[논문]소뇌교각 수술 중에 안면운동유발전위의 검사방법과 기능적 예측인자

백재승; 박상구; 김동준; 박찬우; 임성혁; 이장호; 조영국

doi:10.15324/kjcls.2018.50.4.470

[국내논문] 소뇌교각 수술 중에 안면운동유발전위의 검사방법과 기능적 예측인자
Facial Motor Evoked Potential Techniques and Functional Prediction during Cerebello-pontine Angle Surgery 원문보기

Korean journal of clinical laboratory science : KJCLS = 대한임상검사과학회지, v.50 no.4, 2018년, pp.470 - 476

백재승 (삼성서울병원 신경과) , 박상구 (삼성서울병원 신경과) , 김동준 (삼성서울병원 신경과) , 박찬우 (삼성서울병원 신경과) , 임성혁 (삼성서울병원 신경과) , 이장호 (세명대학교 임상병리학과) , 조영국 (서영대학교 임상병리과)

초록
AI-Helper

다중펄스경두개전기자극(mpTES)을 이용한 안면운동유발전위(FMEP)는 자유 진행 근전도와 직접적인 안면 신경 자극법의 한계점을 보완하고 소뇌교각 종양 수술 중에 안면 신경의 기능적인 완전성을 예측할 수 있다. 본 논문의 목적은 이 검사의 표준화된 검사방법과 안면 신경의 기능예측인자로서의 유용성을 알아보고 수술 후 중대한 후유증인 안면마비 발생률을 최소화하는 것이다. Mz (음극)-M3, M4 (양극) 전극으로 경두개전기자극을 주고 안면운동유발전위의 단일펄스반응(SPR)의 부재와 10 ms이상의 잠복기를 확인해서 직접적인 두개 외 말초 안면 근육 자극을 배제하고 구륜근(orbicularis oris)과 턱근(mentalis)에서 동시에 측정하면 구륜근에서만 측정했을 때보다 안면운동유발전위의 정확도와 성공률을 높일 수 있다. 본 논문에서는 안면운동유발전위의 50% 진폭감소를 경고기준으로 해서 수술 직후 안면 신경의 결과를 효과적으로 예측할 수 있었다. 결론적으로, 소뇌교각 종양 수술 중에 FMEP는 자유 진행 근전도와 직접적인 안면 신경 자극법과 더불어서 수술 후 중대한 후유증인 안면 마비 발생률을 최소화 할 수 있는 유용한 검사방법이다.

Abstract ▼ AI-Helper

Facial motor evoked potential (FMEP) by multi-pulse transcranial electrical stimulation (mpTES) can complement free-running electromyography (EMG) and direct facial nerve stimulation to predict the functional integrity of the facial nerve during cerebello-pontine angle (CPA) tumor surgery. The purpose of this paper is to examine the standardized test methods and the usefulness of FMEP as a predictor of facial nerve function and to minimize the incidence of facial paralysis as an aftereffect of surgery. TES was delivered through electrode Mz (cathode) - M3/M4 (anode), and extracranially direct distal facial muscle excitation was excluded by the absence of single pulse response (SPR) and by longer onset latency (more than 10 ms). FMEP from the orbicularis oris (o.oris) and the mentalis muscle simultaneously can improve the accuracy and success rate compared with FMEP from the o.oris alone. Using the methods described, we can effectively predict facial nerve outcomes immediately after surgery with a reduction of more than 50% of FMEP amplitude as a warning criterion. In conclusion, along with free-running EMG and direct facial nerve stimulation, FMEP is a useful method to reduce the incidence of facial paralysis as a sequela during CPA tumor surgery.

