2015년부터 2018년까지 사상체질의학회지에 보고된 증례에 대한 보고의 질 평가 : CARE지침을 바탕으로 Assesment of The Quality of Reporting in Case Reports in Journal of Sasang Constitutional Medicine from Year 2015 to 2018 : Using CARE Guidelines원문보기
Objectives The purpose of this study is to evaluate the quality of case reports about Sasang Constitutional Medicine(SCM). Methods Case reports published from March, 2015 to March, 2018 in Journal of SCM were identified by searching from Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System(OASIS)....
Objectives The purpose of this study is to evaluate the quality of case reports about Sasang Constitutional Medicine(SCM). Methods Case reports published from March, 2015 to March, 2018 in Journal of SCM were identified by searching from Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System(OASIS). We assessed the quality of reporting of them based on CAse REport (CARE) guideline. Results A total of 39 case reports were finally included for the assessment. Overall quality of reporting was acceptable because case report even less reporting items mentioned 70.4% of them. However, the quality level was uneven because the maximum report rate was 77.8 %, the minimum 44.4 %, and the median 66.7 % when rigorously assessed. More than 50% of 39 case reports did not report 6 items about intervention adherence and tolerability, Diagnostic challenges, patient's perspective on interventions, informed consent, timeline, and adverse events, and did not sufficiently report 4 items about inclusion of terms such as case reports or SCM in keyword, symptoms of patient in abstract, information such as occupation relevant with psychosocial history, and the rationale for conclusions. Conclusions Efforts to improve the quality of reporting in SCM, and to develop case reporting guidelines appropriate for SCM are required.
Objectives The purpose of this study is to evaluate the quality of case reports about Sasang Constitutional Medicine(SCM). Methods Case reports published from March, 2015 to March, 2018 in Journal of SCM were identified by searching from Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System(OASIS). We assessed the quality of reporting of them based on CAse REport (CARE) guideline. Results A total of 39 case reports were finally included for the assessment. Overall quality of reporting was acceptable because case report even less reporting items mentioned 70.4% of them. However, the quality level was uneven because the maximum report rate was 77.8 %, the minimum 44.4 %, and the median 66.7 % when rigorously assessed. More than 50% of 39 case reports did not report 6 items about intervention adherence and tolerability, Diagnostic challenges, patient's perspective on interventions, informed consent, timeline, and adverse events, and did not sufficiently report 4 items about inclusion of terms such as case reports or SCM in keyword, symptoms of patient in abstract, information such as occupation relevant with psychosocial history, and the rationale for conclusions. Conclusions Efforts to improve the quality of reporting in SCM, and to develop case reporting guidelines appropriate for SCM are required.
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문제 정의
한편 병리적 검사나 진단기기를 통해 감별진단이 이루어지는 주류 의학의 증례보고를 위해 제정된 CARE 지침을, 사진(四診)과 변증(辨證) 등의 방식으로 진단과 중재가 결정되는 한의학분야의 증례보고에 적용하는 것은 부적절하다는 반론도 간과할 수 없다. 이런 문제 때문에 본 연구에서는 사상체질의학의 특성을 다소 감안하여 질 평가를 실시하였다. 한의학 분야의 증례보고는 주류의학과는 다른 특성을 갖게 되므로 실제로 침 연구 분야에서는 침치료의 무작위대조군 연구의 지침으로 개발된 STRICTA(Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture)를 증례보고의 질 평가에 적용하고 있으며62, 중국에서는 CARE지침과 동일한 방식으로 전문가 의견 수렴을 통해 침, 한약 등의 한의학 중재에 대해 중의학 증례보고를 평가할 수 있는 CARC(Consensus-based recommendations for case report in Chinese medicine)63를 제정하고, 이를 3,417개의 기존에 발표된 중의학 증례보고에 적용, 분석했다64.
이에 저자는 CARE지침을 이용하여 사상체질의학회지에 보고된 증례보고의 질을 평가하여 향후 개선방안과 문제점을 논하기 위하여 본 연구를 수행하였다. CARE지침의 개발년도와 국내 보급 정도를 감안하여1) 2015년 이후부터 발행된 증례보고를 대상으로 본 연구를 진행하였다.
