterozygous mutations, p.G46E and p.L444P. As the G46E have been considered as the protective gene against neuronopathic genotype, we could assess the Type I GD in this patient. After one year of ERT, the growth velocity became 11 cm per year. Bone pain and fatigue disappeared. The volume of liver and spleen was reduced from $683cm^3$ and $703cm^3$ to $590cm^3$ and $235cm^3$, respectively. Although GD is an extremely rare disease in Korea, growth retardation and bone pain in children are the important signs which lead to early detection of GD and a simple radiologic finding is helpful to assess the GD at outpatient clinic. We highlight that the early diagnosis and early ERT is important for good growth and outcome for pediatric patients with GD.
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문제 정의
본 증례는 GBA 유전자에서 p.G46E 변이를 동반한2세 한국인 여아에서 간비장비대 외에 성장 부진, 다리통증을 보여 고셔병 1형을 진단하였고 조기에 효소대체요법을 시작하여 성장과 골 증상의 호전을 확인하여 이에 대해 보고하고자 한다.
제안 방법
G46E 돌연변이의 경우 p.N370S와 같이 중추신경계의 침범이 없다고 알려진 유전자 변이를 확인하였다. 18세 언니와 부모에 대해 추가적인 유전자 분석을 시행한 결과 아버지가 p.
1B). 고셔병 진단을 위해 백혈구의 glucocerebrosidase 활성도, GBA 유전자 분석을 진행하였다. glucocerebrosidase 효소 활성도는 0.
GBA 보인자인 아버지, 어머니의 부모, 형제, 자매에서의 파킨슨병에 대한 가족력은 없었다. 진단 후추가적인 평가를 위해 복부 컴퓨터 단층 촬영과 전신자기공명영상 촬영을 진행하였으며 고셔병 활성도를 평가하기 위해 angiotensin converting enzyme (ACE),acid phosphatase, chitotriosidase 검사를 시행하였다. 전신 자기공명영상에서는 몸통 뼈대(axial skeletons)와 긴 뼈(long bones)의 골수에서 T1, T2 신호 감소가 관찰되어 고셔 세포 침윤이 의심되었고 심한 비장비대와 간비대가 관찰되었다(Fig.
첫 효소 대체 요법은 입원하여 peniramine 0.1mg/kg, hydrocortisone 1 mg/kg로 전 처치 시행 후모니터링 하에 imiglucerase (cerezyme®) 60 IU/kg을 투여하였고 이후 2주 간격으로 외래에서 투여하였다.
1mg/kg, hydrocortisone 1 mg/kg로 전 처치 시행 후모니터링 하에 imiglucerase (cerezyme®) 60 IU/kg을 투여하였고 이후 2주 간격으로 외래에서 투여하였다. 투약 직후 발 뒷꿈치 주변의 발진 및 자극 없이 발생된 비 출혈, 그리고 2-3일 간의 복통을 호소하였으나 이후 반복적으로 투약하며 이러한 증상은 호전되어peniramine, hydrocortisone 등의 전 처치도 6주 뒤에는 중단하였다. 만성 피로감과 보행시의 다리 통증을호소하는 횟수가 투약 1개월부터 호전되었다.
대상 데이터
G46E를 어머니가 p.L444P를 각각 보인하였고 언니는 두 변이 모두 가지고 있지 않았다. GBA 보인자인 아버지, 어머니의 부모, 형제, 자매에서의 파킨슨병에 대한 가족력은 없었다.
본 증례의 환아는 2세 10개월 여아로 재태 연령 40주, 출생 체중 3,000 g, 자연분만으로 출생하였으며 내원 6개월 전부터 원인 미상의 심한 비장비대, 성장 부진을 보여 부산대학교 어린이병원으로 의뢰되었으며 당시 하루 종일 지속되는 걷기 힘들 정도의 양측 다리 통증을 호소하였다. 신체 진찰에서 키 89 cm (12 백분위수), 몸무게 12.