주제어

AI 본문요약
AI-Helper

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문제 정의

본원에서도 수술 중에 자유 진행 근전도와 직접적인 안면 신경 전기 자극법만으로 최근까지 감시를 했었고 수술 중에 안면신경 손상 없이 끝났다고 생각했지만 수술 직후 안면마비가 발생한 환자들이 발생하고 있는 실정이다. 따라서 안면운동유발전위를 통하여 안면마비의발생률의 유의미한 감소효과를 관찰해보고자 하였다.
본 논문에서는 소뇌교각 종양 수술 중에 다중펄스경두개전기자극에 의한 안면운동유발전위의 직접적인 말초 안면 근육자극없이 정확하게 검사하는 방법들과 수술 직후 안면 신경 결과 예측인자로서의 유용성을 알아보고 수술 후 중대한 후유증인 안면 마비의 발생률을 최소화하는 것을 목적으로 하였다.
다중펄스경두개전기자극(mpTES)을 이용한 안면운동유발전위(FMEP)는 자유 진행 근전도와 직접적인 안면 신경 자극법의 한계점을 보완하고 소뇌교각 종양 수술 중에 안면 신경의 기능적인 완전성을 예측할 수 있다. 본 논문의 목적은 이 검사의 표준화된 검사방법과 안면 신경의 기능예측인자로서의 유용성을 알아보고 수술 후 중대한 후유증인 안면마비 발생률을 최소화하는 것이다. Mz (음극)-M3, M4 (양극) 전극으로 경두개전기자극을 주고 안면운동유발전위의 단일펄스반응(SPR)의 부재와10 ms이상의 잠복기를 확인해서 직접적인 두개 외 말초 안면 근육 자극을 배제하고 구륜근(orbicularis oris)과 턱근(mentalis)에서 동시에 측정하면 구륜근에서만 측정했을 때보다 안면운동유발전위의 정확도와 성공률을 높일 수 있다.

제안 방법

Rocuronium bromide (0.8∼1.0 mg/kg) 주입 후 기관 내 튜브 삽관하고 표적 제어 주입 펌프를 통해 전달 된 프로포폴을 사용하여 신경 마비를 유지시켰다.
또한 low frequency filter를 100∼150 HZ 까지 조절해서 자극 잡파를 최소화시켜 자극파형과 안면 근육 반응이 혼합되지 않도록 하였다.
0 mg/kg) 주입 후 기관 내 튜브 삽관하고 표적 제어 주입 펌프를 통해 전달 된 프로포폴을 사용하여 신경 마비를 유지시켰다. 또한 지속적으로 레미펜타닐을 투여하거나 펜타닐을 투여했다. 마취 유도와 삽관 후에 흡입제를 사용하지 않았다.
파형의 진폭이 50% 이상 감소되면 즉시 집도의에게 알리기로 하였다. 수술 종양제거 후 피부 봉합 때 파형(final)을 기준파형과 비교한 안면운동유발전위 비율을 측정하였다[18].안정적인 안면운동유발전위를 위해 자극법은 1∼5 pulse,duration; 50 μsec, interstimulus interval; 1∼2 ms이고 자극전극은 음극(cathode)은 Mz (Cz전방으로 1 cm), 양극(anode)은 수술 부위가 오른쪽일 경우에 M3, 왼쪽일 경우에 M4 (C3,C4 전방으로 1 cm)에 바늘전극으로 부착했다(전극 배치법:INTERNATIONAL 10∼20 EEG SYSTEM) (Figure 2).
안면운동유발전위를 위한 세팅은 Range ±1∼10 mV, Reject Threshold ±1∼10 mV, LFF/HFF: 100∼150 Hz/3∼5 KHz, Timebase 5 ms/div, Amplitude 100 μV로 설정하여 검사를 하였다.
환자들은 수술 전 의료진에게 수술 동의서를 작성하였으며, 수술 동의서에 따라 수술 중 유발전위검사를 시행하였다. 자유 진행 근전도와 직접적인 안면신경자극법을 이용해서 안면 신경의 위치를 탐색하고[20] 안면운동유발전위를 이용해서 경막 절개 전(before dura open)을 기준파형(baseline) 으로 해서 안면신경의 기능적인 완전성을 감시하였다. 파형의 진폭이 50% 이상 감소되면 즉시 집도의에게 알리기로 하였다.
기록 전극은 수술 동측 구륜근(orbicularis oris)과 턱근(mentalis)에 바늘전극을 2개씩 부착했다. 저체온이나 저혈압 등의 전신적인 원인, 기술적인 에러, 마취심도에 따른 영향과 안면 신경의 손상을 구별하기 위한 대조군으로 수술 동측의 단무지외전근(abductor pollicis brevis) 혹은 소지외전근(abductor digitiquinti)을 같이 기록하였고 안면 근육의 단일펄스반응(singlepulse response, SPR) (Figure 3)과 10 ms 보다 긴 잠복기을 확인해서 직접적인 말초 안면 근육 자극을 배제하였다[17]. 수술 전과 직후 안면기능은 House-Brackmann grading scheme(HB grade 1∼6)을 통해 평가하였다(Table 2)[19].
13명의 환자에서는 잠복기와 진폭의 유의한 변화없이 종료되었고 수술 후 만족스러운 안면 신경 HB grade1∼2이였다. 진폭비의 50% 감소여부와 안면 신경 HB grade을 교차분석하여 x²=14.000, P＜ 0.001 으로 유의성을 확인하였다(Table 4). 이 중에서 수술 종료 전 진폭이 120% 증가되었고 HB grade 2인 환자 1명, 100% 유지되었고 HB grade 2인 환자3명 이였다.
7 cm 이였다(Table 1). 환자들은 수술 전 의료진에게 수술 동의서를 작성하였으며, 수술 동의서에 따라 수술 중 유발전위검사를 시행하였다. 자유 진행 근전도와 직접적인 안면신경자극법을 이용해서 안면 신경의 위치를 탐색하고[20] 안면운동유발전위를 이용해서 경막 절개 전(before dura open)을 기준파형(baseline) 으로 해서 안면신경의 기능적인 완전성을 감시하였다.