제안 방법
2번 키워드 항목의 경우, 사상체질의학과 관한 증례보고의 검색을 위해 가장 핵심이라고 볼 수 있는 검색어인 ‘Case reports’ 혹은 ‘Case study’나, ‘SasangConstitution’ 혹은 ‘Sasang Constitutional Medicine’과 같은 키워드를 사용하지 않고 있다는 점에서 질적 수준이 ‘충분하지 않다’고 평가하였다.
2015년 3월부터 2018년 3월까지 사상체질의학회지에 발표된 증례보고를 검색하기 위하여, 한의학술논문통합검색시스템(OASIS)2)에서 논문제목에 ‘례’, 혹은 ‘임상례’, ‘증례’의 단어가 포함되어 있으면서, 키워드에 ‘사상’이 포함된 논문을 검색했다. 검색된 논문의 제목 및 초록 부분을 읽고 논문의 형식을 확인한 후 최종적으로 원문 전체를 확인하였다. 이러한 선별과정을 통해, 검색된 논문 중 증례라는 단어가 제목이나 요약에 언급되더라도 본문에서 개별 환자의 증상이나 과거력 등을 언급하지 않은 환자군 연구나 동향분석 연구들은 최종 분석대상에서 제외시켰다.
이 때문에 환자 개인의 특성에 대한고려가 상당히 중요하므로, 체계적으로 보고된 양질의 증례보고의 필요성 또한 커진다61. 그러므로 저자는 사상체질의학회지에 2015년 3월부터 2018년 3월까지 발표된 39건의 증례보고들의 질적 수준을 CARE 지침의 28개 세부항목을 바탕으로 파악해 보았다.
다음으로, 각 28개 세부항목별로 ‘해당없다’로 표시된 세부항목을 제외한 총 증례 보고 수로, ‘충분하다’, ‘충분하지 않다’, ‘보고되지 않았다’로 평가된 증례보고의 수를 각각 나눠 %값으로 변환하였으며‘충분하지 않다’, ‘보고되지 않았다’에 해당하는 증례보고의 %값이 50% 이상인 것은 향후 개선이 필요한 항목으로 파악하여 중점적으로 분석했다.
먼저, 세부항목에 해당하는 내용이 언급되긴 했지만, 언급된 위치가 CARE점검표에 제시된 주제의 검토순서와 일치하지 않아도 이와 상관없이 질적 평가를 실시하였다. 다음으로, 진단과 중재에 관한 세부항목은 사상인의 결정,병증의 선택, 그에 따른 한약 중재만을 기준으로 평가하였다. 마지막으로 세부항목을 적용할 수 없는 상황이라면 ‘해당없다’로 표시하여 해당논문의 세부항목은 분석에 포함시키지 않았다.
두 명의 검토자(김지환, 이혜림)가 각각 최종 선별된 증례 보고를 자세히 읽으면서 CARE점검표의 세부항목에 해당하는 내용이 2017년에 발표된 CARE지침의 운용에 대한 논문에서 설명하고 있는 방식으로 충분하게 보고되었으면 ‘충분하다’, 관련 내용이 제시는 되었으나 충분하게 보고되지 않았다면 ‘충분하지 않다’, 아예 언급이 없으면 ‘보고되지 않았다’로 평가를 하였다. 두 명의 검토자의 의견이 일치하지 않는 경우 토의를 거쳐 결정을 내렸으며, 그럼에도 불구하고 의견이 일치하지 않는 경우, 세 번째 검토자(이주아)와 다시금 토의를 거쳐 평가 결과를 최종 결정하였다.
먼저, 각 증례 보고별로 총 28개의 세부항목 중 ‘해당 없다’로 표시된 세부항목을 제외한 총 세부항목 수로, ‘충분하다’, ‘충분하지 않다’, ‘보고되지 않았다’로 평가된 세부항목의 수를 각각 나눠 %값으로 변환한 후, 세 가지 평가 결과에 대해 최대값, 최소값, 중간값을 파악했다.
또한 CARE지침이 한의학 증례보고를 위해 만들어지지 않았으므로, 평가 시 사상체질의학회지 혹은 사상체질의학의 특성을 감안하였다. 먼저, 세부항목에 해당하는 내용이 언급되긴 했지만, 언급된 위치가 CARE점검표에 제시된 주제의 검토순서와 일치하지 않아도 이와 상관없이 질적 평가를 실시하였다. 다음으로, 진단과 중재에 관한 세부항목은 사상인의 결정,병증의 선택, 그에 따른 한약 중재만을 기준으로 평가하였다.