Erlenmeyer flask 변형이란 대퇴골의 원위부 골간단, 골단 부위의 이상소견을 뜻하며 이는 정상적인 뼈 곡선의결여와 피질부가 얇아짐에 따라 Erlenmeyer flask 모양과 유사한 형태를 보이게 된다. 본 증례의 환아도 대퇴부의 단순 방사선 촬영검사에서 Erlenmeyer flask변형이 있어 단시간 내에 고셔병을 진단할 수 있는 중요한 단서가 되었다. 국내 고셔병 분포에서 신경형 고셔병이 60%를 차지한다는 점을 고려할 때 신경형 고셔병 소아를 조기에 발견하기 위해 수평주시마비를 확인하는 것이 중요한 진찰 소견이 되겠다7,8).
성능/효과
투약 직후 발 뒷꿈치 주변의 발진 및 자극 없이 발생된 비 출혈, 그리고 2-3일 간의 복통을 호소하였으나 이후 반복적으로 투약하며 이러한 증상은 호전되어peniramine, hydrocortisone 등의 전 처치도 6주 뒤에는 중단하였다. 만성 피로감과 보행시의 다리 통증을호소하는 횟수가 투약 1개월부터 호전되었다. 투약 6개월 후의 키는 95.
본 증례는 비장비대, 혈액학적 이상과 함께 성장 부진, 다리 통증을 호소하여 2세에 진단된 비신경형 고셔병 환아에서 단기간의 효소 대체 요법을 통해 혈액학적지표, 간비대, 비장비대, 골 증상에서 호전을 보였고 빠른 성장 속도를 확인하였다. 또한 본 증례에서 확인된G46E 변이는 한국인 비신경형 고셔병 환자에서만 발견되는 독특한 변이로 같은 유전형을 가지는 국내 환자들의 발병 특징, 치료 반응 및 장기적인 경과 등에 대한다기관 연구가 필요할 것으로 생각된다.
본 증례의 환아는 2세 10개월 여아로 재태 연령 40주, 출생 체중 3,000 g, 자연분만으로 출생하였으며 내원 6개월 전부터 원인 미상의 심한 비장비대, 성장 부진을 보여 부산대학교 어린이병원으로 의뢰되었으며 당시 하루 종일 지속되는 걷기 힘들 정도의 양측 다리 통증을 호소하였다. 신체 진찰에서 키 89 cm (12 백분위수), 몸무게 12.1 kg (10 백분위수), 머리둘레 49 cm(50 백분위수) 확인되었고 부모 키는 아버지 173 cm,어머니 153 cm으로 부모 중간키가 156.5 cm이었다. 간은 4횡지로 커져있었고 비장은 골반 끝에 닿을 만큼 비대해져 있었다(Fig.
6년에 키성장뿐만 아니라 골 밀도에서도 일반 소아와 비교하여 큰 차이를 보이지 않았다10). 심한 뼈 통증, 골 위기에 있어서도 효소 대체 요법 치료 2년 후 증상이 호전되어 효소 대체 요법을 통해 소아 고셔병에서 키 성장, 골 밀도, 뼈 통증에 모두 큰 호전을 보였다10).
투약 12개월 후 키 100 cm(48 백분위수)로 1년 전과 비교하여 11 cm 증가, 6개월 전과 비교하여 4.7 cm 증가하였으며 일반혈액검사에서 백혈구 5,830/mm3, 헤모글로빈 12.5 g/dL, 혈소판 127×103/mm3, ACE 87 U/L, acid phosphatase8.1 U/L, chitotriosidase 738.4 nmol/hr/ml plasma로 확인되었다.
투약 6개월 후의 키는 95.3 cm (29 백분위수)로 치료 전과비교하여 6.3 cm 증가하였으며 일반혈액검사에서 백혈구 7,960/mm3, 헤모글로빈 11.8 g/dL, 혈소판 84×103/mm3로 헤모글로빈, 혈소판 모두 증가하였으며 고셔 세포 활성도는 ACE 112 U/L, acid phosphatase11.9 U/L, chitotriosidase 1,579.3 nmol/hr/ml plasma로 큰 폭으로 감소되었다.