대상 데이터

2018년 5월부터 2018년 7월까지 소뇌교각 종양환자 14명을 대상으로 분석을 하였다. 나이는 평균 50 (±11.

데이터처리

, Chicago, IL, USA)을 이용하여 수행되었다. BASELINE TO FINAL 안면운동유발전위 진폭비의 50%이상 감소여부와 수술 직후 안면 신경 HB grade 간의유의성을 카이 제곱 검정(chi-squared test)을 통해 분석하였다. 수술 직후 HB grade 1∼2을 만족스러운 결과, HB grade 3∼6을 불만족스러운 결과로 평가하였다[18].

이론/모형

수술 전과 직후 안면기능은 House-Brackmann grading scheme(HB grade 1∼6)을 통해 평가하였다(Table 2)[19].
마취 유도와 삽관 후에 흡입제를 사용하지 않았다. 수술 중 마취 수준을 평가하기 위해bispectral index 방법을 사용하여 뇌파를 모니터링 하였다. 지수는 40∼60의 범위로 유지하였다.
수술장에서 사용하는 수술 중 신경계추적감시(intraoperativeneuro-monitoring, INM) 장비는 Xltek Protektor (NatusMedical Incor.)를 사용하였다. 안면운동유발전위를 위한 세팅은 Range ±1∼10 mV, Reject Threshold ±1∼10 mV, LFF/HFF: 100∼150 Hz/3∼5 KHz, Timebase 5 ms/div, Amplitude 100 μV로 설정하여 검사를 하였다.

성능/효과

13명의 환자에서는 잠복기와 진폭의 유의한 변화없이 종료되었고 수술 후 만족스러운 안면 신경 HB grade1∼2이였다.
Baseline to final 안면운동유발전위 진폭비가 50% 이상 감소될 때를 경고기준으로 하여 수술 직후 안면 신경의 HB grade가 만족스러운 grade 1∼2와 불만족스러운 grade 3∼6에서 유의하였다.
본 논문에서는 안면운동유발전위의 50% 진폭감소를 경고기준으로 해서 수술 직후 안면 신경의 결과를 효과적으로 예측할 수 있었다. 결론적으로, 소뇌교각 종양 수술 중에 FMEP는 자유 진행 근전도와 직접적인 안면 신경 자극법과 더불어서 수술 후 중대한 후유증인 안면 마비 발생률을 최소화 할 수 있는 유용한 검사방법이다.
결론적으로, 소뇌교각 종양 수술 중에 자유 진행 근전도와 직접적인 안면 신경 자극법을 이용해서 안면 신경의 위치를 파악하고 안면운동유발전위로 기능적인 완전성을 확인하면서 종양절제를 해서 중대한 후유증인 안면 마비 발생률를 최소화할 수있다.
그러나 자극의 과도한 전파로 인해 피질연수로뿐만 아니라 두개 외로 직접적인 말초 안면 근육 자극이 생겨서 안면 신경에 손상이 생겨도 안면운동유발전위는 변화가 없어 위음성이 될 수 있다. 그래서 안면 근육의 단일펄스반응의 부재와 10 ms 이상의 잠복기를 확인하여 자극 세기를 조절하고 말초 안면 근육이 직접적으로 흥분되는 것을 방지하였다. 또한 low frequency filter를 100∼150 HZ 까지 조절해서 자극 잡파를 최소화시켜 자극파형과 안면 근육 반응이 혼합되지 않도록 하였다.
다중펄스경두개전기자극을 이용한 안면운동유발전위를 실행한 모든 환자(14/14)에게서 수술 중에 안면 신경의 기능적인완전성을 감시했다(Table 3). 안면 근육에서 단일펄스반응의 부재와 10ms 이상의 잠복기를 확인해서 직접적인 말초안면근육의 자극을 방지하였다(Figure 3).
Mz (음극)-M3, M4 (양극) 전극으로 경두개전기자극을 주고 안면운동유발전위의 단일펄스반응(SPR)의 부재와10 ms이상의 잠복기를 확인해서 직접적인 두개 외 말초 안면 근육 자극을 배제하고 구륜근(orbicularis oris)과 턱근(mentalis)에서 동시에 측정하면 구륜근에서만 측정했을 때보다 안면운동유발전위의 정확도와 성공률을 높일 수 있다. 본 논문에서는 안면운동유발전위의 50% 진폭감소를 경고기준으로 해서 수술 직후 안면 신경의 결과를 효과적으로 예측할 수 있었다. 결론적으로, 소뇌교각 종양 수술 중에 FMEP는 자유 진행 근전도와 직접적인 안면 신경 자극법과 더불어서 수술 후 중대한 후유증인 안면 마비 발생률을 최소화 할 수 있는 유용한 검사방법이다.
M3-M4자극법보다 Mz-M3/M4 자극법은 자극으로 인한 환자의 움직임도 거의 없고 검사의 정확도도 좋아진다[20]. 본 연구에서는 구륜근과 턱근를 동시에 감시해서 구륜근만을 검사할 때보다 검사 정확도와 성공률을 높였다(Figure 4).
24) μV이였다. 수술 중 1명의 환자에서 안면운동유발전위 진폭비가 50%이상 감소되었고 수술 후 환자에게 불만족스러운 안면 신경 HB grade 3가 되었다. 13명의 환자에서는 잠복기와 진폭의 유의한 변화없이 종료되었고 수술 후 만족스러운 안면 신경 HB grade1∼2이였다.
001 으로 유의성을 확인하였다(Table 4). 이 중에서 수술 종료 전 진폭이 120% 증가되었고 HB grade 2인 환자 1명, 100% 유지되었고 HB grade 2인 환자3명 이였다. 즉, 안면운동유발전위는 호전되거나 유지되었지만 HB grade는 가벼운 악화를 나타낸 것이다.
종양의 분류는 전정신경초종(vestibular schwannoma)이 9명, 수막종(meningioma)이 3명, 경정맥공 신경초종(jugular foramen schwannoma)이 1명, 혈관 아세포종(hemangioblastoma)이 1명이였고 종양 크기는 2∼4.7 cm 이였다(Table 1).