에는 ‘초록’과 ‘환자 정보’의 주제에 포함된 각 세부항목이 결합되어, 결과적으로 13개 주제는 동일하지만 세부항목이 총 28개로 줄어든 CARE점검표를 제시하고 있다. 우리는 보다 상세한 질적 평가를 실시하기 위해서, 2017년 논문의 내용에 의거하여 총 28개의 세부항목을 설정하였다. 28개의 세부항목은 본 연구의 결과 표2에 제시했다.
증례보고는 새롭거나 특이한 질환의 발생, 예기치 못한 생리·병리, 중재방법의 새로운 효과 등에 대한 경험적 정보를 제공한다.
이러한 선별과정을 통해, 검색된 논문 중 증례라는 단어가 제목이나 요약에 언급되더라도 본문에서 개별 환자의 증상이나 과거력 등을 언급하지 않은 환자군 연구나 동향분석 연구들은 최종 분석대상에서 제외시켰다. 추가적으로 사상체질의학회지는 증례보고를 원저 이후에 따로 구분하여 수록하므로, 보다 정확한 확인을 위하여 사상체질의학회지의 아카이브3)에서 보고된 증례논문의 수기 검색을 실시하였다.
대상 데이터
2015년 3월부터 2018년 3월까지 사상체질의학회지에 발표된 증례보고를 검색하기 위하여, 한의학술논문통합검색시스템(OASIS)2)에서 논문제목에 ‘례’, 혹은 ‘임상례’, ‘증례’의 단어가 포함되어 있으면서, 키워드에 ‘사상’이 포함된 논문을 검색했다.
CARE 지침의 개발연도와 국내 보급 정도를 감안하여 2015년 이후부터 사상체질의학회지에 발행된 증례 보고를 검색 대상으로 하였다. 2015년 3월부터 2018년 3월까지 사상체질의학회지에 발표된 증례보고를 검색하기 위하여, 한의학술논문통합검색시스템(OASIS)2)에서 논문제목에 ‘례’, 혹은 ‘임상례’, ‘증례’의 단어가 포함되어 있으면서, 키워드에 ‘사상’이 포함된 논문을 검색했다.
이에 저자는 CARE지침을 이용하여 사상체질의학회지에 보고된 증례보고의 질을 평가하여 향후 개선방안과 문제점을 논하기 위하여 본 연구를 수행하였다. CARE지침의 개발년도와 국내 보급 정도를 감안하여1) 2015년 이후부터 발행된 증례보고를 대상으로 본 연구를 진행하였다.
한의학술논문통합검색시스템(OASIS)에서 2015년 3월부터 2018년 3월까지 사상체질의학회지의 증례보고를 검색한 결과 총 43개의 논문이 검색되었다. 이중 3편은 각각 소음인, 소양인, 태음인의 증례에 대한 동향 분석 연구였으며, 다른 1편은 전향적 임상증례의 수집현황에 대한 보고에 해당하였으므로, 이 4편을 제외한 총 39편의 증례논문21-59이 질 평가를 위한 최종대상으로 선별되었다(Figure 1).
한의학술논문통합검색시스템(OASIS)에서 2015년 3월부터 2018년 3월까지 사상체질의학회지의 증례보고를 검색한 결과 총 43개의 논문이 검색되었다. 이중 3편은 각각 소음인, 소양인, 태음인의 증례에 대한 동향 분석 연구였으며, 다른 1편은 전향적 임상증례의 수집현황에 대한 보고에 해당하였으므로, 이 4편을 제외한 총 39편의 증례논문21-59이 질 평가를 위한 최종대상으로 선별되었다(Figure 1).
한편 주제 ‘진단적 평가’ 중 세부항목 15번 ‘예후적특성(예를 들어 종양의 단계) 해당할 경우’는 종양에 관한 증례보고 한 편만 본 세부항목에 해당했으며, 주제 치료적 중재 중 세부항목 18번 ‘중재의 변경(근거포함)’의 경우 사상의학적 이론에 의거해 한약의 변경이 이루어진 25편의 증례보고만 평가 대상에 해당하였다.