4 nmol/hr/ml plasma로 확인되었다. 효소 치료 전에 시행하였던 복부 컴퓨터 단층 촬영에서 간과 비장의 크기는 683 cm3, 703cm3이었으나 투약 12개월 후 컴퓨터 단층 촬영에서는590 cm3, 235 cm3으로 현저히 감소하였다(Fig. 2).현재 다리 통증은 사라졌고 효소 치료에 대한 부작용없이 치료 진행 중으로 치료 2년 째 골격계 침범에 대한 치료 반응을 확인하기 위해 전신 자기공명영상을 계획 중이다.
후속연구
본 증례는 비장비대, 혈액학적 이상과 함께 성장 부진, 다리 통증을 호소하여 2세에 진단된 비신경형 고셔병 환아에서 단기간의 효소 대체 요법을 통해 혈액학적지표, 간비대, 비장비대, 골 증상에서 호전을 보였고 빠른 성장 속도를 확인하였다. 또한 본 증례에서 확인된G46E 변이는 한국인 비신경형 고셔병 환자에서만 발견되는 독특한 변이로 같은 유전형을 가지는 국내 환자들의 발병 특징, 치료 반응 및 장기적인 경과 등에 대한다기관 연구가 필요할 것으로 생각된다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
고셔병의 증상은?
고셔병은 염색체 1q21에 위치하는 GBA 유전자의 변이로 발생되는 상염색체 열성질환으로 리소좀축척병(lysosomal storage disease)에서 가장 대표적인 질환이다1,2). Ashkenazi Jewish의 경우 850명당 1명의 높은 빈도를 보이지만 일반적으로 모든 인종에서 5-10만 명 당 1명의 빈도를 보이는 드문 질환으로 lysosomal hydrolase glucocerebrosidase의 결여로 리소좀 내glucosylceramide 및 glucosylsphingosine이 점진적으로 축적되며, 이러한 기질이 대식세포를 비롯 망상내피계(reticuloendothelial system)에 축적됨으로써 비장비대, 간 비대, 골격계 증상, 빈혈, 혈소판 감소 등의 증상이 전신적으로 나타난다2). 신경계 증상 여부에 따라 비신경형인 1형 고셔병, 신경형인 2형(급성), 3형(만성) 고셔병으로 분류되고 있다1).
고셔병이란?
고셔병은 염색체 1q21에 위치하는 GBA 유전자의 변이로 발생되는 상염색체 열성질환으로 리소좀축척병(lysosomal storage disease)에서 가장 대표적인 질환이다1,2). Ashkenazi Jewish의 경우 850명당 1명의 높은 빈도를 보이지만 일반적으로 모든 인종에서 5-10만 명 당 1명의 빈도를 보이는 드문 질환으로 lysosomal hydrolase glucocerebrosidase의 결여로 리소좀 내glucosylceramide 및 glucosylsphingosine이 점진적으로 축적되며, 이러한 기질이 대식세포를 비롯 망상내피계(reticuloendothelial system)에 축적됨으로써 비장비대, 간 비대, 골격계 증상, 빈혈, 혈소판 감소 등의 증상이 전신적으로 나타난다2).
리소좀축척병에서 가장 대표적인 질환은?
고셔병은 염색체 1q21에 위치하는 GBA 유전자의 변이로 발생되는 상염색체 열성질환으로 리소좀축척병(lysosomal storage disease)에서 가장 대표적인 질환이다1,2). Ashkenazi Jewish의 경우 850명당 1명의 높은 빈도를 보이지만 일반적으로 모든 인종에서 5-10만 명 당 1명의 빈도를 보이는 드문 질환으로 lysosomal hydrolase glucocerebrosidase의 결여로 리소좀 내glucosylceramide 및 glucosylsphingosine이 점진적으로 축적되며, 이러한 기질이 대식세포를 비롯 망상내피계(reticuloendothelial system)에 축적됨으로써 비장비대, 간 비대, 골격계 증상, 빈혈, 혈소판 감소 등의 증상이 전신적으로 나타난다2).
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