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	수술 중 신경감시란 무엇인가?	수술 중 신경감시는 현대 신경외과 수술에서 사망률은 줄이고 운동신경과 감각신경 그리고 뇌신경 기능 보존 등의 수술 결과를 향상시킬 수 있는 방법 중 하나이다[1]. 그 중 자유 진행 근전도(free-running EMG)와 직접적인 안면 신경 전기 자극법(direct facial nerve electrical stimulation)의 도입은 소뇌교각 종양 수술 중에 안면 신경 손상으로 발생하는 후유증인 안면마비 발생률을 감소시켰다[2-5].
	근전도 반응이 많이 있었다고 해서 꼭 안면 신경의 손상을 나타내지는 않는 이유는 무엇인가?	이런 반응은 리트랙터(retractor)로 인한 신경 당김, 종양절제 중에 근접한 신경 손상과 같은 의도 하지 않은 손상성 안면신경이 자극될 때 발생하고 이 때 집도의에게 알린다. 그러나, 수술 중 식염수 세척, 지혈솜 압박 등의 안면 신경에 손상을 가하지는 않지만 간접적인 자극도 생기기 때문에 근전도 반응이 많이 있었다고 해서 꼭 안면 신경의 손상을 나타내지는 않는다[6]. 게다가 수술 초기 큰 종양으로 인해 안면 신경이 식별되기도 전에 수술 가위, 메스, 바이폴라 포셉 등의 날카로운 도구에 0.
	근전도 반응은 어떨때 발생하며 언제 집도의에게 알려야하나?	첫 번째 검사인 자유 진행 근전도는 안면 근육에 기록 전극을부착하고 실시간으로 안면 신경이 자극될 때 발생하는 신경 긴장성의 발산(neurotonic discharge) 즉, 근전도 반응을 보는 것이다. 이런 반응은 리트랙터(retractor)로 인한 신경 당김, 종양절제 중에 근접한 신경 손상과 같은 의도 하지 않은 손상성 안면신경이 자극될 때 발생하고 이 때 집도의에게 알린다. 그러나, 수술 중 식염수 세척, 지혈솜 압박 등의 안면 신경에 손상을 가하지는 않지만 간접적인 자극도 생기기 때문에 근전도 반응이 많이 있었다고 해서 꼭 안면 신경의 손상을 나타내지는 않는다[6].

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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