성능/효과
1. 사상체질의학회지의 증례보고들은 대체적으로 CARE지침 28개 영역의 세부항목에 관련된 내용을 최대 92.6%, 최소 70.4%, 중간값 77.8%로 잘 보고하고 있으나, 그 중 ‘충분하다’로 평가할 만큼 보고한 경우는 최대 77.8%, 최소44.4%, 중간값 66.7%의 보고율을 보였으므로 증례보고별 질적 수준이 고르지 않음을 알 수 있다.
39개의 증례보고 중에 가장 적은 CARE점검표의 항목을 보고한 증례보고가 70.4%의 보고율을 보였므로 사상체질의학회지 증례의 보고 수준은 대체적으로양호하다고 판단할 수 있었다. 다만 각 항목을 평가방법에 따라 ‘충분하다’, ‘충분하지 않다’, ‘보고하지 않았다’로 보다 엄밀하게 보고의 질적 수준을 평가한 결과, ‘충분하다’ 수준을 만족하는 논문의 최대 보고율은 77.
다만 각 항목을 평가방법에 따라 ‘충분하다’, ‘충분하지 않다’, ‘보고하지 않았다’로 보다 엄밀하게 보고의 질적 수준을 평가한 결과, ‘충분하다’ 수준을 만족하는 논문의 최대 보고율은 77.8%, 최소 보고율은 44.4%, 중간값은 66.7%을 보이고 있으므로, 몇몇 증례보고는 질적 수준이 상대적으로 낮았다.
증례보고별로 CARE점검표의 세부항목 기준에 해당하는 내용의 보고 유무를 살펴본 결과(Table 1), 사상체질의학회지의 증례보고들은 해당 내용을 최대 92.6%, 최소 70.4%, 중간값 77.8%로 보고하고 있으므로, 대체로 세부항목에 관련된 내용들을 잘 언급하고 있었다. 하지만 질적 수준을 세분해서 볼 때, ‘충분하다’ 수준으로 세부항목을 보고한 경우는 최대 77.
해당 항목에 대한 내용이 보고는 되었으나 질적 수준이 아직 ‘충분하지 않다’고 보아 향후 개선이 요구되는 항목을 분석해보면, 세부항목 2번 ‘본 증례보고에서 다루고 있는 분야와 관련된 단어 2~5개’(100%),7번 ‘환자와 관련된 인구학적 정보 및 기타 특이정보는 익명처리’(74.4%), 25번 ‘결론에 대한 근거(가능한 원인에 대한 평가 포함)’(53.8%), 4번 ‘환자의 주요 증상과 중요한 임상적 발견, 주요 진단, 치료적 처치 및 결과’(51.3%)의 항목 순이였다.
후속연구
2. 중재의 순응도 및 내약성, 진단적 한계, 중재에 관한 환자의 의견공유, 환자의 동의여부, 연대표, 이상 반응 및 예상치 못한 사건에 대해 50% 이상의 증례보고가 해당 항목을 언급하고 있지 않기 때문에, 향후 이들 항목에 대한 적극적인 보고가 요구된다.
3. 사상체질관련 증례보고 임을 표시하는 키워드를 누락시키거나, 초록에 환자의 증상을 명기하지 않고 있거나, 환자의 직업이나 심리사회적 측면에 대한 내용을 충분히 제시하고 있지 않으므로, 향후 이들 항목에 대한 보다 충실한 언급이 요구된다.
4. 결론에 대한 근거를 보고할 때, 사상체질의학적 특성을 감안하여 사상체질 진단 및 병증의 결정, 처방의 선택 그리고 중재 결과의 근거를 충분히 설명할 필요가 있으며, 이를 위해 사상체질의학의 특수성을감안한 전문가 합의에 바탕을 둔 사상체질 증례보고지침의 마련이 필요하다.
그러므로 체계적이고 명료한 사상체질 증례보고에는 CARE지침에서 제공하는 세부항목들에 대한 충실한 언급 뿐만 아니라, 어떻게 사상체질을 결정했는지, 어떻게 해당 체질의 특정 병증으로 진단했는지, 왜 해당 병증에 대해 그 한약을 선택하거나 변경했는지 그리고 왜 그러한 중재의 결과가 나타났는지에 대한 의견이 충분히 제시되어 있어야 한다. 그러므로 사상체질의학의 이러한 특수성을 감안하면서 지속적으로 증례보고의 수준을 상향평준화하는데 도움을 주며, 기존에 발표된 사상체질 임상진료지침이나 전문의 진료편람의 개정에 증례보고가 도움을 줄 수 있도록, 향후 전문가합의에 바탕을 둔 사상체질 증례보고 지침의 마련이 필요하다고 생각한다.
CARE지침을 충실히 반영한 증례보고는 환자를 위한 치료 선택의 폭을 넓힐 수 있으며, 임상가와 학생들이 비판적으로 임상 상황을 파악할 수 있는 교육적 자료로 활용될 수 있다. 또한 임상진료지침이 현실적으로 의미를 갖는지를 평가하는 도구로도 활용될 수 있으며 임상연구의 가설을 설정하는데 사용될 수 있다. 무엇보다도 체계적으로 보고된 양질의 증례보고는 다양한 요소들에 의해 질병이 발생한 특정 개인에게 일어난 현실적 정보를 제공할 수 있으므로, 유전자 검사를 통한 진단, 만성질환의 치료, 개인별 맞춤의학의 적용이 대두되는 최근 시대적 흐름 속에서 가치를 지닌다60.
사상체질의학회지의 증례보고들은 지인지증-용약의 각 과정은 충실하게 설명하고 있었으므로 12~15번 항목은 ‘충분하다’로 평가될 수 있었던 반면에, 고찰 부분에서 해당 질환이 왜 호전되었는지에 대한 사상체질적 체계 혹은 다른 지식체계를 통한 설명이 부족한 경우가 많았다. 앞으로 발표되는 증례보고들은 사상체질적 진단을 통해 선택된 처방과 치료 결과 간의 상관관계를 최대한 충실히 설명하는 노력이 요구된다.
본 논문은 사상체질의학의 증례에 대한 최초의 질적 평가라는 점에서 의의를 갖는다. 하지만 2015년 3월부터 2018년 3월까지 사상체질의학회지에 발표되었던 증례보고 논문에 한해 질적 평가를 실시했으므로, 특정 학회지로 분석이 치중되어 있고 분석 기간 또한 한정적이라는 점에서 사상체질의학과 관련된 모든 증례보고를 검토하지 못했다는 한계를 가진다. 중재의 종류 역시 침이나 부항 등은 배제한 채 한약에만 한정 지었다는 한계도 지닌다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
증례보고가 제공하는 것은?
증례보고는 새롭거나 특이한 질환의 발생, 예기치 못한 생리·병리, 중재방법의 새로운 효과 등에 대한 경험적 정보를 제공한다. 이러한 정보들은 기초 및 임상 연구의 가설을 설정하는 단초를 제공해주며, 임상교육과정에서 실제 임상현장을 반영한 자료로도 활용될 수 있다.
증례보고를 통해 얻는 정보를 어떠한 곳에 활용할 수 있는가?
증례보고는 새롭거나 특이한 질환의 발생, 예기치 못한 생리·병리, 중재방법의 새로운 효과 등에 대한 경험적 정보를 제공한다. 이러한 정보들은 기초 및 임상 연구의 가설을 설정하는 단초를 제공해주며, 임상교육과정에서 실제 임상현장을 반영한 자료로도 활용될 수 있다. 하지만 증례보고는 특정 환자에게 적용된 개별 전문가의 임상 경험이므로 중재를 일반화시키기에 어려운 점이 있으며, 환자 대조군 연구나, 코호트 연구, 혹은 무작위 대조군 연구보다 상대적으로 낮은 의학적 근거 수준을 보인다1.
사상체질의학에서 질병에 걸린 사람을 분류하는 4가지는 무엇인가?
사상체질의학은 질병에 걸린 사람을 태양인, 소양인, 태음인, 소음인의 사상체질로 분류한 후, 병증의 중증도에 따라 한약을 처방하는 ‘한의학’의 한 분야이다8. 그러므로 사상체질의학에 의거한 증례보고는 주로 한국에서 발행되는 학회지에 국한되어 있으며, 그 대다수 또한 사상체질의학회지에 보고되고 있다.
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